腹横肌平面阻滞联合全凭静脉麻醉对卵巢癌手术患者血流动力学、免疫功能、应激反应的影响△

陈皎，郑春梅，李雄海，岳丽娟，武辉

汉中市中心医院1检验科，2肿瘤科，3麻醉科，陕西 汉中 723000

卵巢癌属于女性生殖系统常见恶性肿瘤，其发生机制复杂，目前，临床认为卵巢癌的发生主要与遗传、产次、避孕药滥用、内分泌紊乱等因素相关[1]。手术是治疗卵巢癌的常用方法，但手术切口、腹腔操作等会导致明显的疼痛，使机体产生应激反应，影响患者的术后恢复。全凭静脉麻醉是卵巢癌手术患者常用的麻醉方法，具有镇痛完全、给药便捷、诱导平稳、术后苏醒快等多种优势，但单纯全凭静脉麻醉并不能完全抑制交感神经系统活性，且手术创伤极易促使患者发生疼痛敏化，不利于患者的术后恢复[2]。目前认为，卵巢癌患者围手术期给予联合镇痛模式，可有助于降低阿片类药物使用剂量，减轻术中应激反应。硬膜外阻滞和腹横肌平面阻滞均为常用的联合镇痛模式，其中硬膜外阻滞可对周围神经末梢产生良好的阻滞效果，但不良反应较多[3]；腹横肌平面阻滞是在超声引导下于腹横肌间隙注射局部麻醉药物，以阻断腹横肌平面感觉神经，减轻腹部手术患者的术后疼痛程度和应激反应，但具有一定的镇痛不全风险[4]。目前，关于硬膜外阻滞和腹横肌平面阻滞在腹部手术患者中的应用效果尚存在争议。杨蓉蓉等[5]的研究发现，与腹横肌平面阻滞相比，硬膜外阻滞联合腹横肌平面阻滞对结直肠癌患者的镇痛效果好，可降低阿片类药物的使用剂量，减少并发症的发生风险。邵元媛[6]研究认为，与硬膜外阻滞相比，腹横肌平面阻滞患者的血清炎症因子水平改善更明显。本研究探讨腹横肌平面阻滞联合全凭静脉麻醉对卵巢癌手术患者免疫功能、应激反应的影响，旨在为患者麻醉方式的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年9 月至2021 年8 月在汉中市中心医院手术治疗的卵巢癌患者。纳入标准：①符合《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南（第四版）》[7]中卵巢癌的诊断标准，经术后病理学检查确诊为卵巢癌；②符合卵巢癌的手术适应证；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；④病历资料完整。排除标准：①合并心、肺等其他脏器功能障碍；②合并血液系统疾病；③合并认知功能障碍；④过敏体质；⑤血压、血糖控制不佳；⑥存在麻醉禁忌证；⑦合并免疫功能异常或近期使用免疫抑制剂或激素类药物；⑧既往放化疗史。依据纳入和排除标准，本研究共纳入180 例卵巢癌患者，依据麻醉方法的不同分为观察组和对照组，每组90 例，对照组患者给予硬膜外阻滞联合全凭静脉麻醉，观察组患者给予腹横肌平面阻滞联合全凭静脉麻醉。观察组患者年龄27～61 岁，平均（45.32±9.93）岁；体重41～78 kg，平均（58.11±11.03）kg；手术时间159～341 min，平均（253.17±48.52）min；ASA 分级：Ⅰ级24 例，Ⅱ级66例；临床分期：Ⅰb 期29 例，Ⅱa 期61 例。对照组患者年龄25～63 岁，平均（45.40±10.12）岁；体重42～76 kg，平均（58.32±10.98）kg；手术时间163～346 min，平均（254.23±51.14）min；ASA 分级：Ⅰ级23 例，Ⅱ级67 例；临床分期：Ⅰb 期32 例，Ⅱa 期58例。两组患者年龄、体重、手术时间、ASA 分级、临床分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 麻醉方法

所有患者术前常规禁食禁水，入室后，均进行心电图、血氧饱和度（pulse saturation of blood oxygen，SpO2）等常规监测。麻醉诱导选择咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg静脉注射；麻醉维持采用瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）、顺阿曲库铵2 μg/（kg·min）。术中根据患者脑电双频指数、呼吸频率等对药物剂量进行调整，使脑电双频指数维持在40～60。手术结束后使用0.2%罗哌卡因进行硬膜外镇痛，3～4 ml/h，锁定30 min。

