卡前列素氨丁三醇联合麦角新碱在瘢痕子宫再次剖宫产产后出血预防中的效果观察

贺秋林 胡凌霞

【摘要】  目的    观察并讨论瘢痕子宫再次剖宫产患者产后出血预防中卡前列素氨丁三醇联合麦角新碱的应用。方法    选择2017年12月—2021年12月永新县妇幼保健院收治的62例瘢痕子宫再次剖宫产患者作为研究对象，根据治疗方案差异，分为对照组和联合组。2组均31例，给予缩宫素、子宫按摩等基础治疗。对照组给予卡前列素氨丁三醇肌注治疗，联合组基于对照组基础上加用麦角新碱肌注治疗，比较2组应用情况。结果    2组产后24 h出血率比较，联合组低于对照组（P<0.05）；2组不同时刻（产后2 h、4 h、24 h）出血量比较，联合组少于对照组（P<0.05）。2组产后24 h宫缩良好率比较，联合组高于对照组（P<0.05）；2组产后子宫持续收缩时间、子宫底下降速度比较，联合组均优于对照组（P<0.05）。2组产后24 h纤维蛋白原水平与产前比较，均有所下降（P<0.05），且联合组指标水平低于对照组（P<0.05）。联合组产后24 h血红蛋白下降值小于对照组（P<0.05）。2组总不良反应率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论    卡前列素氨丁三醇基础上加用麦角新碱对瘢痕子宫再次剖宫产患者产后出血预防有良好效果，且具有一定安全性。

【关键词】  瘢痕子宫； 再次剖宫产； 产后出血； 子宫收缩； 纤维蛋白原

中图分类号：R714.4        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）26-0062-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.020

产后出血多由子宫收缩乏力引起，瘢痕子宫患者由于子宫组织完整性被破坏，瘢痕部位子宫肌壁弹性和韧性减弱，子宫收缩欠佳，无法对肌束间血管压迫到位，易出现产后出血[1-2]。且合并再次剖宫产手术损伤，致使产后出血风险大大增加。目前缩宫素、前列腺素类药物是促进宫缩、预防产后出血的产科常用药物，但不同药物作用机制、安全性不同，各国指南推荐的促宫缩剂也略有差异，目前尚未有明确且统一的治疗方案。随着三孩生育政策的实施，瘢痕子宫产妇再次剖宫产比例有所增加，产后出血的概率增大，由此导致的产妇病死率亦有所上升。科学有效的止血方案是降低产妇病死率的重要举措。缩宫素作为我国预防产后出血的一线药物，存在受体饱和影响药效、药效持续时间短等局限。卡前列素氨丁三醇、麦角新碱虽止血效果好，但各有局限。关于2种药联合使用效果如何还需进一步探究。鉴于此，本研究以62例患者为例展开讨论，取得不错效果，报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选择2017年12月—2021年

12月永新县妇幼保健院62例瘢痕子宫再次剖宫产患者作为研究对象。按照治疗方式不同将患者分为对照组和联合组。对照组（n=31），年龄25～36岁，平均年龄（30.38±2.45）岁；体质量指数（BMI）23.06～27.81 kg/m2，平均BMI（24.09±2.44）kg/m2；孕周37～42周，平均孕周（39.22±1.21）周；距上一次剖宫产间隔（3.01±0.23）年；入院宫口扩张（5.04±0.19）cm；阴道分娩史1例；新生儿体质量（3.23±0.19）kg。联合组（n=31），年龄26～37岁，平均年龄（30.31±1.07）岁；体质量指数（BIM）（22.90～27.73）kg/m2，平均BMI（24.11±1.43）kg/m2；孕周37～42周，平均孕周（39.43±2.11）周；距上一次剖宫产间隔（3.13±0.35）年；入院宫口扩张（5.10±0.21）cm；无阴道分娩史；新生儿体质量（3.26±0.24）kg。2组基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本次研究符合《赫尔辛基宣言》，并经永新县妇幼保健院医学伦理委员会批准。患者均知晓内容并自愿参与。

1.2    病例入组标准    纳入标准：（1）经临床确诊为瘢痕子宫相关；（2）既往手术史一栏显示剖宫产；（3）满足再次剖宫产条件；（4）活胎，足月妊娠；（5）仅1次剖宫产史；（6）患者自愿参与研究；（7）产后生命体征较好。

