基于数据挖掘的名老中医治疗高血压病共性及差异分析

张钰欣 刘金涛 梁晋普 刘敏科 李想 侯艾琳 翟双庆

高血压病以体循环动脉压升高为主要表现,伴或不伴有多种心血管危险因素的临床心血管综合征[1],为心脑血管疾病主要的危险因素,常导致心肌梗塞、脑卒中、慢性肾脏病等并发症的发生,严重危害人们的生命和健康。高血压病为常见慢性疾病,近50年,我国高血压病患病率呈明显上升趋势,目前已约有2亿高血压病患者[2]。高血压病的治疗有其一般规律,但受学脉传承、临床经验等因素的影响,医家在治疗思路上又独具特色。近年来,关于高血压病治疗经验的研究较为丰富,但大多是对单个医家的经验进行总结,鲜少对不同医家的治疗进行比较。

全国名中医郭维琴,全国师承指导导师李景华、曹玉山教授在高血压病治疗方面颇有建树,但其学脉传承有所不同。郭维琴教授出身于中医世家,自幼随父郭士魁先生学习;李景华教授崇尚仲景之学,临证常以经方为主,辅以时方;曹玉山教授为现代医学出身,后参加甘肃省第三期西学中班学习中医。因此,本文以李景华、郭维琴、曹玉山教授为代表,通过数据挖掘分析三位教授的用药特点并进行对比,从而探索名老中医对高血压病治疗的共性与差异,分析其背后形成的原因,以期为现代临床治疗提供参考,同时也为相关研究提供思路与方向。

1 资料与方法

1.1 数据来源

FangNet平台中所收录李景华、郭维琴、曹玉山教授治疗高血压病的病例[3]。

1.2 诊断标准

以中国高血压防治指南修订委员会、中华医学会心血管病分会等制定的《中国高血压防治指南》(2018年修订版)作为高血压病诊断标准[4]。

1.3 纳入标准

(1)符合高血压病现代医学诊断标准;(2)病例资料齐全,包括症状、治法、药物等。

1.4 排除标准

(1)合并急性卒中、急性冠脉综合征、恶性心律失常、严重肝肾功能不全等疾病者;(2)妊娠期及哺乳期妇女;(3)处方不以降压治疗为主要目标。

1.5 数据标准化处理

参考《中医临床常见症状术语规范》[5]对症状进行规范;《中医临床诊疗术语·治法部分》[6]对治法进行规范;《中华人民共和国药典》[7]、《中药学》[8]、《中药大辞典》[9]对中药名称、性味归经、功效归类进行规范。

1.6 数据分析

运用Microsoft Office Excel对所纳入病例的症状、治法、中药进行频次统计;运用R语言绘制热图及层次聚类;运用Gephi社区算法对药物进行模块划分。

2 结果

2.1 基于频次统计的症治药分布情况

2.1.1 症状分布 共纳入三位医家病例1012个。规范后的症状共计194个,将各医家占比≥20%的症状合并去重,共计19个,见图1。头晕、头痛、失眠为三位医家高血压病患者的共有症状,其中头晕占比总和最高,其次是头痛、失眠。此外,高血压病患者也常出现头胀、口苦、梦多、胸闷等症状。

注:矩阵的颜色由白—蓝—粉渐变,代表频次由低到高,图中数字代表该症状的占比数值%,右侧症状按三位医家占比数值总和降序排列。

2.1.2 治法分布 规范后的治法共计61个,将各医家占比≥15%的治法合并去重,共计14个,见图2。平肝、潜阳为三位医家共有治法,占比总和位居前两位,其次是息风、清肝、活血,滋补肾阴、化痰、滋补肝阴。

2.1.3 药物分布 规范后的药物共计256个,将各医家药物汇总后,总占比≥19%的药物共27个,见表1。

表1 高血压病高频药物统计

将各医家药物汇总后,对频率>2%的药物功效类别进行统计,共计16类,见表2。其中补虚药使用频次最高,其次是活血化瘀药、平肝息风药、清热药、安神药、解表药和利水渗湿药。补虚药中以补气药为主,使用频率占补虚药的51.48%,包括11种药物,其次是补血药(19.16%,4种)、补阴药(14.81%,9种)和补阳药(14.55%,2种);解表药中以发散风热药为主,使用频率占解表药的67.80%,包括5种药物。

