日本认知症养老居住福利政策的发展经验及启示

摘 要： 全球率先进入超老龄社会的日本，自20世纪80年代以来一直致力于探索认知症专业护理居住服务模式，构建可持续社区综合护理体系，积累了诸多实践经验。以日本官方开放数据资料为基础，通过梳理其认知症养老居住福利政策的发展历程，探讨不同时期认知症护理的建设重点。借鉴日本经验、结合中国现状，提出增设认知症专业护理服务、发展社区嵌入型护理机构、建立健全长期护理服务体系、搭建社区综合一体化医养融合服务模式等对中国具有现实意义的启示，有利于构建中国专业化、高效率、可持续、综合一体化的认知症专业护理居住支援体系，实现认知症老人有服务、有尊严的晚年生活。

关键词： 认知症；护理；居住；福利政策；社区综合护理体系

中图分类号： C913.4    文献标识码： A     文章编号： 1004-2458 （2023） 03-0022-13

DOI：10. 14156/j.cnki.rbwtyj.2023.03.003

一、研究背景

认知症，俗称老年痴呆症①，是一种因脑部疾病所导致的渐进性认知功能退化，特别会影响到老人的记忆、理解、判断、社交等方面的能力，同时，还会伴随有徘徊、被害妄想、暴力行为等症状，目前尚无法治愈［1］。根据世界阿尔茨海默病协会（ADI）统计显示，2015年，全球约有4 680万认知症患者，预计2030年将增加至8 200万人，2050年将进一步增加至15 200万人。2015年，包括家庭护理等非专业护理在内的认知症费用达到8 180亿美元，预估到2030年将会增加一倍，这将给全球社会和经济发展，尤其是卫生和社会护理系统带来沉重负担［2］。

随着全球人口老龄化程度的日益加深，认知症已经成为世界各国所面临的共同社会问题之一。2012年，世界卫生组织（WHO）将认知症列入公共卫生重点［3］。澳大利亚早在1992年就开始实施认知症护理国家行动计划，并于2006年制定了认知症对策国家战略［4-5］。法国于2001年首次提出认知症国家计划，成为欧洲最早实施认知症国家计划的国家；2014年，又制定了《关于神经性疾病国家计划2014—2019》［6-7］，开始综合推进认知症等神经性疾病的相关服务与对策。英国于2009年制定《和认知症共生：认知症国家战略》［8］，将认知症对策上升到国家政策地位，并于2012年发表《首相应对认知症的挑战》［9-10］，开始积极致力于认知症知识普及、护理质量提升和研究推进三大领域的工作。

由此可见，西方国家很早就开始重视认知症养老居住福利政策，并将其上升至国家战略层面。与西方国家相比，日本国家层面的认知症养老居住福利政策起步较晚。为了应对严峻的人口老龄化问题，日本政府自20世纪60年代初便开始着手制定养老居住福利政策，并在这些政策影响下开始陆续出台认知症专项政策，其中最具代表性的就是2012年的《认知症对策推进5年计划》［11 ］（ 以下简称“橙色计划”）和2015年的《认知症对策推进综合战略》［12］（以下简称“新橙色计划”）。上述两个计划的制定实施标志着日本认知症养老居住福利政策上升至国家战略层面。

下面将分析梳理日本认知症养老居住福利政策产生及发展的变化历程，为探讨构建中国认知症护理居住支援体系提供借鉴。之所以选择日本为例，主要是基于以下两个理由：第一，日本虽然不是老龄化开始最早的国家，但却是老龄化速度最快、老龄化程度最高、认知症老人比例较高的国家。据统计，2012年，日本约有认知症老人462万人；2025年将突破700万人，届时65岁及以上老年人口中，约每5位就有1位罹患认知症［13］。而中国，目前大约有认知症老人1 507万人，占世界总数的20.0%，位列世界第一；预计2030年将增加至2 220万人［14］。由此可见，日本昨天所遇到的问题，正是我们今天所要面对的问题。第二，中国和日本同处亚洲，作为同样受儒家文化影响的国家，在生活习惯、文化传统和养老观念等方面有很多相似之处。因此，日本应对认知症相关问题的方法和政策等，对中国具有较强的借鉴性。