对照组患者在全凭静脉麻醉诱导前进行硬膜外阻滞，于T12～L1间隙进行穿刺，置管后注射1%利多卡因5 ml。观察组患者在全凭静脉麻醉诱导前进行双侧腹横肌平面阻滞。穿刺部位进行消毒后于超声诱导下进行腹横肌平面阻滞，探头频率8～12 MHz，于患者肋骨下缘与髂嵴腋中线处，确认腹内斜肌等部位后进针至腹横肌平面，回抽无血后，注射0.5%罗哌卡因20 ml，随后留置钢丝导管，然后对对侧进行腹横肌平面阻滞。手术结束后连接自控镇痛泵镇痛，药物采用0.2%罗哌卡因，剂量为0.1 ml/（kg·h），锁定30 min。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者的术后恢复指标，包括首次下床时间、首次排气时间、住院时间。②术后2、6、12、24、48 h，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估两组患者的术后疼痛程度，总分0～10 分，评分越高表示疼痛程度越重。③麻醉前（T0）、气管插管时（T1）、术毕（T2），比较两组患者的血流动力学指标，包括SpO2、心率及收缩压。④术前和术后1 天，抽取两组患者静脉血，采用流式细胞仪检测两组患者的免疫功能指标，包括CD3+、CD4+、自然杀伤（natural killer，NK）细胞。⑤术前和术后1 天，抽取两组患者静脉血，采用酶联免疫吸附测定检测两组患者的应激反应指标，包括皮质醇、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2），试剂盒购自武汉赛培生物科技有限公司。⑥比较两组患者的并发症发生情况，包括低血压、恶心呕吐、躁动及下肢感觉异常。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对所有数据进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复指标的比较

两组患者首次下床时间、首次排气时间和住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者术后恢复指标的比较（±s）

表1 两组患者术后恢复指标的比较（±s）

组别对照组（n=90）观察组（n=90）t值P值首次下床时间（h）81.27±27.00 79.05±27.88 0.542 0.589首次排气时间（h）74.26±14.10 74.83±13.16 0.284 0.777住院时间（d）12.68±1.77 12.56±1.82 0.457 0.648

2.2 疼痛程度的比较

术后2、6、12、24、48 h，观察组患者的VAS 评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 术后不同时间两组患者VAS 评分的比较

2.3 血流动力学指标的比较

T0、T1、T2时，两组患者SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。T0时，两组患者心率、收缩压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2时，对照组患者心率、收缩压均低于本组T0时和观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；T1、T2时，观察组患者心率、收缩压与本组T0时比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 不同时间点两组患者血流动力学指标的比较（±s）

表3 不同时间点两组患者血流动力学指标的比较（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；a与本组T0时比较，P＜0.05；b与同一时间点对照组比较，P＜0.05

指标SpO2（mmHg）时间T0 T1 T2心率（次/分钟）T0 T1 T2收缩压（mmHg）T0 T1 T2对照组（n=90）96.5±1.3 96.2±1.2 96.4±1.2 76.6±4.1 72.7±3.2a 75.5±3.6a 127.6±10.3 106.5±9.1a 119.6±9.4a观察组（n=90）96.6±1.1 96.3±1.2 96.4±1.2 76.6±4.4 75.8±3.8b 76.5±3.1b 127.3±8.5 125.6±7.4b 126.3±9.5b

2.4 免疫功能指标的比较

术前，两组患者CD3+、CD4+、NK 细胞水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1 天，两组患者CD3+、CD4+、NK 细胞水平均低于本组术前，观察组患者CD3+、CD4+、NK 细胞水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者免疫功能指标的比较

2.5 应激反应指标的比较

术前，两组患者皮质醇、PGE2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1 天，两组患者皮质醇、PGE2水平均高于本组术前，观察组患者皮质醇、PGE2水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 手术前后两组患者应激反应指标的比较

2.6 并发症发生情况的比较

两组患者恶心呕吐、躁动发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者低血压、下肢感觉异常发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表6）

表6 两组患者并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

近年来，中国卵巢癌发病率逐年升高，卵巢癌早期诊断困难，多数患者确诊时已进展至晚期，病死率较高。目前，临床主要采用手术治疗卵巢癌，但卵巢癌的手术时间长、创伤较大，可影响机体的免疫功能，增强机体应激反应。通过选择合理的麻醉方法，可明显改善机体应激反应，减轻手术对患者免疫功能的影响。全凭静脉麻醉是卵巢癌根治术患者常用的麻醉方法，虽然能够确保手术的顺利开展，但其对低级中枢传导的阻滞效果有限，且部分患者可发生明显的应激反应，使血压发生较大波动[8]。目前，临床通常选择硬膜外阻滞或腹横肌平面阻滞与全凭静脉麻醉联合应用，来提高手术安全性。其中硬膜外阻滞可对脊神经根产生阻滞效果，从而阻滞疼痛信号的传导。腹横肌平面阻滞属于区域阻滞，其阻滞成功率高，可有效减轻腹部切口疼痛程度，且不会导致过度镇痛[9]。明确腹横肌平面阻滞和硬膜外阻滞联合全凭静脉麻醉对卵巢癌手术患者免疫功能、应激反应的影响，可为卵巢癌患者麻醉方法的优化提供参考。

