低密度脂蛋白胆固醇 小而密低密度脂蛋白胆固醇 脂蛋白（a）和同型半胱氨酸对脑梗死的诊断价值

殷芸 丁培培 张媛媛 张桥 耿先龙 徐贵

【摘要】  目的    探討低密度脂蛋白胆固醇（low density liporotein cholestrol，LDL-C）、小而密低密度脂蛋白胆固醇（small and dense low densty lipoproten cholestrol，sdLDL-C）、脂蛋白（a）[lipoproteinca，Lp（a）]和同型半胱氨酸（homocystemine，Hcy）的表达对于脑梗死的诊断价值。方法    选取2019年7月—2021年12月盱眙县中医院确诊的57例脑梗死患者作为研究对象，选取52名健康体检者作为对照，检测LDL-C、sdLDL-C、Lp（a）、Hcy的水平，采用受试者工作特征曲线（ROC）曲线分析LDL-C、sdLDL-C、 Lp（a）、Hcy诊断脑梗死的曲线下面积（AUC）、最佳临界值、灵敏度和特异度。结果    脑梗死组LDL-C、sdLDL-C、 Lp（a）、Hcy水平明显高于对照组（P<0.05）。LDL-C、sdLDL-C、 Lp（a）、Hcy诊断脑梗死的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.613、0.838、0.817、0.792，灵敏度分别为57.2%、72.5%、71.2%、63.7%，特异度分别为62.8%、88.5%、85.6%、83.6% ，4项指标联合检测诊断脑梗死的AUC为0.951，敏感性为85.6%，特异性为92.2%，高于其他各项单独检测。结论    LDL-C、sdLDL-C、 Lp（a）、Hcy均可作为脑梗死有用的诊断指标，与单一指标相比， 4项指标联合检测诊断脑梗死的效能更高，可在临床进一步推广应用。

【关键词】  脑梗死； 低密度脂蛋白胆固醇； 小而密低密度脂蛋白胆固醇； 脂蛋白（a）； 同型半胱氨酸

【Abstract】 Objective    To study the diagnostic value of combined detection of serum low density lipoprotein cholestrol（LDL-C）， small and dense low density lipoprotein cholestrol（sdLDL-C）， lipoprotein（a）[Lp（a）]and homocysteine（Hcy） in the serum of patients with cerebral infarction. Methods    Fifty-seven patients with cerebral infarction treated in Traditional Chinese Medicine Hospital of Xuyi from July 2019 to December 2021 were selected as the observation group ， and 52 healthy people who underwent physical examination were selected as the control group. The levels of serum LDL-C，sdLDL-C， Lp（a）and Hcy in the two groups were detected. ROC curves were used to analyze optimal cut-off values，areas under curves（AUC），sensitivities and specificities of LDL-C，sdLDL-C and Hcy. Results    The levels of  LDL-C，sdLDL-C、Lp（a）and Hcy in cerebral infarctiongroup were higher than those in healthy control group（P<0.05）. The AUC of LDL-C，sdLDL-C、Lp（a） and Hcy in diagnosingcerebral infarction were 0.613，0.838，0.817 and 0.792. the sensitivity were 57.2%，72.5%， 71.2%and 63.7%，and thespecificity were 62.8%，88.5%，85.6%and 83.6%. The AUC of the combined detection of LDL-C，sdLDL-C、Lp（a） and Hcy inthe diagnosis of cerebral infarction was 0.951，the sensitivity was 85.6%，and the specificity was 92.2%，which was higher than other index detected alone. Conclusion    LDL-C，sdLDL-C、Lp（a） and Hcy can be used as valuable indicators in the diagnosis of cerebral infarction，Compare with single index，combine detection of LDL-C，sdLDL-C、Lp（a）and Hcy is more effective in the diagnosis of cerebral infarction，which can be further applied in clinical practice.

