医护一体化干预对食管癌术后放疗患者临床症状、睡眠质量和免疫功能的影响

王艳艳，李晓凡，杨艳莉

河南科技大学第一附属医院1内科，2放疗科，河南 洛阳 471000

食管癌是发生于食管上皮的恶性肿瘤，发病率居全球恶性肿瘤第六位，且发展中国家食管癌的发病率更高。近年来，中国每年新增食管癌病例47.8 万例，且发病率逐年上升[1]。目前，手术、放化疗是食管癌的主要治疗手段[2]，但长期放化疗患者可能发生睡眠障碍等不良反应。因此，采取有效的措施对食管癌患者进行干预，可辅助提高疗效。常规护理中，医师一般不参与患者的护理工作[3]，而医护一体化模式作为新型护理干预方式，打破医-患、护-患两条平行的管理模式，医师和护士共同参与，治疗与护理相结合，遵循“以患者为中心”的理念，帮助患者建立康复治疗的信心[4]。本研究探讨医护一体化干预在食管癌术后放疗患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年2 月至2021 年5 月河南科技大学第一附属医院收治的食管癌术后放疗患者。纳入标准：①符合《食管癌规范化诊治指南》[5]中食管癌的诊断标准，经病理检查确诊为食管癌；②术后接受放疗；③意识清晰，未合并精神疾病；④卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分＞70 分[6]。排除标准：①术前接受新辅助化疗；②合并凝血功能异常；③合并其他肿瘤或肿瘤转移。依据纳入和排除标准，本研究共纳入98 例食管癌患者，依照干预方法的不同分为对照组（n=50）和观察组（n=48），对照组患者给予常规干预，观察组患者给予医护一体化干预。两组患者性别、年龄、TNM 分期、病理类型和肿瘤部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

表1 两组患者的临床特征

1.2 干预方法

对照组患者给予常规干预，护理人员对患者及家属进行相关健康宣教，讲解放疗相关知识，并向患者介绍放疗相关不良反应。观察组患者给予医护一体化干预。①组建医护一体化管理小组：包括护士长1 名、主治医师3 名、营养师2 名、康复训练师2 名、专科护士6 名，由护士长任组长，组织小组成员学习食管癌放化疗、一体化管理相关知识，编制《食管癌放化疗患者医护一体化管理干预方案》，明确成员职责。②评估：干预开始前，评估患者对医护一体化的需求及接受能力，制订医护一体化管理干预管理方案。③管理内容：a.健康教育，包括食管癌相关知识、放化疗注意事项、并发症预防等。b.心理护理，积极与患者沟通，分析患者产生负性情绪的原因，给予针对性的心理疏导，告知患者积极情绪对放化疗效果的正面影响，帮助患者树立配合放化疗及护理干预的信心。c.饮食管理，由营养师及护士共同评估患者的营养需求，为患者配制合理的膳食，鼓励患者少吃多餐。d.运动指导，由康复训练师评估患者的身体状态，制订循序渐进的运动计划，以不感到疲劳为原则，鼓励患者进行适量运动。e.癌因性疼痛管理，评估患者的疼痛程度，给予患者个性化止痛干预，还可采用本森放松训练法对患者进行管理。f.自我管理干预，告知患者自我管理、自我调节的方法，引导患者积极参与自我护理中。④心理干预：由医师及诊疗区助理对患者进行专门心理辅导，缓解患者的负性情绪，对负性情绪较重的患者请精神科心理医师进行干预。⑤管理方式：a.同步化管理，包括共同制订管理方案、评估同步化、查房同步化、随访同步化。b.管理内容主题化，结合医护一体化管理手册，设计不同主题模块，每个主题要求有管理内容、目的、方案、质量控制等。c.管理方式多样化，向患者发放医护一体化管理手册并进行宣教，对接受能力较差的患者进行一对一指导，并进行随访管理。⑥在麻醉科医师和康复科医师的协助下，由诊疗区的医护一体化团队负责整个治疗过程，医护及时沟通，共同制订治疗及康复方案。⑦向出院患者发放回访卡和健康教育处方，诊疗区护士对患者术后生活进行院外指导和回访；由床位主管医师为患者建立病情档案，发放出院健康教育处方，建立微信交流群。