本研究结果显示，两组患者首次下床时间、首次排气时间和住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示硬膜外阻滞与腹横肌平面阻滞对卵巢癌患者术后恢复的影响相似。这可能是由于患者术后恢复不仅仅受麻醉的影响，还与基础疾病、疾病严重程度等多种因素相关。本研究结果显示，术后2、6、12、24、48 h，观察组患者的VAS 评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。提示与硬膜外阻滞相比，腹横肌平面阻滞可能具有更好的镇痛效果。既往研究认为，腹横肌平面阻滞患者术后阻滞平面较小，麻醉药物扩散受限，阻滞范围缩小，对内脏痛的镇痛效果较差[10]。本研究中，观察组患者术后采取了自控镇痛，可在直接缓解腹壁切口疼痛的同时，促使麻醉药物在椎旁间隙扩散，可明显缓解内脏疼痛程度[11]。此外，通过术中和术后腹横肌平面阻滞，可有效阻断手术刺激的传导，减少了痛觉过敏的发生风险[12]。

本研究结果显示，T1、T2时，对照组患者心率、收缩压均低于本组T0时和观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05），这可能是由于硬膜外阻滞下阻滞平面较为广泛，通过对交感神经传出神经纤维的阻滞，可导致心动过缓，还可通过促使外周血管扩张，明显降低收缩压。腹横肌平面阻滞仅对区域神经元进行阻滞，阻滞平面较为狭窄，因此对患者呼吸、血供等的影响较小，在维持血流动力学方面的效果更好[13]。

手术可明显降低NK 细胞活性，抑制机体免疫功能，导致机体T 淋巴细胞亚群紊乱。目前认为，手术过程中机体免疫功能紊乱可促使肿瘤细胞逃逸，增加术后复发风险[14]。本研究结果显示，术后1 天，两组患者CD3+、CD4+、NK 细胞水平均低于本组术前，观察组患者CD3+、CD4+、NK 细胞水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），与伊利亚尔·买买提力等[15]的研究结果相似。提示两组患者均产生了一定的免疫抑制，其中硬膜外阻滞患者机体免疫抑制更为严重，腹横肌平面阻滞在减轻手术所致免疫抑制方面的效果更好，这可能是由于观察组在抑制疼痛传入方面的效果更佳，但具体机制仍需深入研究。

手术创伤可促使机体产生应激反应，导致心率加快、儿茶酚胺水平升高、呼吸循环负担加重。目前认为，应激反应可增加患者术中出血量和耗氧量，促使炎症因子释放，提高心脑血管事件发生风险，影响患者的预后[16]。皮质醇、PGE2为反映机体应激反应的常用指标，本研究结果显示，术后1 天，两组患者皮质醇、PGE2水平均高于本组术前，观察组患者皮质醇、PGE2水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这可能是因为硬膜外阻滞主要通过将局部麻醉药物应用于脊髓，抑制疼痛应激向中枢的传导，以减轻机体应激反应。卵巢癌患者术后应激反应主要由手术切口、手术操作等引起，腹横肌平面阻滞可直接作用于胸腰椎神经前支，有效阻断前腹壁外周神经痛觉传递，减轻术中穿刺、牵拉等操作所致的应激反应，进而降低患者的应激反应[17]。

本研究结果显示，观察组患者低血压、下肢感觉异常发生率均低于对照组，提示腹横肌平面阻滞的安全性优于硬膜外阻滞。这可能是由于硬膜外阻滞可对交感神经产生阻滞效果，使回心血量减少，引起低血压；此外，硬膜外阻滞还可对下肢感觉等功能进行阻滞，进而对下肢功能产生一定影响。腹横肌平面阻滞于超声下开展，有助于对腹横肌平面内肌肉、神经等的观察以及穿刺针“轨迹”的追踪，提高了操作的准确度，减少了对神经、腹腔脏器等的损伤，安全性较高，并发症发生率较低。

综上所述，腹横肌平面阻滞联合全凭静脉麻醉可有效改善卵巢癌手术患者的术后疼痛程度，维持血流动力学稳定，减轻免疫抑制及应激反应，值得临床推广。