某三甲医院维生素K1注射液的用药分析

洪梅 林玉真

【摘要】  目的    分析医院住院患者维生素K1注射液的医嘱使用情况，促进临床合理用药。方法    利用厦门大学附属第一医院的安全用药智能辅助决策系统，检索出2021年3月1—31日住院医嘱276 756份，对其中1 039份维生素K1注射液处方进行统计与分析，探讨该院维生素K1注射液的使用情况。结果    维生素K1注射液医嘱总计1 039份（不含被撤销医嘱），正常无警示医嘱总计719份，所占比例为69.20%，预警等级为5级医嘱总计313份，所占比例为30.13%，预警等级为6级医嘱总计15份，其中警示后经医生考虑决定撤销医嘱8份，所占比例为0.77%。结论    该院维生素K1注射液处方合理性欠佳，应规范超说明书用药行为，促进对维生素K1注射液的合理使用。

【关键词】  维生素K1注射液； 合理用药； 安全用药智能辅助； 决策系统

中图分类号：R969.4        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）26-0123-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.040

维生素的种类众多，大多是某些酶的辅酶（或辅基）的组成成分，大致可以分为脂溶性维生素和水溶性维生素2类，脂溶性维生素包括维生素A、D、E、K，水溶性维生素包括维生素B族和维生素C、泛酸、叶酸、生物素等[1]。维生素K1 注射液主要成分为维生素K1，化学名称为2-甲基-3-（3，7，11，15-四甲基十六-2-烯基）-1，4，-萘酮的反式和顺式异构体混合物。维生素K1注射液辅料有聚山梨酯—80、丙二醇、醋酸、无水醋酸钠、注射用水，主要用于维生素K1缺乏引起的出血，如梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻等所致出血，香豆素类、水杨酸钠等所致的低凝血酶原血症，新生儿出血以及长期应用广谱抗生素所致的体内维生素K1缺乏[2]。维生素K1注射液说明书（修改日期2020年11月3日）中用法用量不包括静脉滴注，这是因为静脉滴注溶媒的用量普遍偏大，维生素K1分子稳定性差，见光极易分解，平常药品存放过程中发现其颜色很容易加深，可见其很容易变质。另外维生素K1属于脂溶性维生素，不溶于水，在实际生产过程中加入吐温-80作为助溶剂，吐温-80作为一种表面活性剂，有一定毒性[3]。维生素K1静脉给药可引起呼吸循环意外，只适用于不能采用其他途径给药的患者，并应严格控制给药速度～不超过1 mg/min。在《马丁代尔药物大典》维生素注射液（超敏反应）中，认为皮下给药相比静脉内给药发生过敏反应的风险更低，静脉内使用曾有死亡事件发生，甚至在低剂量、静脉给予以及输注时发生[4]。所以维生素K1注射液的合理使用相當重要。厦门大学附属第一医院自使用维生素K1注射液以来，相关医嘱日益增多。本文通过统计分析厦门大学附属第一医院2021年3月1—31日有关维生素K1注射液使用情况，以便了解并促进维生素K1注射液的合理使用。

1    资料与方法

1.1    安全用药智能辅助决策系统的建立    以药品说明书、临床诊断、患者生化数值等信息为基础构建一个合理的拦截参数，建立一个以药品合理使用为目的的决策系统。

1.2    资料来源    通过厦门大学附属第一医院安全用药智能辅助决策系统，收集2021年3月该院住院患者的维生素K1的全部处方，对其进行整理分类、记录统计。

1.3    方法    通过查询《中国医师药师临床用药指南》《中国国家处方集》《马丁代尔药物大典》最新药品说明书、临床路径、专家共识循证医学、省市及本医疗机构内管理规定，了解维生素K1注射液的正确使用方法，及错误使用的危害。对研究时间内的维生素K1 注射液使用情况进行分类汇总，对医嘱执行情况进行警示分级，正常无警示判定为1～4级警示，超说明书内容但未违反说明书慎用禁忌等安全用药智能辅助决策系统判定为5级警示，涉及说明书明确提及的慎用安全用药智能辅助决策系统判定为6 级警示，涉及说明书明确表示禁用安全用药智能辅助决策系统判定为7级警示。同张处方里有联合使用其他药物，因其他药物医嘱使用不当而被警示的，也记为维生素K1医嘱被警示1次。发送1次医嘱记为1次，不考虑重复不计数。根据说明书等信息对被警示医嘱逐条分析被警示原因，并统计汇总。

1.4    观察指标    通过预警等级比例、给药途径被拦截医嘱明细、伴随用量原因被拦截医嘱所属科室明细、6级及以上预警（处方状态已通过）等情况进行指标观察。

1.5    统计学方法    应用Excel软件对收集数据进行整理，计数采用份数或百分比进行描述。

2    结果

其间从决策系统中检索出维生素K1注射液医嘱总计1 039份（不含被撤销医嘱），其中正常无警示医嘱（≤4级）总计719份，所占比例为69.20%。预警医嘱总计328份，见表1。因给药途径原因被警示总计302份，见表2，其中伴随用量原因被警示总计118份，见表3。预警等级为5级医嘱总计313份，所占比例为30.13%。预警等级为6级医嘱共15份，其中7份双签后通过，见表4，8份医生撤销医嘱。预警等级7级医嘱共0份。

