消化内科见习带教效果的探讨

欧阳慧，黄楚媚，齐健

中山大学附属第七医院消化医学中心，广东深圳 517108

临床见习是医学院校学生成长的必经之路，是医学生进入临床工作至关重要一步，是理论联系实际的桥梁和纽带，是专业学习和训练的重要环节[1]。消化系统见习带教内容丰富，涉及器官多样，学生融会掌握较困难[2]。带教教师选取适宜的教学方法，充分调动见习学生的学习兴趣，夯实相关理论知识，锻炼临床思维能力，掌握基本的临床技能，培养良好的医德医风，有助于获得良好的临床见习效果，为后续实习、住院医师规范化培训以及工作奠定扎实的基础[3]。如何在有限的时间内提高见习带教效果是亟需解决的问题。现就如何高质量进行见习带教进行探讨。

1 明确见习目的，做好带教前准备工作

依据中山大学医学院见习教学安排，消化系统疾病临床见习时间共计3 天，怎样让学生在如此短暂的时间内有所收获，是消化内科学临床见习教学值得深思的问题。一方面，要求带教老师严格要求自己，认真做好带教前准备工作，如积极参与学校及医院内科教研室的集体备课，在集体备课前仔细研读消化内科学见习教学大纲、教材，对备课目的、课程带教的初步安排及带教方法做初步的阐述并讨论，共同制订一个完整的教学计划，以保证见习任务的顺利完成，且尽可能达到同质化教学。另一方面，入科前建立微信群，提前发布见习内容及教学安排，让学生做好见习前准备。见习前让学生复习相关章节所学理论知识，提高其对消化系统疾病学习的兴趣。另外，学生参加临床见习的经验体会主要来自患者，为取得患者的配合，带教教师在见习学生接触患者前，对患者做好耐心细致的解释工作，主动体贴关怀患者，得到患者的理解、支持及配合。同时，在平日临床工作中注意收集典型病例，建好科室常见病种典型病例库，收集临床的典型体征及检验检查结果，配合多媒体教学资源让见习生学习未在见习过程中遇到的典型病例及体征。

2 做好入科教育、激发学生兴趣

①强调见习纪律。见习学生入科时，带教老师应用多媒体教学做好入科教育，其中包括科室一般情况、科室常见收治病种，使见习同学能快速适应环境，同时要求见习生在见习过程中严格遵守医学院及医院相关规章制度。②重视医德医风的培养，注重思政教育。在见习的过程中，不仅讲授消化系统疾病所需掌握的理论知识，同时需要注重服务态度、肢体语言、人文关怀以及与罹患不同疾患的患者及家属沟通时的技巧，关注职业道德的培养，激发学生建立良好的职业道德观。③记住每位见习学生的姓名。在见习开始前让每位见习学生进行简短的自我介绍，以在后续教学活动中能够准确快速地叫出见习生的姓名，见习生会有一种被重视及被尊重的感觉，增加见习生的归属感，以拉近师生间的距离，有助于激发学生的学习积极性，为提高教学效率打下基础。④注重激发见习学生学习消化内科学的兴趣。兴趣是最好的老师，学习兴趣的浓厚程度对学习效果的优劣起着至关重要的作用，为了激发学生的好奇心和求知欲，用临床实例来说明消化内科学与身体其他系统关系密切，如冠状动脉粥样硬化性心脏病或缺血性脑卒中患者予抗板治疗时，可能并发消化道出血；糖尿病酮症酸中毒患者，可能以消化道不适为首发症状；肿瘤患者在抗肿瘤治疗过程中可能诱发急性胰腺炎等等，让见习生理解消化内科学的重要性，从而端正学习态度，激发学习兴趣。在学生轮转见习消化内科的第1 天临床见习开展前，安排1～2 h 左右的时间对消化系统疾病的特点作一个系统的综述，有助于见习生搭建较为系统及条理化的知识框架，便于理解及记忆，以增强见习生学习的信心，并介绍一些患有消化系统疾病的名人案例，如日本前任首相安倍晋三罹患溃疡性结肠炎、孙中山患肝脏恶性肿瘤等，让学生清晰地感受到消化内科学涉及的领域广泛，病种多样，激发学生探究及求索的兴趣。同时，发给学生一份事先准备好的有一定挑战性的临床病例，如病因未明腹痛、不明原因消化道出血、腹水查因等，提出和知识点相关的问题，让同学们先尝试回答与讨论，带教老师暂时不公布答案，而是将这些问题贯穿于3 天的见习过程[3]。与此同时，教师也会有针对性地推荐一些书籍及专业指南，引导学生自主查询相关资料。待见习的结束时再拿出当初的病例进行病例讨论，让见习生们综合运用所学知识及相关资料再次解答相关问题，提出诊断、鉴别诊断及治疗原则，带教老师进行总结及反馈。