表2 高血压病高频药物功效类别统计

将各医家药物的性味归经汇总后发现,医家治疗高血压病总体用药以寒性为主,其次是温性、平性,热性最少;药味以甘味为主,其次是苦、辛,其余较少;归经以肝为主,其次是心、肺、脾、肾,其余较少,见图3～5。

图3 高血压病药性频率分布

图4 高血压病药味频率分布

图5 高血压病归经频率分布

2.2 基于社区发现的用药异同比较

对李景华、郭维琴、曹玉山1012个处方构建复杂网络,发现该网络共有节点260个,边11100条。选取度值排名前30的中药进行展示(表3),其中钩藤是最核心的节点,节点度是235,中介中心度为1061.63。对度值≥114的节点进行可视化,共形成3个社群(见图6),其中刘郭维琴属社群1(紫色),曹玉山属社群2(橙色),李景华属社群3(绿色),说明三位医家用药有所差异。

表3 三位医家核心用药网络拓扑性质分析

2.3 基于社区发现和层次聚类的用药特点分析

2.3.1 李景华用药特点 对李景华343个处方构建复杂网络,发现该网络共有节点114个,边1810条。对度值≥61的药物进行可视化,共分为2个社群,其中社群1(黄色)以天麻、钩藤、黄芩等为核心;社群2(紫色)以生姜、大枣、大黄等为核心,见图7。

图7 李景华核心药物复杂网络

对李景华药物频次≥45的27味药物进行层次聚类,共分为三类,C1:黄芩、天麻、钩藤、夏枯草、牛膝、首乌藤、茯苓、益母草、栀子、石决明、杜仲,平肝潜阳、清肝泻火、补益肝肾,C2:牡蛎、酸枣仁、甘草、龟甲,重镇潜阳,养血和营,C3:炙甘草、白芍、枳实、大黄、大枣、生姜、柴胡、姜半夏、茯苓、桂枝、龙骨、党参,疏肝解郁,泻热通腑,健脾和胃。见图8。

图8 李景华高频药物聚类图

2.3.2 郭维琴用药特点 对郭维琴300个处方构建复杂网络,发现该网络共有节点173个,边5406条。对度值≥109的药物进行可视化,共分为4个社群,其中社群1(紫色)以白芍、赤芍、钩藤等为核心;社群2(绿色)以白术、茯苓、砂仁、天麻、法半夏为核心,社群3(橙色)以党参、黄芪、枳壳、郁金为核心,社群4(蓝色)以川楝子、当归为核心,见图9。

图9 郭维琴核心药物复杂网络

对郭维琴药物频次≥60的26味药物进行层次聚类,共分为七类,C1:白术、茯苓,健脾祛湿;C2:丹参、红花、赤芍、白芍、菊花、钩藤、夏枯草,清热平肝、活血柔肝;C3:合欢皮、酸枣仁、远志、山茱萸、龙骨、牡蛎,重镇解郁、养心安神;C4:郁金,枳壳,疏肝解郁,行气化瘀;C5:当归、党参、黄芪,益气补血;C6:川芎、蜈蚣,活血通络、息风止痉;C7:焦栀子、天麻、法半夏,平肝清热、燥湿化痰,见图10。

图10 郭维琴高频药物聚类图

2.3.3 曹玉山用药特点 对曹玉山369个处方构建复杂网络,发现该网络共有节点185个,边6306条。选取度值≥121的药物进行可视化,共分为3个社群,其中社群1(绿色)以甘草、石菖蒲、丹参等为核心,社群2(紫色)以天麻、夏枯草、酸枣仁等为核心,社群3(橙色)以党参、白术、太子参为核心,见图11。