3    讨论

3.1    警示原因情况分析    处方问题一般可分为不规范处方、不适宜处方、超常处方[5]。在本研究中安全用药智能辅助决策系统在开具处方涉及到预警等级高于等于5级医嘱时，会有相应对话框进行警示提醒。本研究中共检索到1 039条医嘱，向医生工作站发送警示医嘱总计328条，含8条医生收到警示后撤销的医嘱。其中因为医嘱里用法“加小管”66份，静脉滴注236份，占该药全部医嘱29.07%，占警示医嘱的92.07%。维生素K1注射液说明书“用法用量” 中只提到肌内、深部皮下注射或缓慢静注，没有明确提到禁用于其他途径，查询相关文献明确静脉滴注仅用于其他途径不能给药的患者。安全用药智能辅助决策系统以说明书为依据，所以判断为5级医嘱，给予警示信息，不强加拦截。医生收到5级医嘱提示信息后未对处方进行修改，长期经验用药并未认真思考其医嘱合理性。

3.1.1    加小管途径    医嘱用法“加小管”被警示的科室为泌尿外科63份，肾内科49份，普外一病区31份，普外二病区16份，重症医学科1份，消化内科18份。普外、泌尿、肾内为使用维生素K1较多的科室，该药品说明书中涉及的给药途径为肌内、皮下注射或用于重症患者静注时给药速度不应超过1 mg/min[6]。根据处方管理办法的规定，医疗机构医师或药师不得自行编制药品缩写名称或使用代号； “加小管”的用法属于不规范处方范畴，处方规范中并不涉及“加小管”这种途径。后续与临床医护人员沟通中，经药师核实“加小管”医嘱临床实际使用方式为静脉推注或肌注臀大肌，维生素K1注射液说明书的用法用量含肌内注射[7]。但是同样长期的医嘱模块并无医生因为警示信息去修改用法。

3.1.2    静脉滴注途径给药    《马丁代尔药物大典》中提到维生素K1注射液皮下给药相比静脉途径，发生过敏反应的风险更低，静脉内使用后曾报道发生死亡，甚至在低剂量、静脉给予以及输注时发生[8]。卫生部合理用药专家委员会《中国医师药师临床用药指南》（2009版）关于维生素K1的说明，提到“静脉给药可引起呼吸循环意外，只适用于不能采用其他途径的患者”，可见对于维生素K1的用法应该慎重更应参照说明书[9]。说明书中不涉及静脉滴注的用法，但是也并未明确表明禁用，安全用药智能辅助决策系统给予5级警示。常见的静脉点滴组合为分别与左卡尼汀、氨甲磺酸、酚磺乙胺、精氨酸、10%氯化钾联合输液。本调查中静脉滴注处方溶媒量最高达500 mL，维生素K1注射液30 mg，滴速50滴/min，点滴时间达3 h。溶媒量最少为50 mL，需要20 min以上点滴时间[10]。维生素K1注射液稳定性差见光极易分解，长时间静脉滴注并不稳定[11]。本调查中静脉滴注的医嘱中有很多是联合酚磺乙胺或氨甲环酸点滴用药的处方，酚磺乙胺用于预防各种手术前后的出血，也可用于血小板功能不良、血管脆性增加而引起的出血，虽然说明书提出它可与维生素K混合使用，但是考虑到维生素K1的稳定性因素，执行静脉滴注操作时可以分成2组医嘱，避免不适宜的联合使用，缩短维生素K1的给药时间来提高其稳定性。

3.1.3    处方点评    处方点评分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。不规范处方包括用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清的字句，本研究中66份“加小管”医嘱为不规范处方。用药不适宜的处方包括用法用量不适宜的，本研究中“静脉滴注”属于不适宜处方范畴。药师作为合理用药的重要角色不仅担负着药品的请领、调配、发放、保管等药物服务，还需参与到临床合理使用药品的工作中。国家食品药品监督管理总局（CFDA）对维生素K1注射液说明书增加黑框警告，并对其“不良反应”“注意事项”等进行修订。通告中指出，维生素K1注射液可能引起严重药品不良反应，如过敏性休克，甚至死亡[12]。给药期间应对患者进行密切观察，一旦出现过敏症状，应立即停药并进行对症治疗，避免严重的不良事件发生。