3 丰富教学方法

传统授课模式（lecture-based learning, LBL）是目前临床见习带教中较为传统及常用的教学方式，带教教师课堂理论教学为主，根据带教大纲对见习学生进行系统性临床教学，重视理论内容教学。传统授课方式虽然具有一定教学效果，但往往容易让学生对某一疾病产生抽象理解与机械性记忆，缺乏感性认识，无法有效引导学生的学习积极性和自主学习意愿，从而导致见习生在课堂注意力涣散等情况。因此，LBL 在当前临床见习带教中效果并不理想，存在滞后性。随着教育理论、教学手段的发展，新的教学方法日新月异。基于问题的学习（problem-based learning, PBL）是以学生为中心的一种教学方法，由具体的问题及病例引出解决方案，基于方案对教学大纲要求的内容掌握的内容予以理解记忆、延伸掌握[4]。将填鸭式转变为启发式，将传统的单向的理论授课教学方法改为交互式教学，可以让学生由被动学习转变为主动学习，增加学习兴趣及探知欲望，从而获得事半功倍的效果[5]。所以，PBL 教学模式可以有助于培养学生自主学习及终身学习的能力[6]。基于案例教学法（case-based learning, CBL）是PBL 教学法发展而来，在教学过程中，通过引入临床中具有代表性案例，以临床案例为基础，依据课程重点，设计与之相关的问题，引导并启发学生围绕问题展开讨论的一种小组讨论式教学法[7]。CBL 教学模式可以降低课程教学难度及帮助见习学生理解课程知识，拉近见习生与临床科室之间距离，充分激发见习生的学习兴趣及积极性，促进其建立自主学习意识，因此在临床见习带教中具有较高应用价值[8]。为达到高质量消化内科临床见习带教教学效果及教学质量，不必拘泥于某一种类型的带教方式，可针对不同的疾病特点及科室具体收治病种情况，拟定相应的教学计划、选取适宜的教学方案，将LBL、PBL 及CBL 等教学法进行联合，从而提高消化内科临床见习带教质量，激发见习学生自主学习和提高学习兴趣[9-12]。

4 培养临床思维

临床思维是医生在临床工作中以患者为中心，运用医学科学、自然科学等相关的知识，根据收集到的临床资料，借助可以利用的最佳证据和信息，结合患者的心理、社会、环境和文化背景，通过批判性的分析、综合类比、推理等，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修正，最终达到正确地诊断和治疗疾病、维护健康、预防疾病的思维过程[13]。临床思维是医师诊断和治疗各种疾病所必备的基本技能，可以通过不断的培养获得，见习阶段临床思维的培养的重点在诊断、鉴别诊断和处理原则上。在消化内科学临床见习教学过程中，有意识地引导和培育见习学生的临床思维，提高解决问题的能力，对医学人才的培养尤为重要。临床思维能力的培养需日积月累，思维方式也存在多样性及复杂性，教师在见习过程中要善于抓住机会训练学生主动思维，养成其良好的思维模式[14]。例如，消化道出血的临床表现是复杂多样的，如不同部位的出血存在相同的症状，而同一部位的出血又有多种病因，临床上需要与多种疾病鉴别。因此在诊断、治疗上不能一成不变，要具体问题具体对待，个体化治疗，以利于控制病情，挽救生命。与此同时，在消化内科见习过程中，开展消化内镜教学及内镜中心学习环节，可提高学生对消化系统疾病有更加直观的认识与了解，对消化系统疾病的检查及治疗手段有新的认识，学生对消化内镜的学习过程表现出浓厚的学习兴趣，有助于提高见习生的见习积极性及临床思维能力[15]。

5 训练基本技能

临床见习是理论与实践之间的纽带，是医学生转变为临床医生的关键时期，在见习过程中既复习了生理学、病理学、病理生理学、诊断学及内科学的内容又为其以后的临床实习工作打下好的基础。见习过程中的临床实践知识多从患者身上直接学习，如何取得患者及家属的信任显得尤为重要。带教教师在见习时选择配合度相对较高的患者，并在见习带教前向患者说明情况并获得配合，依然有部分患者及家属对于见习医生抱有轻视及敷衍的情绪。所以，在正式见习之前应对学生单独进行临床基本功的培训。①让见习生了解临床问诊的重要性，例如肝硬化患者饮酒量、用药史、家族史等对病因诊断有着重要的价值，课前让学生阅读教科书对将要讲授的内容进行预习，做好问诊前的准备，带教老师在问诊前再将相应疾病的问诊技巧及注意事项告知学生[16]。在见习学生问诊过程中，带教教师应全程陪同，关注学生是否能正确地询问病史，及时发现并记录问诊中存在的问题，必要时立即纠正或回到教室后再次提出，并总结见习同学在问诊过程中的错误，给予见习生针对性的指导及建议，使学生能问得清楚，患者能听得明白，回答得切题。②要提高学生体格检查的基本功，通过多媒体教学讲授体格检查的顺序、要点及注意事项，并组织观看标准体格检查录像，让学生们分组练习并及时纠正体格检查中不规范的动作，强调在体格检查过程中做好人文关怀，例如注意保暖及保护患者隐私，这样可以使学生在病床前更加从容及专业，更好地获得患者的信任及配合[17]。

6 现场点评病历

良好的病历质量可有效保障医疗质量及医疗安全，根据教学安排，见习生需书写一份完整的消化内科大病历。入科后教师尽快选好合适的住院患者，需具有较典型的临床表现及较高的配合度，尽量预留至少1 d 时间让学生书写病历。带教教师须仔细批改见习生书写的病历，强调病历书写的规范，及时指出病历书写的不足之处，并提出自己的修改建议，从而提高学生书写病历的能力，培养学生认真负责的工作态度。

7 出科前反馈机制

在见习结束前，开展一次座谈会让学生们分享心得体会，给每位学生发言的机会，让见习学生从3天的见习过程中总结出最让自己印象深刻的心得体会，通过这种方式，让见习生增加对消化系统疾病见习的印象，增强对自己总结内容的认识，此外，带教老师可现场对每位同学这3 天的表现做简要的点评，肯定及表扬同学们的优点及付出，同时指出同学们在见习过程中的不足，这对提高带教教师的临床教学水平、强化教学意识，提升带教水平也有着积极的作用。

在消化内科的临床带教过程中，带教教师应通过灵活多变的教学方式和方法，激发学生对消化系统疾病的学习信心和兴趣，促进学习能动性及提高自主学习能力，促进良好的临床思维能力培养和专科实践能力及医德医风，为实习和工作打下坚实的基础，有利于未来立足于临床。