双镜下钬激光碎石术在基层医院胆管结石治疗中的应用

张慧龙

【摘要】  目的    对比分析在胆管结石治疗中胆管镜胆总管切开取石术与双镜（腹腔镜联合胆管镜）下钬激光碎石术的应用效果。方法    选取共青新市医院2020年1月—2021年6月收治的84例胆管结石患者为研究对象，根据治疗方式的不同分为研究组（42例）与对照组（42例）。研究组行腹腔镜联合胆管镜钬激光碎石术治疗，对照组行胆管镜下行胆总管切开取石术治疗。比较2组患者围术期基本指标、结石残留率、并发症、疼痛评分[视觉模拟评分法（VAS）]以及手术前后炎症因子[C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]、应激反应指标[肾上腺素（EP）、皮质醇（COR）、中性粒细胞计数（N）、白细胞计数（WBC）]水平。结果    研究组患者术中出血量、手术时间、术后首次排气时间和住院时间均明显少于对照组（P<0.05）。研究组患者术后2 h、4 h、8 h、12 h VAS评分均显著低于对照组（P<0.05）。研究组患者并发症总发生率4.76%、结石残留率2.38%，明显低于对照组的21.43%、19.05%（P<0.05）。2组患者术后血清CRP、TNF-α、IL-6和EP、COR、N、WBC水平均较术前明显升高（P<0.05）。研究组术后炎症因子和应激反应指标均明显低于对照组（P<0.05）。结论    在胆管结石治疗中应用双镜下钬激光碎石术疗效优于胆管镜下行胆总管切开取石术，具有出血量少、手术时间短、术后恢复迅速等优势，且疼痛程度与炎症、应激反应更小，结石残留、并发症也更少，值得在基层医院推广应用。

【关键词】  胆管结石； 腹腔镜；胆管镜； 钬激光碎石术； 胆总管切开取石术

中图分类号：R657.4        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）28-0071-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.024

胆管结石作为一种胆管病症，以上腹部疼痛为主要表现，发生机理尚未明确，诱发因素主要有胆管介段性扩张、胆管梗阻、胆管狭窄等，且隨疾病进展可引起门静脉高压、胆汁性肝硬化及肝脓肿，增强患者痛苦[1-2]。以往治疗胆管结石多选用传统术式，如胆囊切除术、胆肠Roux-en-Y吻合术、胆总管切开取石术等，虽具有一定疗效，但对患者机体创伤较大，术后疼痛显著，且并发症多，致使临床应用受限[3]。目前，基层医院仍多沿用胆总管切开取石术治疗胆管结石患者，该术式虽然可有效取出结石，但创伤较大，部分患者需进行二次手术，术后恢复缓慢，预后较差[4]。近年来，胆管外科病症治疗中钬激光技术的应用受到了广泛关注，这一技术的出现为胆管结石微创治疗开辟了新的路径。基于此，本研究以84例胆管结石患者为例，分析在胆管结石治疗中双镜下钬激光碎石术的临床效果。现报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取共青新市医院2020年1月—2021年6月收治的84例胆管结石患者为研究对象，根据治疗方式的不同分为研究组（42例）与对照组（42例）。研究组患者男性25例，女性17例；年龄29～71岁，平均年龄（50.18±9.43）岁；病程6个月～4年，平均（1.47±0.52）年。对照组患者中男性26例，女性16例；年龄29～70岁，平均年龄（50.09±9.35）岁；病程7个月～4年，平均（1.51±0.55）年。2组胆管结石患者上述资料比较差异无统计学意义（P>0.05），分组均衡，可比性好。本研究项目已经该院医学伦理管理委员会批准。纳入标准：经影像学（腹部超声、CT、胆管造影）确诊胆管结石；与手术指征相符；知情并同意参与研究。排除标准：伴肝内胆管狭窄、凝血功能障碍、重度静脉曲张、肝硬化门脉高压及自身免疫性病症；伴精神病症；伴恶性肿瘤。

1.2    方法    研究组行腹腔镜联合胆管镜钬激光碎石术。给予患者仰卧位及气管插管全麻，消毒铺巾后选取四孔法建立CO2气腹，压力保持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），放置Trocar腹腔镜使左右胆管、总胆管充分暴露，对胆囊三角予以游离处理，切除胆囊，然后行胆总管穿刺，于剑突下方位置放置Trocar胆管镜，确定结石所在位置、数量及大小，予以钬激光碎石处理，钬激光光导纤维由胆管镜孔置入，击碎结石，以结石<3 mm或直接汽化为准，使用高压泵冲洗系统清除结石，确定结石完全清除后留置T管引流，选取可吸收分缝合线将胆总管缝合。