图11 曹玉山核心药物复杂网络

对曹玉山药物频次≥67的31味药物进行层次聚类,共分为八类,C1:白术、当归、黄芪、太子参、党参,益气健脾、补益气血;C2:延胡索、川楝子、白芍、柴胡、黄芩、粉葛、合欢皮、龙骨、牡蛎,行气解郁、清热安神;C3:茯苓、泽泻,利水渗湿;C4:钩藤、天麻、杜仲、夏枯草、豨莶草、牛膝、珍珠母,平肝潜阳、滋补肝肾、清泄肝热;C5:远志,祛痰安神;C6:川芎、红花、丹参,活血化瘀;C7:石菖蒲、葛根,豁痰解肌、清利头目;C8:甘草、酸枣仁、柏子仁,补肝血、养心神。见图12。

图12 曹玉山高频药物聚类图

3 讨论

3.1 名老中医治疗高血压病共性探讨

三位名老中医对高血压病的治疗在治法功效、性味归经方面存在共性,其原因在于名老中医对高血压病的辨治以《黄帝内经》象思维作为指导。

3.1.1 治疗重在平肝潜阳,实者兼以息风清热,活血化痰,虚者以益气养阴为要 由高频治法分布(图2)可见,平肝、潜阳位居治法的前两位,为三位名老中医共有治法,占比之和均超过175%,其次是息风、清肝、活血,占比之和均高于70%,滋补肾阴、化痰、滋补肝阴、益气也为名老中医所常用,占比之和均在40%以上。说明高血压病多由肝阳上亢所致,因此治疗以平肝潜阳为主。肝阳升发无制可引动肝风,故而治宜平肝息风。肝火上炎、气滞血瘀、痰湿中阻皆可导致高血压病,因此或治以清肝、或治以活血、或治以化痰。虚证方面,肝肾阴虚为高血压发病之本,年老、久病可见气虚,因此需益气、滋补肝肾之阴以扶正气。由高频药物功效类别统计(表2)可见,三位名老中医用药以补虚药、活血化瘀药、平肝息风药为主,清热药、安神药、解表药也经常使用。其中补虚药主以补气养血滋阴,解表药主以发散风热,与高血压病治法相吻合。用药方面,结合高频药物统计(表1)与核心用药网络拓扑性质分析(表3)可知,钩藤为名老中医治疗高血压病的核心药物。《本草纲目》言:“钩藤,手足厥阴药也。足厥阴主风,手厥阴主火。惊痫眩晕,皆肝风相火之病。钩藤通心包于肝木,风静火息,则诸证自除。”[10]钩藤具有清热平肝息风的功效,药理学研究显示,异钩藤碱和钩藤碱为钩藤的主要有效成分,可以通过影响心脏功能、神经传导、血管扩张、和钙离子通道抑制起到降压作用[11-13]。此外,高血压病多伴有失眠之症,因此名老中医常选用龙骨、牡蛎、酸枣仁、远志等重镇、养心、安神之品。

总而言之,平肝潜阳为高血压病治疗的根本之法,在此基础上名老中医从虚实论治,实者治以息风清热、活血化痰,虚者主以益气养阴。临证还多采用安神定志之法,既可治疗失眠症状,也可通过改善睡眠治疗高血压病。

3.1.2 性味多寒温同用,甘苦辛并举,用药多入肝经 由药性、药味、归经频率分布(图3～5)可见,三位名老中医用药以寒性为主,其次是平、温。寒能清热,高血压病多由肝阳上亢、肝火上炎所致,故用药以寒性为主。温能补气行血,气滞、气虚皆可导致瘀血阻络,清窍失养,引发高血压病,故临床也多用温药。药味以甘味为主,其次是苦、辛。“肝苦急,急食甘以缓之。”[14]96甘味之品既可柔肝止痛,又有补虚之功,还具调和之力,因此使用最多。苦寒之品可以泻火,苦温之品能够燥湿,因此苦味之品居于其次。“肝欲散,急食辛以散之。”[14]97辛味药“能散能行”,具有疏肝发散,行气行血之效,因而辛味之品使用亦广。归经以肝为主,其次是心、肺、脾、肾。“诸风掉眩,皆属于肝。”[14]362高血压病病位以肝为主,故而用药多入肝经。肃降肺气有利于抑制过亢之肝阳,使气机升降恢复正常;镇静养心可安神定志、平肝养血;健运脾胃既伐木,亦化湿;滋肾阴、补肾精可养肝木、益肝血。因此用药也多入心、肺、脾、肾。

