连续性静脉-静脉血液透析滤过对脓毒症合并多器官功能障碍综合征患者免疫功能及预后的影响观察

冯杭威 庄颖峰 翁翠莲 林兴盛

【摘要】  目的    观察连续性静脉-静脉血液透析滤过（continuous veno-venous hemodialysls filtration，CVVHDF）对脓毒症合并多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunctionsyndrome，MODS）患者免疫功能及预后的影响。方法    按治疗方式的不同将福建省立医院南院2019年6月—2021年6月收治的148例脓毒症合并MODS患者分为观察组和对照组，每组各74例。对照组给予连续静脉-静脉血液滤过（continuons veno-venous hemofiltration，CVVH）治疗，观察组给予CVVHDF治疗。比较治疗前后2组患者免疫功能指标，炎症因子水平，血流动力学指标及治疗预后效果。结果    治疗后，观察组患者CD4+、CD4+/CD8+水平明显高于对照组，CD8+水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组各项炎症因子水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者心率（heart rate，HR）低于对照组，中心静脉压（central venous pressure，CVP）、中心动脉压（central aortic pressure，CAP）及每搏输出量（stroke volume，SV）高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者序贯器官衰竭评分（sequential organ failure asses sment，SOFA）、急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）均明显低于对照组（P<0.05）。结论    CVVHDF能有效改善脓毒症合并MODS免疫功能水平，调节炎症因子水平，促进肝肾等器官功能恢复。

【关键词】  连续性静脉-静脉血液透析滤过； 脓毒症合并多器官功能障碍综合征； CD4+/CD8+水平

中图分类号：R57        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）26-0065-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.021

脓毒症是机体受细菌等病原微生物感染引发全身性炎症反应综合征，细菌等毒素通过血循环在体内扩散，严重者会出现低血压、组织灌溉不良等症状，逐渐发展成脓毒症休克、多器官功能障碍综合征（MODS）、急性肾衰竭等，严重威胁患者生命安全[1-2]。目前临床上常用连续性肾脏替代（continuous renal replacement therapy，CRRT）来治疗，连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）是CRRT常用方法，可清除患者体内多余的炎症因子、水、电解质等，调节患者体内水、电解质、酸碱平衡，达到组织消肿，改善免疫、凝血功能，延缓患者病情发展的目的，但CVVH无法及时补充人体所需的免疫球蛋白、调理素等活性物质，患者治疗后肝肾功能恢复较慢，降低了治疗效果[3-4]。连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）则是建立在CVVH基础上，增加置换液量输入，可以提高血液中的大、中分子物质的清除率，防止肝肾等器官进一步损伤，提高临床疗效[5-6]。基于此，本研究旨在观察CVVHDF对脓毒症合并MODS患者免疫功能及预后的影响，报告如下。

1    资料与方法

1.1   一般资料    选取福建省立医院南院2019年6月—2021年6月收治的148例脓毒症合并MODS患者为研究对象。按治疗方式的不同分为观察组和对照组，每组各74例。对照组患者男性42例，女性32例；年龄24～75岁，平均年龄（56.17±6.89）岁；感染部位，腹部18例，肺部35例，泌尿系統21例。观察组患者男性41例，女性33例；年龄25～78岁，平均年龄（56.35±6.71）岁；感染部位，腹部17例，肺部37例，泌尿20例。上述2组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经福建省立医院南院伦理委员会批准。

纳入标准：（1）符合《中国严重脓毒症/浓度行休克治疗指南》[7]中相关诊断标准；（2）多器官功能损耗的相关临床资料完善；（3）均为首次发病且接受CVVHDF等治疗；（4）均自愿签署知情同意书。

排除标准：（1）伴有严重心脑血管疾病功能障碍者；（2）存活时间<24 h者；（3）伴有低血容量休克、神经源性休克或其他休克者；（4） 存在免疫功能障碍或长期服用免疫抑制剂类药物者；（5） 存在血液透析治疗史者；（6）存在凝血功能障碍、出血倾向或血液系统疾病者；（7）意识不清，伴有认知或精神障碍类疾病，无法配合治疗者；（8）体征变化幅度较大，且存在血管成像等相关禁忌证者；（9）伴有其他恶性肿瘤、感染或自身免疫性疾病者。

1.2    方法    2组患者均接受抗感染、扩张血管、利尿等基础常规治疗，以股静脉置管术建立深静脉三腔置管，给予对照组患者CVVH治疗，将置管与血滤机（金宝Prismaflex）相连，过滤器型号为AN69-M100聚丙烯晴膜血滤器，并使用碳酸氢盐置换液（该置换液由3 000 mL 0.9%氯化钠注射液、750 mL 5%葡萄糖、200 mL 5%碳酸氢钠、10 mL 10%氯化钾、5 mL 25%硫酸镁组成，治疗期间置换液可根据患者病情遵医嘱进行相应调整），应用泵驱动方式建立体外血液循环，调节血流速度180 mL/min，置换液流速30 mL/（kg·h），同时给予相应抗凝方案，使用12.5 U/mL的肝素钠0.9 %氯化钠注射液对血滤器进行预冲，治疗期间定时给予肝素进行抗凝，使活化部分凝血活酶时间（activated partial thromb oplation time，ATPP）维持在正常参考范围值的1.5～2倍。观察组给予CVVHDF，即在对照组基础上加用透析液2 000 mL/h。