排除标准：（1）多胎妊娠；（2）合并妊娠高血压、心脏病、子宫肌瘤等疾病；（3）对研究所用药物不耐受；（4）精神状态不佳，无法很好配合；（5）凝血功能异常；（6）正参与其他研究。

1.3    方法    2组患者在胎儿、胎盘娩出后均给予缩宫素、子宫按摩等常规治疗。子宫体肌注缩宫素（成都市海通药业有限公司，国药準字H51021982，1 mL∶5 U）20 U，同时静脉滴注10 U。按摩子宫，利用腹部沙袋，增强子宫收缩力，减慢血流。

对照组实施卡前列素氨丁三醇治疗。胎儿娩出后，宫颈注射250 μg卡前列素氨丁三醇（法玛西亚普强制药公司，国药准字H20120388，250 μg∶1 mL）。根据患者出血情况可重复用药，日最大剂量≤2 mg，持续治疗3～5 d，具体时间视患者宫缩情况而定。联合组采用卡前列素氨丁三醇联合麦角新碱治疗。卡前列素氨三醇用法同对照组。胎盘娩出后，肌肉注射0.2 mg 麦角新碱（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020612，0.2 mg∶1 mL）。严密观察患者出血情况，若出血控制不理想，间隔0.5 h重复注射该药0.2 mg，日最大剂量≤2 mg，持续治疗3～5 d，具体时间视患者宫缩情况而定。产后严密监测患者生命体征、宫缩情况等，并鼓励患者及早下床活动。

1.4    观察指标    （1）产后出血情况。统计并计算产后2 h、4 h、24 h患者出血量及产后出血率。产后2 h、4 h出血量运用容积法和面积法计算，产后24 h出血量采用称重法计算。产后出血标准参考《妇产科学》[3]，出血量≥1 000 mL或者红细胞压积下降≥20%。（2）宫缩情况。比较用药后2组患者宫缩情况，包括产后24 h宫缩良好率（良好，子宫底位于肚脐以下，子宫体质坚硬；较差，子宫体质软，按摩后依旧偏软）、子宫持续收缩时间（胎心检测仪记录）、子宫底下降速度（以软尺测量并计算）。（3）血红蛋白下降值和纤维蛋白原水平。常规检测2组产前、产后24 h血红蛋白、纤维蛋白原水平，并计算血红蛋白下降值。（4）不良反应。统计2组患者不良反应例数（恶心呕吐、血压升高、胸闷心悸、头晕头痛等）。

1.5    统计学方法    采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者产后出血情况    产后24 h联合组出血率9.68%（3例）低于对照组32.26%（10例），差异有统计学意义（χ2=4.769，P<0.05）。联合组产后2 h、4 h及24 h出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2    2组患者宫缩情况    产后24 h联合组宫缩良好率96.77%（30例）高于对照组77.42%（24例），差异有统计学意义（χ2=5.167，P<0.05）。2组子宫持续收缩时间、子宫底下降速度比较，联合组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3    2组患者血红蛋白下降值、纤维蛋白原水平    2组产前纤维蛋白原水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；2组产后24 h上述指标较产前均有所下降（P<0.05），且联合组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。联合组产后血红蛋白下降值小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4    2组患者不良反应    联合组与对照组总不良反应率比较差异无统计学意义（P>0.05）。2组不良反应未经特殊处理均自行缓解，见表4。

3    讨论

尽管2018—2019年我国孕产妇病死率已经从18.3/100 000下降到17.8/100 000，在降低孕产妇病死率上已提前实现联合国“千年发展目标”，但产后出血仍是我国产妇死亡的“头号杀手”[4-5]，其中高龄、孕产次、瘢痕子宫是导致产后出血的高危因素。随着我国三孩政策的出臺，瘢痕子宫女性再妊娠率明显增高，产后出血概率亦明显提升。据调查，瘢痕子宫再次剖宫产患者产后出血率达12.28%～12.41%[6]，是首次剖宫产女性的2倍。预防和治疗产后出血不仅是临床关注的重点，也是现代孕妇管理的主要指标。缩宫素作为既往临床常用的预防产后出血的药物，虽起效快，但半衰期短为3～4 min，药效维持时间短，仅30～60 min，无法持续促进子宫收缩。为了维持疗效需反复注射缩宫素，但存在子宫肌受体饱和现象，一旦用量饱和，不仅无效，还会引起水钠潴留等不良反应，且受雌孕激素水平影响，个体疗效差异大。