3.1.3 以《黄帝内经》象思维为基础指导治疗用药 “象”是中医认识疾病的主要对象,医家通过对表现于外的“象”进行分析,寻找其成因,探究其机理,针对其病因病机进行治疗,从而达到治病求本的目的[15]。由高频症状分布(图1)可见,高血压病以头晕为主要临床表现,多伴有头痛、失眠、头胀、口苦、胸闷、心烦、便干、气短、乏力、腰酸等症状。《素问·至真要大论篇》言:“风胜则动。”[14]23“风”具有动摇不定的特点,因此高血压病所见头晕者即为“风象”。《素问·至真要大论篇》载:“诸热瞀瘛,皆属于火。”[14]362火性炎上,易耗液伤津、生风扰神,因此高血压病所见头胀、便干、心烦等皆为“热象”。《诸病源候论·痰饮病诸候》曰:“痰水积聚,在于胸腑……故令人心腹痞满。”[16]《灵枢·厥病》云:“头痛……恶血在于内。”[17]痰、瘀易阻滞气血,故而高血压病可见胸闷、头痛等“痰”“瘀”之象。《素问·阴阳应象大论篇》言:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。”[14]29中老年人肝肾渐亏,正气渐虚,易出现乏力、气短、腰酸等“虚象”。由此可见,高血压病以“风”“热”“痰”“瘀”“虚”象最为多见。针对上述之象,名老中医临证采用不同的治法。如:“风”“热”之象采取平肝阳、清肝热之法,既降压疗眩,又可预防中风。“虚象”治以补益肝肾,培补下元,育阴敛阳。“痰象”治以健脾化痰,畅中焦气机,升达清阳。“瘀象”或由气滞不行、或由热邪伤阴,或由血行无力所致,因此在平肝、清热、补益的基础上治以活血化瘀。

总而言之,名老中医对于高血压病的治疗存在一定的共性,其根本原因在于名老中医以《黄帝内经》理论为基础,通过象思维,将临床症状与风象、热象、瘀象、痰象、虚象相联系,从而施以平肝息风、清热泻火、活血化痰、益气养阴之法,并从阴阳平衡的角度出发,提出滋阴潜阳的治疗原则。

3.2 名老中医治疗高血压病个性分析

名老中医对于高血压病的辨治思想虽同源于《黄帝内经》,以象思维作为指导,但受学脉传承、临床经验等因素的影响,因此治疗用药上存在一定的差异。李景华教授深研《伤寒论》,注重少阳、阳明之热,灵活使用柴胡诸剂,加减组方;郭维琴教授传承其父郭士魁先生的思想,重视活血化瘀在高血压病中的运用;曹玉山教授将中医学与现代医学知识相融合,强调祛瘀化痰并举,或辅以利水降压。

3.2.1 李景华善用柴胡剂组方,清利肝胆,泻胃降逆 由高频治法分布(图2)可见,清肝、清胃、利胆、降逆为李景华教授特色治法,其中以清肝为要,占比高达92.13%,体现出李景华教授重视“火热”病机的特点。李景华教授认为少阳、阳明之火上炎,会造成气血上逆犯脑,导致血压的升高,因此治疗从肝、胆、胃入手,以清热、降逆为要。承仲景之学,李景华教授遣方多采用柴胡剂加减。如:药物聚类的C3与社群网络的社群2均为柴胡剂的核心药物(图7～8)。其中C3加C1之黄芩,组成大柴胡汤,畅肝胆气机,泻肝胃郁热。C3加C1之黄芩、C2之牡蛎,组成柴胡加龙骨牡蛎汤,平上亢之肝阳,安中焦之气机,泻肝胃之热邪。此外,李景华教授临证常加天麻、钩藤,增强平肝潜阳息风之效。由此可见,李景华教授治疗高血压病善用柴胡剂组方,通过清肝利胆,泻胃降逆,畅郁滞之气,清上炎之火,逆上亢之阳,使上逆之气血下行从而恢复血压的正常。