二、日本认知症养老居住福利政策的发展变迁

日本养老居住福利政策始于20世纪60年代，但是这一时期的政策仅局限于失能老人，并未关注到认知症。直至20世纪70年代，认知症才开始出现在国家文件之中，并开始着手制定认知症对策。在此之后的半个世纪里，日本认知症养老居住福利政策经历了制定、修改、完善的曲折历程，根据不同时期的政策特征，可以将其划分为四个时期：精神病院应对时期、认知症专项政策形成时期、认知症专业护理时期和社区综合护理时期［15-16］。见表1。

（一）精神病院应对时期（1970—1984年）

1970年，日本65岁及以上老年人口比例达到7%，标志着日本开始进入老龄化社会。在此背景之下，日本政府开始积极关注养老问题，也注意到认知症老人护理问题将是未来养老问题的重中之重。同年，厚生劳动省的白书中提出“老年精神疾病中最大的问题是痴呆性疾病”，这是认知症首次出现在国家政策文件中。该文件指出：“老年人的精神疾病，尤其是老年性痴呆，由于其发病原因多样化，导致给患者本人、家属和社会带来巨大负担。因此，有必要制定相关对策以积极应对。”1973年“老人免费医疗”政策出台后，认知症老人主要集中在精神疾病医院接受治疗和护理服务，这一情况一直持续至20世纪80年代中期。1977年精神卫生领域政策中完善了老人专门病床等相关政策，日本政府在认知症政策实施方面推进了一大步。但是，由于“老人免费医疗”政策的出台，导致以疗养为目的的非治疗型住院人数增加，老年医疗费用随之急剧增加，以致政府无力顾及其他，致使这一时期的认知症政策仅仅局限于精神卫生领域的政策之中。

（二）認知症专项政策形成时期（1985—1994年）

1985年，日本政府首次提出包括痴呆预防对策、针对痴呆老人及其家人的护理支援，以及老年性痴呆的发现及治疗方法在内的痴呆性老人对策。1986年，厚生劳动省专门设置“痴呆性老人对策本部”，开始综合推进认知症福利政策。1987年，痴呆性老人对策本部提出四个重点推进方向：（1）调查研究的推进和预防体制的完善；（2）家庭护理者支援对策的确立；（3）机构对策的推进；（4）痴呆性老人对策的综合推进。1988年，进一步提出了新设日间照料中心痴呆性老人补助、痴呆性老人专门治疗病房整备补助、推进痴呆治疗及康复的评价和研究、特别养护老人院中痴呆性老人护理补助等针对痴呆性老人的福利对策。1989年，将全国59所配置精神科的综合医院列为“老年性痴呆疾病中心”，积极推动认知症的诊断及治疗。

1992年，创设痴呆性老人日间照料中心。1993年，在居家护理支援中心增设痴呆咨询事业。1994年，发表《改定高龄者保健福祉推进十年战略（新黄金计划）》（新ゴールドプラン），提出“痴呆性老人对策综合实施”的5个具体方向：（1）完善知识普及·宣传·咨询·信息提供体制；（2）以社区医生、保健师和机构护理人员等为对象开展痴呆老人护理研修，建立痴呆性疾病预防、早期发现、早期介入体系；（3）充实痴呆性老人治疗和护理服务；（4）确立痴呆性疾病治疗方法、推进调查研究；（5）探讨痴呆性老人权利拥护制度。其中，重点提出要在进一步推进既有老年保健医疗福利机构接收痴呆性老人的同时，积极推进痴呆性老人专用日间照料中心和日间康复机构建设。

如上所述，20世纪80年代中期是日本认知症专项政策的起步期，尤其是在1986年痴呆性老人对策本部成立后，相继出台实施认知症医疗、护理等政策。进入20世纪90年代后，伴随着老龄化程度的日益加深，认知症老人护理问题开始凸显，日本政府的政策方向开始由过去的独立分散性政策向医疗、护理、居住等综合性福利政策转变。

