基于“任物”到“处物”过程中的形神失调探讨卒中后认知功能障碍的治疗

任巧生 陈健 马亚男 李颖 常静玲

卒中后认知障碍(post stroke cognitive impairment,PSCI)是卒中后最常见的并发症之一,常表现为视空间与执行功能、注意力、记忆力、语言能力以及定向力等认知能力的下降[1],其最终导致患者自主生活能力丧失,给患者家庭及社会均造成沉重负担。卒中后认知障碍属于中医学“呆病”“健忘”等范畴,中医学对其有着独特而深刻的认识,中医基础理论奠基之作《黄帝内经》中“任物”到“处物”过程即是对认知形成过程的描述[2],故本文试从“任物”到“处物”认知形成过程各环节论治卒中后认知障碍,以期开阔临床辨治思路。

1 “任物”到“处物”过程内涵

1.1 心主“任物”与“处物”

“任物”与“处物”均由心所主,出自《灵枢·本神》:“故生之来谓之精;两精相搏谓之神;随神往来者谓之魂;并精而出入者谓之魄;所以任物者谓之心;心有所忆谓之意;意之所存谓之志,因志而存变谓之思;因思而远慕谓之虑;因虑而处物谓之智。”“任,堪也,担也”,“任物者谓之心”指心神堪受、承担着感知和接受主客观事物信息的职责[3],同时“任物”的结果在五神藏的作用下,经过“意、志、思、虑”各个层面的分析与加工,形成最终的判断结论再返回心神,由心神发出“处物”的指令,达到最高认知水平的“智”的过程[4]。心神作为“任物”与“处物”的主体,通过各类官窍感知万物万象,物象任于心,如《鬼谷子·本经阴符》谓“知类在窍”,“知类”即感知、认知等一类功能;“窍”是指口、鼻、眼、耳、舌等接收外界物象的感觉器官;又《鬼谷子·权篇》曰“耳目者,心之佐助也”,张景岳《类经》言“是以耳之听,目之视,无不由乎心”,可见心主“任物”依赖感觉器官的辅助,只有感觉刺激通过官窍传递给心神,心神才能“任物”。相反,感觉官窍发挥功能亦有赖于心神的主动支配、统领和驱使[5],正如《灵枢·大惑论第八十》“目者,心使也,心者,神之舍也,故神精乱而不转,卒然见非常处,精神魂魄,散不相得,故曰惑也”,心神对目窍有主管作用,正常视觉形成必须有心神的参与,《脾胃论》中也有“知臭为心之所用,而闻香臭也”的记载,心神对舌之味觉、耳之听觉,以及身体痛痒觉、触觉、温度觉等同样具有主宰能力,只有用心凝神,方才目有所视,耳有所闻,当人走神时,或心不在焉时心是无法“任物”的。

在中医认知原理中,“任物”是初级感知和记忆的知识输入过程,“处物”是知识升华后的高级运用输出过程[6]。“任物”在前,“处物”在后,“任物”是“处物”的前提,“处物”是“任物”的继续和发展,“任物”的结果经过“志之存变、思之远慕”的知识积累、加工、完善和升华,进入“因虑而处物”的阶段。总而言之,“任物”与“处物”过程由心神主持完成,心主“任物”与“处物”需要感觉官窍的辅佐。

1.2 “任物”到“处物”过程环环相扣、紧密配合

“任物”功能即心神具有观察和获得外界物象信息的能力,“心有所忆”即是“任物”的开始,“心有所忆谓之意”,“意”即回忆、追忆之意,张景岳《类经》曰“意者,追忆也,谓心有所向未定者”,一方面指心神与外界物象接触而保留外界事物印象的动作,另一方面指在外界事物印象在心中形成之后,“脾意”立刻从“肾志”中提取过往的相关认知经验对其进行比较识别和判断[4]。“意之所存谓之志”,承接“心有所忆”所留下的对事物的初级认识,肾志对其进行再次整理保存,形成较为深刻的认识和持久的记忆[2],肾者主藏,“志存”才能“高远”。肺属金,性沉降,魄属阴神,故而肺魄具有沉敛之性[7],《朱子语类》云“魄能记忆在内”,表明“魄”有辅助记忆的作用,合于认知过程,指“魄”能辅助“脾意”和“肾志”对信息的获取和储存。“志”的积累达到一定的宽度和广度,在肝魂的作用下,由“存”转“变”,魂属阳,主动主升,《朱子语类》云“魂能发用出来”,“发”有升发之意,“用”有调用之味,即“肝魂”运用升发之性从“肾志”中调取相关的信息,上输于“脾意”以供进一步分析处理。“因思而远慕谓之虑”,脾主思,“思而远慕”指“脾意”在“志之存变”的基础上展开联想、关联等“虑”的进一步分析过程,拓展处理信息的广度,这个过程亦需“肝魂”的进一步“升发”催动,正如《素问·灵兰秘典论篇》所言:“肝者,将军之官,谋虑出焉。”“因虑而处物谓之智”,脾意对事物信息的处理结果通过肝魂“发用”功能上奉于心,由心神下达“处物”的最终指令,即对“任物”所受之刺激做出回应,从而有序地完成了“任物”到“处物”的认知建立、反应过程。杨上善《太素》谓:“智,亦神之用,因虑所知,处物是非,谓之智也。”经过自然的“任物”到“处物”过程即达到了认知的最高境界——“智”的状态。“任物”到“处物”的认知过程如图1。