3.2    6级预警讨论    研究期间维生素K1注射液涉及的6级处方，经统计都是泌尿外科医嘱，并且都是因为维生素K1与精氨酸联合使用导致的预警，由于本研究方法中只要涉及维生素K1注射液的医嘱都在统计范围所以一并计算。精氨酸用于肝性脑病，在人体内参与鸟氨酸循环，促进尿素的形成，经鸟氨酸循环转变成无毒的尿素，經尿液排出，从而降低血氨浓度。精氨酸注射液说明书“禁忌”中表示高氯性酸中毒、肾功能不全及无尿患者禁用。肌酐清除率是肾脏在单位时间内清除血中肌酐的能力，通常以每分钟能清除多少毫升血浆中的肌酐来表示，并以标准体表面积来纠正。肾功能损害时，主要经肾脏排泄的药物消除减慢，血浆半衰期延长，药物在体内蓄积而作用加强，甚至产生毒性反应。在临床生化指标中肌酐清除率可以用来判断肾小球功能有无损害，本研究决策系统采用内生肌酐清除率来代表肾功能水平，肾功能不全分成3个等级的损害，内生肌酐清除率在50～80 mL/min代表肾小球轻度损害，内生肌酐清除率31～49 mL/min代表中度损害，内生肌酐清除率低于30 mL/min代表重度损害，表4中7条6级预警处方根据内生肌酐清除率数值均落在轻度损害，经安全用药智能辅助决策系统反馈后再经医生慎重考虑，依旧执行处方。除表4处方已通过的6级处方外，还有8条6级处方，其中涉及到肌肉注射用到溶媒50 mL，以及维生素K1加入肠外营养液中并且营养液糖脂比、热氮比超过规定值。安全用药智能辅助决策系统合适糖脂比范围设定为1.00～2.34，合适热氮比设定范围为100～200，在被安全用药智能辅助决策系统警示后删除的医嘱中热氮比为620，糖脂比为0.377 8。也有维生素K1每日剂量超过极量的医嘱，肌注、皮下注射时每日总量不超过40 mg。安全用药智能辅助决策系统警示后经医生考虑用药合理性决定撤销医嘱，所占比例为0.77%，促进临床合理用药。

4    结论

药品说明书作为法律效力的医学文书，具有很重要的参考意义。药物不良反应的发生与多种因素相关，其临床表现多种多样，对身体器官的损害程度可轻可重。根据世界卫生组织（WHO）统计，全世界住院患者药物不良反应的发生率为10%～20%，其中5%的患者可因严重的药物不良反应（ADR）而死亡。据此推算，我国每年住院患者中发生ADR人数为250万～750万人，其中死亡约为19万人，增加医药费40亿元。药品不良反应的危害已经引起全社会的重视，国家已经建立药品不良反应报告和监测制度，以期尽量避免和减少药品不良反应给人们造成的各种危害。有些药品不良反应是很难避免的，有些可以通过各种防范措施予以避免。临床医师是临床药物治疗的主要决策者，对于药品不良反应的防范承担着重要责任，通过安全用药智能辅助决策系统给临床用药提供双重保障，但也需医生慎重对待系统给予的警示。本研究期间维生素K1使用的合理性欠佳，希望各方能做出相应的调整，确保处方合理性。

参考文献

[1] 宋昌龙，杨晴晴，叶露，等.《中国药典》避光标准的实施效果分析及对策[J].药学与临床研究，2020，3（28）：233-236.

[2] 王小妮，张晓娥，王娟.维生素K1肌内注射后发生迟发性局部过敏反应1例的护理体会[J].中国医药科学，2020，18（10）：252-254.

[3] 甘美婵，秦秀英，阮炎鹏，等.肌注维生素K1致湿疹型皮肤反应及文献回顾[J].中国药事，2018，32（10）：1449-1452.

[4] 丁美英.医院临床用药安全规范管理实施效果观察[J].医药前沿，2020，27（42）：210-211.

[5] 卢新建，翟蕾，高华荣.合理用药系统与超说明书用药[J].名医，2020，7（11）：175-177.

[6] 陈潞梅，廖丽娜，李鑫，等.药品精细化用法用量规则在我院门诊处方前置审核系统中的开发与实践[J].中国医药导报，2018，32（15）：129-134.

[7] 辛海怡，成明建，叶桂红.我院2016—2019年辅助用药不良反应分析[J].北方药学，2020，5（7）：181-183.

[8] 王宝莹，赵蕾.维生素K-1联合酚磺乙胺治疗新生儿凝血功能障碍的疗效分析[J].当代医学，2021，19（28）：18-20.

[9] 李玉，钱晓萍，杨宇新，等.我院维生素K1注射液用药合理性分析[J].中国医药科学，2019，18（9）：76-79.

[10] 廖桂英，罗勇.维生素K1注射液药学干预效果评价[J].健康管理，2020，12（11）：279.

[11] 涂彩霞，任丹阳，李惠英.维生素K1注射液给药途径的分析与思考[J]. 海峡药学，2019，31（2）：271-272.

[12] 马雪英，熊代琴，滕亮.维生素K1注射液安全警戒信号的挖掘与评价[J].中南药学，2019，1（17）：117-121.

（收稿日期：2023-06-16）