（三）认知症专业护理时期（1995—2006年）

1995年，日本65岁及以上老年人口比例达到14%，标志着日本由老龄化社会迈入老龄社会。老龄化程度的进一步加深，引发日本政府开始思考如何应对日益增加的认知症老人及其护理居住问题。在此背景下，1997年日本政府引入了风靡北欧的“单元组团式护理模式（Group home）”，将其率先应用于认知症专用机构，开始实施《痴呆对应型老人共同生活援助事业》，旨在通过小规模单元组团式护理，为认知症老人营造家庭式生活居住环境，改善其孤独和不安等消极情绪，实现可持续的“在地安养”。为了积极推动认知症单元组团式护理机构的发展和普及，1999年颁布《今后5年高龄者保健福祉施策方向》，提出推进认知症单元组团式护理机构的配置，充实完善相关护理服务，以实现帮助日益增长的痴呆性老人及其家人可以安心生活的愿望。其具体措施包括：培养专业痴呆护理人员以实现高质量护理服务；构建痴呆早期咨询、诊断、援助体制；推进痴呆非药物疗法研究等。

2000年，日本正式颁布实施护理保险制度，为失能以及认知症老人护理提供了强有力的保障。此后，为了能够持续性地提供优质护理服务，护理保险制度始终保持着定期修订的惯例。2005年，护理保险制度第一次修订时，明确提出“未来的老年护理，不应该仅仅局限于身体护理，而应该以痴呆性老人的护理作为标准”。至此，二十世纪八九十年代以失能老人为中心的身体护理模式开始向认知症专业护理模式转变。

2006年，为了与既有养老机构体系保持一致，日本开始发展社区嵌入型养老机构，其服务内容包括上门护理、日间照料和入住型三大类服务，以弥补既有体系在社区居家护理层面的不足，帮助老人在熟悉的环境中生活，在家人和护理者的共同陪伴下实现社区居家养老。

这一时期，在护理保险制度推动下，与认知症老人相关的整体社会环境也开始发生变化。2004年，发布《关于代替痴呆用语的研讨会报告书》，指出考虑到“痴呆”一词的歧视语义和出于對患者本人的尊重，决定将“痴呆”更名为“认知症”。借此机会，日本政府开始实施一系列认知症友好社会环境构建措施，希望借此可以改变大众对认知症的偏见与歧视。

上述政策措施的出台和实施，积极推动了认知症老人的生活场所由精神疾病医院向养老机构和社区、家庭转变，也推动了认知症护理理念从过去单纯的医疗救治和身体护理模式向重视生活质量提升的专业护理模式转变。

（四）社区综合护理时期（2007年至今）

2007年，日本65岁及以上老年人口比例突破21%，进入超老龄社会。在此背景下，2011年，日本政府对护理保险制度进行了第二次修订，提出了构建“社区综合护理体系” 日文原文为“地域包括ケアシステム”，国内有“社区综合照护系统”等多种译法，参考日本厚生劳动省使用的英文名称“community-based integrated-care system”，将其翻译为“社区综合护理体系”。 的目标，旨在以社区为单位，将邻近的医疗、护理、预防、居住和生活支援等相关资源加以整合，形成综合性一体化的养老居住服务模式，以满足老年人的多样化需求，实现不脱离原宅、原住区的可持续“在地安养”［17］。

在这一理念推动下，2012年，厚生劳动省发表《关于今后认知症施策的方向》，提出了改变传统的“认知症老人只能生活在精神疾病医院和养老机构之中”的错误观念，努力实现“尊重认知症老人本人意愿，尽可能支援其持续生活在自己熟悉的地域”的目标。基于这一目标，制定《橙色计划》，提出了7项认知症施策方向。2015年，发表《新橙色计划》，旨在以2025年为目标，在尊重认知症老人自我意愿的基础上，实现可持续的社区综合护理。《新橙色计划》是《橙色计划》的升级版，其突出特点表现在两个方面：（1）其制定者不仅仅局限于厚生劳动省，而是多部门共同参与制定，其内容除了医疗、护理等传统领域的服务之外，还涉及认知症老人日常生活的诸多方面；（2）在制定过程中广泛听取、吸收了以认知症老人及其家人为代表的多方意见，并将其意见融入到具体政策之中。2019年，发表《认知症施策推进大纲》，提出将“共生”和“预防”作为未来综合推进认知症施策的两个方向。其中，重点强调制定政策时应站在认知症老人的视角，充分参考和吸取认知症老人及其家人的意见，突出了以认知症老人为主体的政策制定方针。详见表2。