图1 《黄帝内经》“任物”到“处物”认知过程示意图

2 从“任物”到“处物”过程认识PSCI

2.1 魂魄毕俱为认知功能正常的基础

《灵枢·本神》曰:“故生之来谓之精,两精相搏谓之神,随神往来者谓之魂,并精而出入者谓之魄。”《灵枢·天年》云:“血气已和,荣卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人。”说明“魂魄毕具”是“成为人”的必要条件,“成为人”指成为具有最基本功能的初级生命体,“魂”为阳神,接受图像、情感等抽象的刺激,类似于潜意识及情感系统的功能,“魄”为阴神,属于先天本能感觉、反应和动作,具有接受痛温觉、视听觉、内脏运动等类具体信息的功能[8]。“魂魄”均在神经系统发育之后即形成,主司人体基本的精神活动及调节功能[9]。“魂魄毕具,乃成为人”是“任物”的前提,在认知过程中,“魂魄”一阴一阳、一升一降、一散一收,“魂魄毕具”则“人”的认知系统方能“升降出入”,为整个“任物处物”过程提供动力。卒中后出现语言不利、幻觉、感觉迟钝以及对外界事物之间保持联系的灵敏性下降等症状,均属于魂魄受累的表现[10]。如《类经》云:“魂之为言,如梦寐恍惚,变幻游行之境皆是也。”又云:“魄为之用,能动能作,痛痒由之而觉也。”

2.2 心主任物为认知形成的始动环节

《素问·灵兰秘典论篇》曰:“心者,君主之官也,神明出焉。”《类经》曰:“心为五脏六腑之大主,而总统魂魄,兼赅意志。”心神作为“五神”的统领者和认知过程的始动环节,在卒中后认知障碍的发生中有着重要地位[11]。在认知环节中,“任物”是心神的一项基本功能,“所以任物者为之心”,卒中后认知障碍患者常表现为接受新事物的能力下降,外界事物难以通过感官传入心神,心神不能有序而完整的接收到外界物象刺激信号,不能完成“任物”到形成“意”的过程,这主要与心神损伤、使道不通有关[6]。

2.3 脾藏意为短期记忆形成的关键

记忆力下降是卒中后认知障碍表现的一个主要方面。《素问·宣明五气论篇》中明确提出“脾藏意”,脾意属土,具土德敦厚之性[12],合于记忆形成过程,脾意具有“土载万物”的“承载”之象,物象“任”于心神,“脾意”对其进行识别后,一部分印象留存于脾而成为记忆内容保存下来。《三因极一病证方论·健忘证治》载:“今脾受病,则意念不清,心神不宁,使人健忘,尽心力思量不来者,是也。”《济生方·惊悸怔忡健忘门》亦谓:“夫健忘者,常常喜忘是也。盖脾主意与思,思虑过度,意舍不清,神宫不职,使人健忘。”可见“脾意”失常,意舍不宁,心之所忆难以留存,从而导致记忆学习能力下降。

2.4 肾藏志为长期记忆形成的关键

《素问·宣明五气篇》指出“肾藏志”,《荀子·解蔽》所言“人生而有知,知而有志,志也者,臧也”,《素问·宝命全形论篇》谓“慎守勿失,深浅在志”,杨上善对其解释曰“志,记也”,心留于脾之“意”为短期记忆,而脾存于肾之“志”则为长期记忆,“肾藏志”和记忆信号的储藏相关[13]。肾属水,主蛰,为封藏之本,志藏于肾水之中乃能形成长期记忆,应蛟龙入海则潜藏不出之象。《内经精义》指出“事物之所以不忘,赖此记性,记在何处,则在肾精”,《本草通玄·卷上》曰“盖精与志皆藏于肾所藏者,精不足则肾衰,不能上交于心,故善忘;精足志强则善忘愈矣”,肾精亏虚,封藏不及,“意志”转瞬即逝,神气浮越,从而出现健忘、注意力下降、智能下降甚至狂言等认知障碍[14]。