卡前列素氨丁三醇也是预防产后出血的常用药物，较缩宫素其药代动力学优势更为明显，具有起效快（用药2～3 min即可起效）、生物活性利用率相对较高、作用持久等特点。卡前列素氨丁三醇是Ca2 +载体，能增加细胞内Ca2+水平，加快收缩信号传导，从而促进子宫平滑肌和血管收缩，但不良反应大，需合理控制使用剂量。该药物对子宫下段、宫颈的收缩作用略小于子宫体。麦角新碱同卡前列素氨丁三醇一样可作用于全子宫，是最早也是临床常用的促宫缩剂，可口服、静注或肌注，3种方式均可选择性促进子宫平滑肌兴奋，达到促进子宫收缩的目的，同时麦角新碱吸收好，见效快，作用持久（促子宫节律性收缩可达1～3 h），小剂量使用可增加宫缩频率，增加剂量可促进并增强子宫持续性收缩张力，使胎盘附着处的血管被压迫，减缓血液流动。研究表明麦角新碱可促进子宫平滑肌强直收缩，压迫子宫肌肉血管，减缓血流速度，加快血液凝固，从而达到止血目的[7]。该药物对子宫下段收缩效果更强，剖宫产切口位置通常位于子宫下段，子宫下段收缩能起到良好的止血效果[8]。有研究证实麦角新碱还具有改善凝血功能的作用，产生的内皮素-1可抑制NO，间接达到抑制血管舒张的目的，对子宫收缩乏力和子宫复旧不良引起的产后出血效果更佳[9]。麦角新碱可通过作用于α-肾上腺素受体，使IP3/Ca2+信号通道被激活，肌浆网中Ca2+浓度增加，加快凝血酶形成，促进水溶性纤维蛋白原凝固，以达到止血目的。但麦角新碱热稳定性差，为强力血管收缩剂，不适用于妊娠期高血压、心脏病等患者，应用有局限性。2种药物各有优劣，不可相互替代，联合使用可充分发挥协同效应，实现优势互补，最大限度预防产后出血。

2组产后24 h出血率比较，联合组（9.68%）低于对照组（32.26%），产后2 h、4 h及24 h出血量均少于对照组（P<0.05），提示卡前列素氨丁三醇、麦角新碱联合使用可预防产后出血。2组产后24 h纤维蛋白原和血红蛋白水平下降值比较，联合组优于对照组（P<0.05）。猜测可能是2种药物协作可调节局部血液微循环，加快血小板聚集，从而起到改善凝血功能，调节纤维蛋白原水平的作用，进而减少失血量，避免血红蛋白水平降低。仇茜等[10]的研究佐证了研究结论，通过对92例瘢痕子宫再次剖宫产患者的研究发现，施以2种药物共同治疗的观察组纤维蛋白原水平低于对照组，得出2种药物合用对降低患者纤维蛋白原水平有积极作用的结论。但黄红莲[11]研究表示，2种药物合用与单纯卡前列素氨丁三醇治疗相比较，对改善患者纤维蛋白原等差异无统计学意义，猜测可能与样本量有关。联合组总不良反应率略高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），提示上述药物联合使用并不会额外增加恶心呕吐、头晕头痛等不良反应，安全性好。

综上所述，针对瘢痕子宫再次剖宫产患者，应用卡前列素氨丁三醇联合麦角新碱治疗可减少其产后出血量，促进其子宫收缩等，对预防产后出血有积极作用，且安全性较好。

参考文献

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[10] 仇茜，姚荣华，黄俊杰，等.麦角新碱与卡前列素氨丁三醇联合预防瘢痕子宫再次剖宫产患者产后出血的效果及对GSH-px SOD MDA产后泌乳情况的影响[J].河北医学，2021，27（11）：1901-1907.

[11] 黄红莲.卡前列素氨丁三醇、马来酸麦角新碱联合卡贝缩宫素对剖宫产产后出血的防治效果与安全性观察[J].临床合理用药杂志，2021，14（1）：93-94.

（收稿日期：2023-06-13）