该时期为了推动可持续社区综合护理目标的实现，日本政府还积极推进以下相关事业的开展。（1）在既有社区嵌入型护理服务体系之中增加了“定期巡回、随时应对型上门护理服务（2012年）”、“看护小规模多功能型居家护理机构（2012年）”和“社区嵌入型日间照料护理机构（2016年）”，形成了较为完整的社区嵌入型护理服务体系（见表3）。（2）以医护人员为对象开展认知症研修，力争实现认知症早发现、早诊断、早介入；以护理人员为对象开展认知症护理培训，提高认知症护理水平。（3）积极建设配备多样化护理服务的老年公寓等，进一步完善以认知症老人为主的老年人居住设施，满足老年人对于住宅和护理服务的多样化需求。虽然在上述福利政策中直接涉及认知症老人的内容较少，但是它已经开始从更加综合与宏观的视角思考如何完善社区综合护理体系，以应对未来超老龄化背景下更加严峻的认知症老人养老居住问题。

三、不同时期日本认知症护理与居住服务的建设重点

（一）机构模式：认知症单元组团式护理模式的推广（1997年）

1997年，“单元组团式护理模式”率先应用于认知症专门机构，认知症单元组团式护理机构正式诞生。为了区别于传统养老机构，其在接收对象、居住环境和服务模式上也做了具体规定。

接收对象：达到护理等级 日本的护理等级共分为5个等级，即“护理1级”“护理2级”“护理3级”“护理4级”“护理5级”，以此顺序护理等级逐渐递增，“护理5级”为最高等级。 1级及以上，且在医学上被确诊为罹患认知症的65岁及以上老年人。

居住环境：认知症单元组团式护理机构，多由两个单元构成，每个单元一般由9个独立“居室”和兼具餐厅与起居功能的“单元内部共用空间”，以及相应的辅助空间组合而成。单元组团之间，共用一个“组团共用空间”，形成了层级区分明确、私密有序、张弛有度的四种空间（见图1）：（1）私密空间，一般指居室空间，机构鼓励老人将自己曾经使用过的简单家具物品等安置于内，营造居家生活环境氛围；（2）半私密空间，指卫生间、浴室等“单元内部的共用空间”，通过独立式卫生间、独立式浴室的空间设计，实现一对一的服务，并且保障共用空间的私密性；（3）半公共空间，指兼具食堂与起居功能的“单元内部共用空间”，主要作为一日三餐的就餐地点和文娱活动开展场所；（4）公共空间，指与入口空间相邻的公共开放区域，入住老人和家属、社区居民等来访人员可以共同使用。

服务模式：根据3∶1的护理比例，每个单元内部配备固定的护理人员，采取灵活的轮班制，提供全天候护理服务。单元内的入住老人和护理人员保持相对稳定性，有助于彼此之间建立良好的互信关系。关于日常洗衣、做饭、打扫卫生等日常事务均由护理人员和老人共同完成，希望借此帮助认知症老人维持原来的居家生活模式，同时还可以通过多样化的家务劳动，改善认知症老人的身心功能，延缓病情恶化（见图2）。

认知症单元组团式护理机构和大规模养老机构最大的不同点在于：规模不大，占地面积小，可以实现就近建设，方便老人就近选择和利用，实现可持续“在地安养”。

（二）社区居家模式：社区嵌入型养老机构的增设和普及（2006年）

进入21世纪后，随着人口老龄化程度的日益加深，认知症老人比例不断增加。在此背景下，日本政府开始积极思考和探索社区居家养老模式。2006年，日本开始推行社区嵌入型养老服务模式，以中小学校区为护理服务辐射半径，立足社区需要，以小规模嵌入社区，提供多元化护理服务。其中，重点推进认知症对应型日间护理服务和小规模多功能型居家护理服务等。

认知症对应型日间护理机构，区别于传统日间护理机构的一大特点就是在日间护理服务定义下，强调利用者必须是认知症患者，同时还要求机构每天的利用者人数在12人以下，旨在以规模小、服务人数少的服务模式，为认知症老人提供熟悉、安心、专业的日间护理服务。

