保留自主呼吸喉罩全麻在胸腔镜手术患者中的应用效果

孔宪刚 魏育涛 刘曼曼 宋成伟▲

1.山东省济宁市第一人民医院麻醉科，山东济宁 272011；2.山东省济宁市第一人民医院胸外科，山东济宁 272011

胸腔镜手术（thoracoscopic surgery，TS）因创伤小、术后康复快已在胸外科广泛应用[1]。双腔气管插管全麻单肺通气技术一直被认为是TS 的标准麻醉方法，其优点在于可提供相对静止、开阔的术野，能有效保护健侧肺，为术者创造良好的手术环境[2]，但也常导致气管插管相关气道损伤、机械通气相关肺损伤及肌肉松弛药残留所致肺部并发症增多等弊端[3-4]，影响患者术后转归。非插管胸腔镜手术（non-intubated thoracoscopic surgery，NITS）是指术中使用不侵入气管的声门上气道装置，保留患者自主呼吸，在区域阻滞和静脉镇静镇痛麻醉下实施TS[5]。NITS 可降低气管插管全麻相关并发症，促进患者快速康复，近年来已逐渐应用[6-7]。然而，NITS 目前并未常规开展，主要是因为麻醉风险高，其优势、安全性及能否确实改善预后尚未得到充分论证[8]。喉罩置入方便，对呼吸道刺激小，有利于术中保持气道通畅，用于NITS 具有明显优势[9]。鉴于此，本研究旨在探讨保留自主呼吸喉罩全麻在TS患者中的应用效果，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年1 月至6 月山东省济宁市第一人民医院行TS 患者60 例，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各30 例。纳入标准：①年龄18～75 岁；②体重指数≤30 kg/m2；③美国麻醉医师协会分级为Ⅰ或Ⅱ级；④手术时间≤2 h。排除标准：①同侧胸腔手术史；②预计困难气道；③广泛胸腔粘连；④反流误吸高风险；⑤合并严重心肺脑系统疾病。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经山东省济宁市第一人民医院伦理委员会批准（2021 伦审研第0027 号），入组患者均知情并签署知情同意书，所有手术均由同一组麻醉医师和外科医师完成。

表1 两组一般资料比较

1.2 麻醉方法

患者入室后开放静脉通路，监测生命体征。两组均于麻醉诱导前0.5 h 行胸椎旁阻滞：患者取侧卧位，无菌原则下低频探头平行于肋间隙置于T5横突水平，识别横突、肋横突上韧带及胸膜，以平面内技术进针至胸椎旁间隙，注入0.375%罗哌卡因20 ml。确定阻滞效果后行全麻诱导。

观察组：静脉注射丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg 行麻醉诱导，置入喉罩并连接麻醉机。术中泵注丙泊酚2～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.03～0.08 μg/（kg·min）维持麻醉，保留自主呼吸，吸入氧浓度100%，氧流量3～5 L/min。打开胸腔待肺萎陷后以2%利多卡因10 ml 行肺表面麻醉及1%利多卡因2～3 ml行迷走神经阻滞。术中若出现纵隔摆动或呛咳，适当加深麻醉；若出现呼吸抑制或暂停，适当减浅麻醉，给予手控通气。以上情况经处理后无明显改善中转插管全麻。

对照组：静脉注射丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg 行麻醉诱导，置入双腔气管导管并连接麻醉机行机械通气。麻醉维持同观察组，每隔0.5 h 追加顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/kg。打开胸腔前行单肺通气，吸入氧浓度75%，氧流量2 L/min，潮气量4～6 ml/kg，呼吸频率12～16次/min。

两组术中维持脑电双频指数45～60，并根据情况追加舒芬太尼，缝皮时停用全麻药，对照组手术结束前0.5 h 停用肌松药。术毕戴喉罩或气管导管送麻醉恢复室，术后均行静脉自控镇痛。

1.3 观察指标

①比较两组术中情况，包括手术时间、插管前后平均动脉压差值、插管前后心率差值、术中全麻药用量、最低脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、最高呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide pressure，PetCO2）、术野暴露评分（1 分：术野暴露满意；2分：术野比较清晰，肺塌陷一般，无需中断手术；3 分：术野暴露较差，肺塌陷不满意，需中断手术；4 分：术野暴露差，无法完成手术，需中转气管插管）[10]、纵隔摆动及呛咳发生率。②比较两组麻醉前（T0）、开胸后30 min（T1）、关胸后30 min（T2）动脉血氧分压（arterial oxygen pressure，PaO2）及动脉血二氧化碳分压（arterial carbon dioxide pressure，PaCO2）。③比较两组术后恢复情况，包括术后拔管时间、麻醉恢复室停留时间、首次下床时间、胸管留置时间、术后住院时间。④比较两组术后麻醉相关并发症及肺部并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；多个时间点比较采用重复测量方差分析。不符合正态分布的以中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，组间比较采用曼-惠特尼U 检验。计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较