2.5 脾思肝虑为主观能动形成的关键

“因志而存变谓之思,因思而远慕谓之虑”,杨上善注之曰“思,亦神之用也。专存之志,变转异求,谓之思”,意藏于肾变生为“志”,“志”藏于肾中,受肾精涵养,当“志”积累到一定程度时,在脾阳以及肝魂的升提驱动下,肾中之“志”由静转动,对所藏内容进行反复思忖、多方分析,从而形成新的想法或观念,或为了达成某种愿望而主动进行反复思考研究[15]。《类经·藏象类》载:“因志而存变,谓意志虽定,而复有反复计度者,曰思。”《素问·本病论篇》曰:“脾为谏议之官,智周出焉。”说明脾有积极主动思考并辅助心神“处物”之性,《素问·灵兰秘典论篇》“肝者,将军之官,谋虑出焉”,提示肝能参与思虑等精神活动,脾阳不振,健升不能,肝失疏泄,木失条达,则“志”不能动,表现为意志消沉、胸无大志、惰于思考、懈怠安卧等主观能动性下降的症状[16],与部分卒中后认知障碍表现一致。

2.6 胆主决断为心主处物的辅助

心神“任物”之后,在魂魄的驱动下,由“脾意”和“肾志”对物象信息进行分析、储存、改造以及综合,最终在心中形成对事物的完整认知以及应对方案。《素问·灵兰秘典论篇》:“胆者,中正之官,决断出焉。”《重广补注黄帝内经素问》曰:“刚正果决,故官为中正,直而不疑,故决断出焉。”可知胆中正不疑而主决断,在心神“任物”的结果之上,由胆气辅助心神决断,对事物做出最终的反应决定[17]。

3 从“任物”到“处物”过程探讨PSCI治疗思路

3.1 养肝魂、强肺魄,魂魄毕具乃能升降

《灵枢·本神》云“肺藏气,气舍魄”“肝藏血,血舍魂”。魂魄藏于肝肺二脏,受血气涵养,魂魄失常,责之肝肺血气失调,一方面可以通过养肝血、益肺气的方法达到间接养魂强魄的目的,比如选择参归之类益气养血、形体锻炼强壮体魄等,《本经》记载人参有“定魂魄”之功;另一方面通过催眠疗法促进睡眠、针刺激皮肤感官、康复训练肢体运动等方式直接作用于魂魄的外在功能,使魂归于肝,魄动于肺,达到锻炼魂魄的目的。魂魄复常则认知系统升降出入有序,基本的感知和运动功能有所恢复,在此基础上,心神、脾意、肾志方能协调合作,共同完成“任物”到“处物”的认知过程。

3.2 养心神、通心窍,象感于心乃能任物

针对卒中后认知障碍出现的神伤、使道不通的病理变化,当养神为要,通窍为辅。《灵枢·邪客》曰“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也,其脏坚固,邪弗能容也”,心藏神,心脏坚固,神自强旺,心主血脉,神以血为物质基础,当心血不足时,会出现神气衰弱、神不守舍之症,神衰不能“任物”,治疗当以养心血为主,通过养形以达到养神的目的[18];另外,《素问·上古天真论篇》曰“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”,又《素问·痹论篇》曰“静则神藏,躁则消亡”,可见神以宁静内守为贵,可摒除杂念、内旷其心以养神[19],卒中后患者出现心烦气躁、坐卧不宁、夜不能寐等焦虑症状,进一步消耗神气,治疗当注意应用重镇安神之法,使神能归藏于心,不至耗散过度,同时晓之以理,使患者能够理解保藏神气的益处与治疗作用,尽可能取得患者心理上的配合并进行自我调节,如《素问·举痛论篇》曰:“思则心有所存,神有所归。”神之盛衰直接决定认知功能乃至生命过程,正如《素问·移精变气论篇》谓:“得神者昌,失神者亡。”心神足乃能出入,《素问·六微旨大论篇》记载“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”,心神出入于“使道”,正如王冰对“使道”注曰“谓神气行使之道”,“使道”通畅,外界物象方能内传心神,心神有所感应,即为“任物”。畅通“使道”一方面当重视开心窍药物的运用,比如菖蒲、远志等,另一方面应重视语言、听力以及视功能训练,有意识的刺激舌窍、耳窍、目窍等官窍,由外向内感应心神从而保持“使道”畅通[6]。

此外,肺魄有促进心神“任物”的功能[20]。在重建认知过程中,重视心肺同治,在养神通窍的基础上,应配合敛肺降肺之法,肺气收则魄藏,肺气降则魄降,魄降则诸感官接收之信息下降于心。