小规模多功能型居家护理机构的代表机构登录人数上限是29人，其中，每天利用日托服务的老人不超过15人，每天利用短住服务的老人不超过9人，平均每天的總利用人数不超过18人，服务方式以日托为主，配套短住和上门护理综合型护理服务模式，且全年365天24小时持续不间断提供服务（见图3）。具体服务内容根据老人需要护理的等级、身心状况以及个人需求等灵活搭配利用。关于硬件环境设施，根据护理保险制度标准以及实际需求，要求机构内部设置公共活动空间、餐厅、厨房、浴室、卫生间、居室以及消防设备等。公共活动空间和餐厅没有具体的面积要求，但必须满足其功能所需。浴室和卫生间需要满足无障碍化设计要求，以确保老人的安全和舒适，便于护理人员开展护理工作。老人留宿居室原则上要求采用单人间，居室面积不小于7.43 m2。

社区嵌入型养老机构的创设和普及，既可以帮助认知症老人实现可持续的社区居家养老，还可以大大减轻政府的护理财政负担，是一举两得且符合社会养老发展需求的重要举措。这一护理模式的普及，标志着养老机构选址开始由郊区走入市区、融入社区［18］。

（三）综合一体化模式：社区综合护理体系的构建（2011年）

在超老龄社会的时代大背景下，日本政府急需构建切实、高效的养老居住服务体系。2011年，日本政府提出了以“社区综合护理体系”为理念的制度建设。“社区”强调以地理距离为划分标准，即30分钟内可到达服务地点；“综合”考虑到生活的整体性，强调整合区域内的医疗、护理、预防、居住、生活支援等资源，形成服务网络，实现资源共享。社区综合护理体系主要由四个基本要素构成（见图4）：（1）养老方式的认同；（2）适老化生活居住环境；（3）多元化服务与支持；（4）专业化服务统合。

在“社区综合护理体系”理念下，日本政府以公助、共助为基础，以互助、自助为补充，积极推动认知症老人可持续“在地安养”模式的构建（见图5）。具体措施如下：（1）公助：制定认知症专项福利政策，积极开展认知症老人相关事业，确保其老有所养；（2）共助：在医疗、护理等保险制度的支撑下，不断完善医疗、护理、保健等多元化专业服务与支持，确保认知症老人的高质量晚年生活；（3）互助：最大限度利用非正式组织与服务，例如，构建邻里互助、区域内相互支援、志愿者爱心服务等支援模式，为认知症老人营造友好型社会环境；（4）自助：鼓励老人参与居家附近的认知症沙龙活动等，丰富日常生活，实现社会参与。日本政府希望通过上述举措，构建可持续性、综合性、一体化护理居住服务模式，帮助认知症老年人实现不脱离原宅、原住区的高品质晚年生活。

四、日本經验对中国构建认知症护理居住支援体系的启示

日本认知症护理居住福利政策的发展变迁历程呈现出以下三个特征：（1）机构选址从郊区向市区、社区渗透；（2）服务内容从单一向多元化扩展；（3）服务体系从独立分散向多元综合一体化方向发展。中国现阶段养老事业发展过程与日本有诸多相似之处，积极发展社区居家养老，构建医养融合养老服务体系的理念和目标也具有较大的一致性。2017年，国务院颁布《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，提出“以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系更加健全”的分目标。随着中国认知症护理问题的日益严峻，认知症护理居住支援体系的构建愈显重要和紧迫。为此，我们应当基于本国国情，合理借鉴日本经验，快速、高效推进中国认知症护理居住支援体系建设。

（一）以专业护理为目标，增设认知症专业护理服务

中国现有养老机构在认知症护理方面专业性不足，且部分机构拒绝接收认知症老人，机构适老化环境有待提升。近几年，随着大量民办养老机构兴起，其中也建设了一些认知症专业机构，但这类机构数量少、价格高，能够利用的老人十分有限［20］。为了实现普惠型认知症专业护理，可借鉴日本认知症单元组团式护理、认知症对应型日间护理等专业护理机构建设经验，积极推动小规模认知症专业护理机构建设，并根据区域人口老龄化程度、认知症老人分布状况等因素，因地制宜灵活分散配置认知症专业护理资源。通过政策引导和运营补贴等方式，鼓励各类养老机构增设认知症护理专区，开展认知症专业护理服务。多元化的认知症专业护理服务，有助于形成合理的市场竞争，降低服务价格，提升服务品质，确保认知症老人获得更加多样化、高质量的服务选择。