【Key Words】  Cerebral infarction； Low density lipoprotein cholesterol； Small and dense low density lipoprotein cholestrol；  Lipoprotein（a）； Homocysteine

中图分类号：R743.33        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）26-0083-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.027

缺血性脑梗死发病率高，存在较高的病死率和致残率，严重影响患者的生活质量。高血压、糖尿病、高脂血症、炎症及家族史等危险因素均可导致脑动脉狭窄或闭塞性病变斑块的形成，脑梗死患者的早期诊断和治疗对减轻患者的临床症状，改善预后，延长生存期具有重要意义。本研究以缺血性脑梗死患者为研究对象，探讨低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）、脂蛋白（a）[Lp（a）]和同型半胱氨酸（ Hcy）的变化对于脑梗死的诊断价值，为缺血性脑梗死的预防及治疗提供参考。

1    资料与方法

1.1   临床资料    选取2019年7月—2021年12月在盱眙县中医院脑病科诊治的57例脑梗死患者作为脑梗死组，其中男性32例，女性25例，年龄57～85岁，平均年龄（73.2±7.4）岁。选取同期体检健康者52名为对照组，男性30名，女性22名，年龄55～86岁，平均年龄（72.0±6.9）岁。急性脑梗死组与对照组性别、年龄等一般资料相比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：患者符合中华医学会神经病学分会颁布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[1]的诊断标准，首次发生脑梗死的患者，经颅脑CT或磁共振成像（magnetic resonance lmaging，MRI）检查确诊为脑梗死患者。

排除标准：脑出血，1个月内服用过降脂药物，全身性感染，恶性肿瘤，自身免疫及风湿性疾病，合并心、肺、肾、肝等严重器质性病变。

1.2    仪器与试剂    采用东芝TBA-2000FR全自动生化分析仪；sdLDL-C、Hcy试剂盒由北京九强生物技术股份有限公司提供；LDL-C和Lp（a）试剂盒由金华市强盛生物科技有限公司生产。

1.3    方法    采集受检者清晨空腹静脉血5 mL置于绿色肝素抗凝真空管中，以3 500 r/min的速度离心6 min，分离血浆进行检测，并于4 h内检测完毕。LDL-C采用直接法检测、sdLDL-C采用过氧化物酶法检测、Lp（a）采用免疫透射比浊法检测、Hcy采用酶循环法检测。

1.4    统计学方法    采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。正态分布数据采用x±s表示，2组间比较采用t检验，采用ROC曲线分析LDL-C、sdLDL-C、Lp（a）、Hcy诊断脑梗死的灵敏度、特异性和诊断效能，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组LDL-C、sdLDL-C、Lp（a）、Hcy水平的比较    腦梗死组LDL-C、sdLDL-C、Lp（a）、Hcy水平均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2    LDL-C、sdLDL-C、Lp（a）、Hcy诊断脑梗死的ROC曲线分析    ROC曲线显示，4项指标中sdLDL-C诊断脑梗死的价值最高，曲线下面积（AUC）为0.838，最佳临界值为15.43 mg/dL，灵敏度为72.5%，特异度为88.5%，见表2。

3   讨论

缺血性脑梗死主要因血管狭窄甚至堵塞，造成脑部血液供应障碍，局部脑组织因缺血缺氧突发神经功能损伤，若不及时治疗，病灶可继续扩大，造成严重不可逆性认知功能障碍[2]。血液中脂类物质在动脉粥样硬化中扮演重要角色，其中LDL-C是重要的成分之一，根据直径和密度不同LDL-C分为大而轻低密度脂蛋白胆固醇和小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）。sdLDL-C是低密度脂蛋白胆固醇中颗粒较小、密度较大的一种亚组分。相对于大而轻低密度脂蛋白胆固醇，sdLDL-C对血管壁具有高侵入性，对LDL受体具有低亲和性，以及更长的半衰期和氧化应激的低耐受性，极易被氧化，形成氧化修饰的LDL（ox-LDL），ox-LDL继而被巨噬细胞摄取形成泡沫细胞，最终沉积于血管内壁，从而初步形成动脉粥样硬化的早期病理特征。 对 LDL-C 亚组分水平的全面分析与传统的单独以 LDL-C 为检测目的的血脂分析更能反映动脉硬化心血管疾病患者体内致动脉粥样硬化脂蛋白的真实水平[3]。sdLDL-C能够使低密度脂蛋白的颗粒变小，数目增多，更容易沉积于动脉壁内膜。因此，sdLDL-C更容易导致动脉粥样硬化，是心血管疾病的一个重要标志物，可以预测心血管疾病的风险。

人体血浆中Lp（a）的浓度主要与基因有关，饮食、运动和降脂药物对其浓度影响较小[4]。因此，Lp（a）是一个有用的心血管事件的生物学标记，干预Lp（a）水平可能会带来独立于降低LDL-C的水平的额外的心血管获益[5]。随着Lp（a）水平的升高，患者主动脉瓣钙化的风险及程度均明显升高，对于无症状患者早期预防心血管疾病具有重要的现实意义。