1.3    观察指标    （1）免疫功能指标。治疗前后分别抽取患者晨起空腹静脉血5 mL，并置于枸橼酸钠抗凝管中，采用流式细胞仪（南京珺蔚生物科技有限公司，Calibur）检测外周血T淋巴细胞亚群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平。（2）炎症因子水平。治疗前后另抽取静脉血5 mL，3 000 r/min的速度离心10 min，将所得的血清采用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent，ELISA）检测白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及超敏C-反应蛋白（hypersensitive c-reastive protein，hs-CRP）水平，试剂盒选自上海舒话生物科技有限公司。（3）血流动力学相关指标。治疗期间应用心电监护仪等仪器持续监测患者生命体征，并比较2组患者治疗前后心率（HR）、中心静脉压（CVP）、中心动脉压（CAP）及每搏输出量（SV）水平变化。（4）治疗预后效果。使用序贯器官衰竭评分（SOFA）[8]、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）[9]评估2组患者恢复情况。SOFA包括呼吸、凝血、肝等6项，总分为0～24分，分数越高，表明器官衰竭越严重。APACHEⅡ主要包括急性生理学、年龄及慢性健康状况3部分，总分为0～71分，分数越高，表明病死率越高。

1.4    统计学方法    采用SPSS 20.0統计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    免疫功能指标    治疗前，2组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组患者CD4+、CD4+/CD8+水平明显高于对照组，CD8+水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2    炎症因子水平    治疗前，2组患者IL-6、IL-10、TNF-α及hs-CRP水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组患者IL-6、IL-10、TNF-α及hs-CRP水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3    血流动力学相关指标    治疗前，2组患者HR、CVP、MVP、SV水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组患者HR水平低于对照组，CVP、CAP及SVI水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4    APACHEⅡ评分、SOFA评分比较    治疗前，2组患者APACHE Ⅱ评分、SOFA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组患者APACHEⅡ评分、SOFA评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3    讨论

脓毒症发病机制不明，严重创伤、休克、大型外科手术、感染等均会诱发患者发生脓毒症，该病发病率较高，病程发展迅速，若未及时治疗，会继发MODS等症状，增加患者病死率[10]。CRRT在清除患者体内毒素时，还可以维持体内血液流动稳定性，对脏器功能具有一定支持、保护作用，临床逐渐应用CRRT来治疗脓毒症合并MODS患者。CVVH、CVVHDF均是CRRT常用方法，对脓毒症合并MODS患者均有一定治疗效果，但有研究指出，相较于CVVH，CVVHDF治疗效果可能更为显著[11-12]。

CD4+/CD8+等是反映机体内免疫功能水平的重要指标。CD4+是一种辅助T细胞，可对抗机体内病毒等微生物，水平越高，表明机体免疫功能越强；CD8+主要受体在毒性T细胞表面，当CD8+水平升高时，机体内毒性细胞数量增多，免疫功能也随之下降。本研究结果显示，治疗后观察组患者CD4+、CD4+/CD8+水平明显高于对照组，CD8+水平明显低于对照组，提示CVVHDF治疗能有效改善患者体内免疫功能水平。IL-6是一种促炎因子，IL-10与IL-6一样可调节机体炎症、免疫反应，TNF-α能介导淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等在炎症部位聚集，刺激IL-6等炎症因子，使机体持续性产生炎症反应，而当机体受到刺激或组织损伤时，hs-CRP水平随之增高，反映机体处于炎症状态。本研究指出，治疗后，观察组患者IL-6、IL-10、TNF-α及hs-CRP水平均明显低于对照组，提示CVVHDF治疗能有效降低机体内炎症因子水平。这是由于CVVHDF治疗使用的置换液量相对较少，在其完全稀释之前，置换液量与之前稀释量相等，增加小分子清除率，而CVVH治疗中，置换液需完全稀释，导致在治疗期间，过滤系统只能清除中、大分子物质，对小分子物质清除具有一定局限性，影响炎症因子滤过情况。脓毒症合并MODS患者常会出现外周血管阻力降低，组织灌注量低等血液流动异常现象。本研究表明，治疗后，观察组患者HR低于对照组，CVP、CAP及SVI高于对照组，提示CVVHDF治疗能有效改善血液流动情况。究其原因在于CVVHDF治疗使患者保持持续性静脉血液透析，清除了炎症因子，提高了血管内皮通透性，改善凝血功能，从而提高血液流动速度。本研究指出，治疗后观察组患者APACHEⅡ评分、SOFA评分均明显低于对照组，提示CVVHDF治疗下，能有效降低病情严重程度，有利于改善患者预后治疗效果。

综上所述，CVVHDF对脓毒症合并MODS患者治疗效果显著，能有效提高患者免疫功能和血液流动能力，调节炎症水平，改善肝肾等器官功能，预后效果较好，具有临床实践价值。

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