（二）以高效护理为目标，发展社区嵌入型护理机构

目前，中国约有认知症老人1 507万人，按照国际3∶1的护理配置标准，至少需要500万认知症护理人员［14］。然而，目前中国护理人员仅有30余万人，且多数集中于一般养老机构，缺口较大。针对这一问题，一方面可以借鉴日本既有养老体系与社区嵌入型养老体系并行发展的建设经验，积极发展社区嵌入型护理机构，例如，以小规模多功能型居家护理机构为主体，以中小学校区为服务半径，以小规模嵌入社区为主要形式，就近服务认知症老人，提高护理效率；另一方面，鼓励实施“互联网+养老”行动，统筹协调各部门以及护理人员之间的联系，通过共享信息资源，实时沟通与反馈，减少交易成本，避免重复工作，保证服务的连续性与高效性。

（三）以可持续护理为目标，建立健全长期护理服务体系

基于持续增长的老龄人口和国家养老护理财政支出，在护理服务供给层面，应结合老人的护理等级，合理分配护理资源，确保可持续性护理服务供给。一方面，可以借鉴日本护理保险制度，将认知症等级纳入护理等级认定标准，并根据护理等级，合理匹配护理服务内容及费用补助；鼓励轻度和中度认知症老人积极利用社区居家养老服务，减少国家养老护理财政负担。另一方面，鼓励支持养老机构运营上门护理和日间护理等社区居家护理服务，完善居家、社区、机构相衔接的专业化长期护理服务体系，满足不同护理等级认知症老人的多样化服务需求，实现可持续的护理服务供给。

（四）以综合一体化护理为目标，构建社区医养融合服务体系

中国人自古重视“家”文化，退休之后，也仍然希望能以“家”为核心，不离亲朋好友，不离熟悉的地缘人脉关系，不离紧密附着的社会网络。尤其是认知症老人，对于陌生环境有强烈的恐惧和抵触情绪，且容易加快其病症恶化。因此，中国养老事业发展的重点应当聚焦于积极探索“在地安养”模式，立足家庭与社区，为老人打造安心、安全、高品质的社区居家护理居住服务体系。为实现这一目标，可以借鉴日本的社区综合护理理念，从以下五个方面积极探索。（1）借鉴日本认知症支援者育成讲座经验，通过普及认知症相关知识等，增加社会整体对认知症的正确认识与了解，构建认知症友好型社会环境。（2）以社区为基础，以30分钟为服务半径打造护理服务供给圈，以确保认知症老人就近享受所需护理服务，同时有利于提高护理服务效率。（3）统筹医疗、护理等相关资源，强化合作，发挥互补优势，例如，将社区内医院、诊所、药店、养老机构、康复机构等进行统筹，实现信息共享，便于针对不同老人的需要，提供相应的医疗、护理、保健等综合一体化服务；同时，尝试打破以往医疗和护理相互分离的既有模式，促进医疗卫生机构和养老机构的融合发展。（4）基于认知症老人的多元化需求，完善社区、居家生活居住环境的无障碍化水平建设，保证认知症老人安心、安全的生活环境，提高其社会参与度。（5）积极培养医疗、护理、保健、居住等领域的专业化人才，大力提升认知症护理的专业化程度，为中国养老事业的可持续发展贮备能量。

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［责任编辑 孙 丽］

The Development Experience and Implications of Dementia Welfare

Policies for Elderly Care Residents in Japan

WANG Jitong

（School of Social Development and Public Administration， Suzhou University of Science and Technology， Suzhou， Jiangsu，  215009， China）

Abstract：   Japan， the first country in the world to enter the super-aging society， has been committed to exploring the professional care mode of dementia and building a sustainable comprehensive care system for dementia since the 1980s， and has accumulated much practical experience. Based on Japans official open data， this paper explores the key points of dementia care in different periods by sorting out the development process of its dementia welfare policy. Drawing on the experience of Japan and taking into account the current situation in China， this paper proposes to establish specialized nursing services for dementia， develop community embedded nursing institutions， establish long-term nursing service system， and establish a comprehensive integrated community with medical and nursing integrated service， which has practical implications for China. This is conducive to building a professional， efficient， sustainable， and comprehensive integrated dementia nursing residential support system in China， and to achieving a service-oriented and dignified elderly life with dementia.

Key words：  dementia; nursing; living; welfare policy; community-based integrated-care system