3.2.2 郭维琴肝脾同治,强调活血化瘀 郭维琴教授多从肝、脾入手治疗高血压病,常平肝、清肝、柔肝、疏肝并举,健脾祛湿化痰,肝脾同治调畅气血。由社群网络可见,郭维琴教授用药共分为四个社群(图9),社群1以疗肝为主,既以龙骨、牡蛎、钩藤等平肝潜阳息风,又以夏枯草、菊花、栀子等疏肝清热泻火,还以白芍、酸枣仁、山茱萸等柔肝养血滋阴。社群2以健脾祛湿化痰为主,兼以平肝息风。社群3、4重在调理肝脾,气血同调。此外,郭维琴教授承郭士魁先生的学术思想,认为高血压发病过程中,始终存在瘀血这一病理因素。在高血压发病早期,情志不遂可引发肝气郁滞进而造成气滞血瘀;疾病后期热邪伤阴可致阴虚血阻;疾病晚期气阴两虚,行血无力可造成气虚血瘀,或阴虚及阳,血液失于推动及温煦,终致阳虚血凝[18]。因此,郭维琴教授治疗高血压病强调活血化瘀,临证多选用赤芍、川芎、丹参、红花、蜈蚣等(图10)。入肝经以疗肝疾,在活血化瘀的基础上,兼顾行气、凉血、和血、通络。

3.2.3 曹玉山重在平肝潜阳,滋养肝肾,祛瘀化痰 由高频治法分布(图2)可见,占比大于20%的治法有活血(48.78%)、平肝(35.23%)、潜阳(33.60%)、滋补肾阴(24.93%)、化瘀(28.46%)、化痰(23.58%)、滋补肝阴(21.68%),说明曹玉山教授临床治疗高血压病重在平肝潜阳,滋养肝肾,祛瘀化痰。曹玉山教授认为,高血压病的主要病机为阴虚阳亢兼痰瘀互阻[19],因此,针对阴虚阳亢则采用平肝潜阳、滋养肝肾之法,并结合现代药理创“曹氏降压方”。方中天麻、钩藤平抑肝阳,杜仲、牛膝补益肝肾,配合夏枯草清肝泻火,豨莶草祛风除湿,葛根解肌止痛。现代药理学表明,豨莶草、葛根、钩藤、杜仲可通过舒张血管,天麻、夏枯草可通过降低血管紧张素Ⅱ从而降低血压[20-25]。曹玉山教授提出,脏腑功能失调、津血输化障碍、久病迁延不愈均可导致痰、瘀的产生,二者互致互化,相兼为患[19],因此,治疗需化痰、祛瘀并举。由社群网络(图11)可见,丹参、川芎、红花、川楝子、延胡索、石菖蒲、远志为社群2核心药物,诸药祛痰开窍泻热,活血行气凉血。此外,曹玉山教授借鉴现代医学利尿降压的治疗方法,临证多茯苓、泽泻同用(图12),或使用玉米须、车前子等[19],从而起到利水渗湿、通利小便的效果。

3.3 本研究的创新与不足

本研究以三位名老中医为代表,利用数据挖掘技术,通过对其治法、用药等方面进行比较,从而分析出名老中医治疗高血压病的共通之处,以及各自的学术特点,为现代临床提供参考,也为科学研究提供新的方向。但本研究存在一定的局限性,仅对三位名老中医的用药规律进行总结,样本量相对较少,可能影响共性研究的结果。从学脉传承角度出发对名老中医的学术特点进行分析,范围不够广泛。在未来的研究中,可进一步纳入更多不同学派、地域的名老中医,寻找其遣方用药上的异同,挖掘出不同学派、地域名老中医的学术特色,从而为高血压病的治疗提供更多的思路。