1.3 观察指标和评价标准

①干预前及干预后15天，采用食管癌围手术期症状评估量表[7]评估两组患者临床症状改善情况，包括吞咽困难、进食、反流、疼痛4 个维度18 个条目，每个维度总分100 分，评分越高表示症状越严重。②干预前和干预后15天，采用阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale，AIS）[8]评估两组患者的睡眠质量，包括入睡情况、夜间苏醒情况、较期望时间早醒、总睡眠时间、夜间睡眠质量、日间思睡情况6 个维度，量表总分24分，评分≥6分表示患者存在失眠情况。③干预前和干预后15天，抽取两组患者空腹静脉血，检测两组患者的免疫功能指标，包括淋巴细胞计数（lymphocyte，LYM）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状改善情况的比较

干预前，两组患者吞咽困难、进食、反流、疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者吞咽困难、进食、反流、疼痛评分均低于本组干预前，观察组患者吞咽困难、进食、反流、疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者食管癌围手术期症状评估量表评分的比较

2.2 睡眠质量的比较

干预前，两组患者AIS 量表各维度评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者AIS 量表各维度评分及总分均低于本组干预前，观察组患者AIS 量表各维度评分及总分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者AIS 量表评分的比较

2.3 免疫功能指标的比较

干预前，两组患者LYM、IgA、IgG、IgM 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，对照组患者LYM、IgA、IgG、IgM 水平低于本组干预前和观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 干预前后两组患者免疫功能指标的比较

3 讨论

相关研究表示，中国是食管癌发病率和病死率均较高的国家，发病率为21.16%，病死率为43.11%[7-8]。食管癌好发于40 岁以上人群，男性发病率高于女性，且疾病早期较为隐匿，患者确诊时多已为中晚期且患者年龄均已较高龄，无法承受手术[9]。食管癌早期的临床症状为进行性下咽困难，由最开始的干性食物下咽困难到半流质食物下咽困难，直至水及唾液下咽困难，但早期症状不明显[10-11]。目前，治疗食管癌的治疗方式为根治术联合放疗，多采用常规护理干预，无法对患者进行恰当的个性化护理，无法改善患者的失眠及疼痛等相关问题[12]。但本研究采用的医护一体化干预，是以患者为中心的医护共同参与的联合干预模式，以患者的需求为中心，进行个性化护理干预。

传统的医学模式中，医师为主导，护理人员为从属，但随着时代的发展，护理与临床治疗虽然独立发展却紧密结合，2011 年，中国将护理与临床医疗进行了区分，护理成为独立的学科[13]，但实际工作中，临床治疗与护理依旧紧密联系。本研究采用的医护一体化干预通过医护双方共同制订护理干预流程，通过可靠的管理解决患者的困难[14-15]。本研究结果显示，干预后，观察组患者吞咽困难、反流、疼痛、进食评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明医护一体化干预在改善患者临床症状方面有较大的优势，与常规护理干预相比，具有改善吞咽困难、反流、疼痛等症状的效果。通过医疗与护理的相互结合，为患者进行了更为专业的护理服务与治疗建议，为患者症状的改善奠定基础，更好地改善了患者的临床症状[16]。

本研究结果显示，干预后，两组患者AIS 量表各维度评分及总分均低于本组干预前，观察组患者AIS 量表各维度评分及总分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明医护一体化干预可有效改善患者的睡眠质量。本研究采用的本森训练可减少皮质醇分泌，放松自主神经，让患者产生愉悦的放松感。同时，通过不同方法让患者进行深层的精神放松，联合应用药物，可改善患者的睡眠质量，缓解临床症状[17-18]。本研究结果显示，干预后，对照组患者LYM、IgA、IgG、IgM 水平均低于本组干预前和观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明观察组患者的免疫功能恢复情况明显优于对照组。本研究观察组患者通过医护一体化干预减少了手术及放疗对患者的应激刺激，改善了患者的睡眠质量，降低了分解代谢速度，并促进了患者免疫球蛋白的分泌，促进了体液免疫反应。研究显示，良好的睡眠可改善患者的免疫功能[19-20]，与本研究结果相似，表明通过医护一体化干预可改善患者的免疫功能。

综上所述，医护一体化干预可改善食管癌术后放疗患者的临床症状、睡眠质量和免疫功能。