3.3 厚脾阴、守脾意,意留于脾乃能记忆

脾土虚弱,“承载”不及,记忆内容生成障碍,治疗当培育脾土,土旺能“载”,记忆力能得到改善[21]。根据中医象思维和取象比类的原理[22],“意”留于脾形成记忆的过程类比于一种具有“沉降、收藏”之性的运动,而“向下”“向里”等事物性质属阴,脾阴不足则记忆减退,正如张锡纯在《医学衷中参西录》中所言:“心者心也,是知思也者,原心脑相辅而成,又需助以脾土镇静之力也。”故可从厚脾阴入手论治,从而增强脾意的储存功能。关于脾阴虚证的治疗,多数医家认为,甘淡平补之法是符合脾脏生理特性的补养脾阴的大法,此外尚有不少医家认为,治疗脾阴虚证要注意结合兼证,或辅以酸甘、甘寒之品,或佐以升清、益气之法[23]。总体用药原则以甘淡平补为主,缓滋脾阴,助脾留“意”。

3.4 滋肾水、守肾志,意藏于肾乃能长志

大多数现代医家认为发生脑卒中离不开肾虚的基础[24],肾水不足,则“意”不能存、“志”不能守,故有健忘诸症,治疗上当注重滋肾填精、封藏肾气。针对“意不能存”的病机,滋肾当与补脾同行,脾得补能存,肾得滋能藏;而金水相生,肺之魄降能辅助肾志的收藏,当适当配伍理肺之品。临床上可选用熟地、山茱萸、五味之类以滋肾水,选用山药、黄精之属入肺、脾、肾三脏协同促进藏志。

盛怒伤志,如《灵枢·本神》:“肾盛怒不止则伤志,志伤则喜忘前言。”对于卒中后认知障碍患者,因为疾病所致心理障碍,思虑过度、容易激动[25],稍有不慎即作暴怒,伤其肾志,加重认知障碍,可以采用心理疏导,也可利用中医情志相胜原理,在患者冲动之时采用悲哀疗法[26],以情胜情,抑制冲动,从身心两方面兼顾予以治疗。

3.5 升脾阳、达肝木,志动于脾乃能思虑

卒中后出现的意志消沉、惰于思考、懈怠安卧等主观能动性下降的临床表现,与肝脾不能升达有关,临床治疗以健脾升阳、条达肝木为要,注意肝脾同治。适当运用健升中气之剂,如益气聪明汤、补中益气汤等,条达肝木之方如四逆散、逍遥散等,畅达肝脾之气,肝脾之气升发,意志随之而动,应当指出的是,运用升达肝脾之法的前提是肾藏水充足、肾中有志所藏,方能通过升达之药提取肾志上应心脾,否则升腾无制,反而加重病情,故临床上应用此法尤其要注意选择恰当时机。肾志上应,思虑活动渐渐旺盛,相应的精神懈怠症状可随之改善。

3.6 壮胆气、行君命,智出于心乃能处物

部分卒中后认知障碍患者表现为判断力、执行力下降[27],胆气虚弱,决断不及,游移不定,而心主神志,与胆联系紧密,往往心胆同病,临床多见心胆气虚、胆郁痰扰等证候,治疗务使胆气充足,心神宁静,二者相互配合无碍,方能做出率直而准确的决断,从而完成“处物”过程。胆附于肝,与肝相表里,胆内精汁为肝之余气所化,故胆虚亦即肝虚,而古人谓肝无补法,是从肝为肝脏、罢极之本而言,但民国医家张锡纯认为肝有虚证,取黄芪升提之性与肝气相应之理,力倡以黄芪补肝胆之气虚。另外,胆气不行,木不疏土,土雍生痰,痰浊扰心,神志不宁,亦影响心神“处物”,胆、肝、心三者在病理上相互影响[28],临床当灵活选用补肝胆、养心肝、化痰浊、行滞气、安心神之法,最终增强胆主决断的功能,进而辅助心智处物。

4 总结

卒中后认知功能障碍发病率高、危害大,预后不良,现代医学对PSCI的治疗存在针对性不足、疗效不确切等问题,而中医认为PSCI的病机涉及五脏与五脏神功能异常,是形神失调的综合结果。《黄帝内经》关于人“任物”到“处物”的过程正是对认知形成的具体描述,心主“任物”与“处物”,物象信息“任”于心神,由脾意肾志完成物象信息的储存、转化,再由心神基于转化结果做出判断执行,整个过程在“肝魂”和“肺魄”的辅助下完成,故本文基于“任物”到“处物”过程中的形神失调探讨卒中后认知功能障碍的治疗,希望能为其临床辨治思路提供一些启发。