两组未见纵隔摆动发生。观察组插管前后平均动脉压差值、心率差值低于对照组，术中瑞芬太尼、舒芬太尼用量少于对照组，最高PetCO2及呛咳发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间、最低SpO2、术野暴露评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术中情况比较

2.2 两组各时间点血气分析指标比较

整体分析发现：两组PaO2时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；PaCO2时间、组间及交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组不同时间点PaO2两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。T1～T2时，对照组PaCO2高于T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组不同时间点PaCO2两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：T1时，观察组PaCO2高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组各时间点血气分析指标比较（mmHg，）

表3 两组各时间点血气分析指标比较（mmHg，）

注 与本组T0 比较，aP＜0.05；与本组T1 比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05。PaO2：动脉血氧分压；PaCO2：动脉血二氧化碳分压。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 两组术后恢复情况比较

观察组术后拔管时间、麻醉恢复室停留时间、首次下床时间、胸管留置时间、术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后恢复情况比较

2.4 两组术后麻醉相关并发症及肺部并发症比较

观察组术后麻醉相关并发症及肺部并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术后麻醉相关并发症及肺部并发症比较[例（%）]

3 讨论

随着快速康复外科及微创理念的发展，NITS 日益成为临床研究热点。与气管插管全麻TS 比较，NITS在技术上更具挑战性，其最大风险为气道安全性差，易导致低氧血症、高碳酸血症、纵隔摆动及呛咳反射[11]，不利于临床推广。因此，探索气道安全性高的麻醉方式对NITS 具有重要意义。

本研究结果显示，两组手术时间、最低SpO2、术野暴露评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而观察组最高PetCO2高于对照组，T1时PaCO2高于对照组，但均在允许性高碳酸血症范围内[12]，提示保留自主呼吸喉罩全麻可有效用于TS。本研究中两组患者均未见纵隔摆动，虽然观察组呛咳发生率高于对照组，但多发生在迷走神经阻滞前，迷走神经阻滞后呛咳得到改善，未明显影响手术操作，与Anile 等[13]研究结果相符。

本研究结果显示，观察组术中瑞芬太尼、舒芬太尼用量少于对照组，插管前后平均动脉压差值、心率差值低于对照组。提示保留自主呼吸喉罩全麻可减少TS 术中全麻药用量，降低插管反应。以上结果与既往研究[14-16]一致。原因可能在于喉罩操作简单，置入和维持不需过深麻醉，气道安全性、可控性好[17-18]，且术中短暂呼吸抑制或暂停，也可通过喉罩手控通气纠正；胸椎旁阻滞镇痛效果确切[19]，联合肺表面麻醉和迷走神经阻滞为TS 提供了完善的区域阻滞，减少麻醉药用量的同时可提供良好的麻醉效果。

NITS 最大优势在于降低围手术期并发症，促进快速康复[20]。本研究结果显示，观察组麻醉相关并发症及肺部并发症总发生率低于对照组，术后拔管时间、麻醉恢复室停留时间、首次下床时间、胸管留置时间、术后住院时间短于对照组，既往多项研究[21-24]也得出类似结论。本研究观察组全麻药用量降低，可能是造成术后恶心呕吐发生率低的因素之一，加之术中不用肌松药，维持较浅麻醉，从而能使患者术后早期拔管和下床活动时间缩短。喉罩置入不需要暴露声门及进入气管，可避免对气道的损伤。观察组术中保留患者自主呼吸，健侧肺功能接近正常生理状态，可一定程度上避免机械通气所致肺损伤，降低术后肺部并发症风险[25]。但本研究尚存在样本量少、有选择性偏倚、未对患者远期转归进行评估等局限性，仍需多中心、大样本研究进一步验证。

综上所述，保留自主呼吸喉罩全麻用于TS 具有减轻诱导期插管反应，减少术中全麻药用量，降低术后并发症，促进快速康复的优点，临床应用效果良好。