体内影响Hcy水平的主要因素包括遗传性代谢障碍和后天获得性代谢障碍，后天获得性代谢障碍常见于B 族维生素缺乏，特别是叶酸和维生素B12缺乏[6]。Hcy对于氧化应激过程的调控作用，能够增加氧化自由基对脑血管内皮的损伤，增加局部血流灌注障碍的发生风险[7]。Hcy 代谢的关键酶是亚甲基四氢叶酸还原酶（methylene tetrahydrofalate reductase，MTHFR），C677T是MTHFR基因最常见的不耐热错义突变。MTHFR C677T基因突变可导致人体内叶酸代谢障碍，5-甲基四氢叶酸生成减少，最终导致血浆Hcy水平持续性升高[8]。因此，补充叶酸能有效降低血浆高同型半胱氨酸血症患者的血浆Hcy水平。高水平Hcy还可能干扰神经递质磷脂甲基化，产生神经毒性，导致卒中进展[9]。

邓敏等[10]研究比较多个厂家的LDL-C测定试剂盒使用配套校准品与同一基质校准品校准，分别测定国家标准物质和国际参考物质，结果显示使用同一基质校准品检测结果的相对偏移和离散程度明显减小。此外，由于国内外目前尚缺乏脂蛋白亚组分测定的标准化方案，脂蛋白亚组分纯品的制备困难，缺乏脂蛋白亚组分的国际参考物质和质控材料，无法实现校准品溯源的一致性，使得各实验室检测结果无可比性。Lp（a）中载脂蛋白a分子的多态性，个体间分子量不完全相同，不同实验室Lp（a）检测结果差异大，精密度差，无可比性。2003年世界卫生组织（WHO）生物标准化委员会批准确定了第一个用于测定Lp（a）的WHO/IFCC国际参考物质IFCC SRM 2B，用以检测Lp（a）的颗粒浓度，一定程度上推动了临床检测Lp（a）的标准化。但目前国内外Lp（a）检测仍以质量浓度检测方法为主，不同厂家的校准品无法实现计量的可溯源性，使得不同实验室检测结果间存在较大差异。如何实现实验室间测试结果有可比性，用于识别和判断方法之间的误差，保证临床测试结果的准确可靠是需要解决的首要问题。

参考文献

[1] 彭斌，吴波.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志，2018，51（9）：666-682.

[2] 成云芳，季燕.老年轻型缺血性脑卒中患者早期神经功能缺损加重的危险因素分析[J].心脑血管病防治，2019，19（6）：523-525.

[3] 刘小梅，甘福生，陈智华，等.sdLDL在中老年高TG脂血症中应用研究[J].江西医药，2021，56（1）：1-4，12.

[4] CONTOIS J H，NGUYEN R A，ALBERT A L.Lipoprotein（a）particle number assay without error from apolipoprotein（a）size isoforms[J].Clin Chim Acta，2020，505：119-124.

[5] 葉子，李勇.脂蛋白（a）与心血管病临床研究的现状及展望[J].中华心血管病杂志，2019，47（12）：1013-1017.

[6] 贾福江，张志玲.脂蛋白（a）和同型半胱氨酸对脑梗死病人测定价值探讨[J].实验与检验医学，2017，35（5）：713-714.

[7]    李尽义，贾东佩，任应国，等.ACI患者血清 ox-LDL、PAPP-A、HCY、FMD 的水平变化及与患者NIHSS评分、颈动脉硬化的关系[J].实验与检验医学，2019，37（4）：661-663，666.

[8] 张贞，宁兴旺，匡敏，等.湖南地区冠心病患者MTHFR C667T基因多态性与血浆同型半胱氨酸及血脂水平关系的研究[J].国际检验医学杂志，2018，39（20）：2492-2495，2498.

[9] 郦晓龙，徐炜杰，王金成.NLR、Hcy、hs-CRP与脑梗死意识障碍的相关性分析[J].国际检验医学杂志，2018，39（21）：2666-2668，2672.

[10] 邓敏，陆青.不同低密度脂蛋白胆固醇检测系统的结果差异分析[J].现代仪器与医疗，2020，26（5）：64-67.

（收稿日期：2023-06-12）