对照组行胆管镜下胆总管切开取石术。给予患者仰卧位及气管插管全麻，消毒铺巾后于腹直肌右侧位置作一切口，长度约10 cm，将胆囊切除后切开胆总管前壁，放置胆管镜探查肝内外胆总管，使用取石钳、取石网、加压冲洗及胆总管挤压等方式清除胆管结石，确定结石完全清除后留置T管引流，选取可吸收分缝合线将胆总管缝合。

1.3    观察指标    观察2组围术期基本指标（术中出血量、手术时间、术后首次排气时间、住院时间）、结石残留率、并发症（胆管狭窄、胆管出血、切口感染）、疼痛评分[视觉模拟评分法（visual analogus scale，VAS）]以及手术前后炎症因子[C-反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、白细胞介素-6（interlenkin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tamonr necrosis factor-α，TNF-α）]、应激反应指标[肾上腺素（epinephrine，EP）、皮质醇（cortisol，COR）、中性粒细胞计数（neutrophil，N）、白细胞计数（white blood cell，WBC）]水平。（1）2组均于术前1 d与术后7 d清晨空腹时采集患者5 mL外周静脉血样，3 000 r/min（离心半径15 cm）离心10 min后取血清。N、WBC使用日本希森美康XT-2000I全自动血液细胞分析仪测定；EP、COR使用西门子ADVIA Centaur XP全自动化学发光免疫分析仪测定；TNF-α、IL-6使用化学发光免疫法测定，试剂盒由美康生物提供；CRP使用全自动生化分析仪测定。（2）2组患者术后7 d均行上腹部薄层CT检查，记录并计算结石残留率。（3）2组患者术后2 h、4 h、8 h、12 h疼痛情况VAS量表评估，该量表得分0～10分，0分即无痛，10分即疼痛剧烈，得分越低即疼痛程度越轻。

1.4    统计学方法    使用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ²检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者围术期情况、结石残留率比较    研究组患者较对照组术中出血量更低，手术时间、首次排气及住院时间更短，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。研究组患者结石残留率2.38%（1/42）较对照组的19.05%（8/42）低（χ2=6.098，P=0.013）。

2.2    2组患者术后并发症发生率比较    研究组患者较对照组并发症更少，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3    2组患者术后不同时段的VAS评分比较    研究组患者较对照组术后2 h、4 h、8 h、12 h VAS评分更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4    2组患者炎症因子水平比较    术前，2组患者炎症因子水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；2组患者术后炎症因子水平高于术前，且研究组较对照组术后更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5    2组患者应激反应指标水平比较    术前，2组患者应激反应指标水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；2组患者术后应激反应指标水平高于术前，且研究组较对照组术后更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3    讨论

胆管结石是一种肝胆管系统病症，以肝左、右外叶为高发部位，多伴发胆管结构畸形、胆管炎，治疗方式以手术为主[5]。传统开腹手术治疗胆管结石虽具有一定疗效，但创伤较大，结石无法彻底清除，且术后易出现多种并发症。减少手术创伤及彻底清除结石已经成为胆管结石治疗的研究热点之一[6]。

现阶段，随着胆管镜技术的不断发展，胆管镜下行胆总管切开取石术已经成为清除胆管结石的重要方式，结石清除率高，但这一术式治疗复杂，清除胆管结石效果并不理想，特别是结石体积过大出现嵌顿或胆管狭窄时，取石篮多无法完全张开，致使结石残留[7]。近年来，临床治疗胆管结石的碎石及取石方式呈多样化，如机械碎石、液电碎石、超聲碎石等一系列碎石取石技术，但由于治疗有效性及安全性均较低，致使上述技术在临床中的应用受限。钬激光作为一种新型激光技术，可促使结石与光纤间水汽化，以此将能量传递至结石，进而将结石粉碎。该技术与机械、液电、超声碎石技术相比较，不仅能够将不同成分结石彻底粉碎，且穿透力度浅，对肝脏、胆管壁组织无明显损伤，同时具备切割、电凝作用，于胆管狭窄情况下也可有效将碎石取出。目前钬激光碎石技术在胆管结石、尿路结石治疗中的应用受到了广泛关注，为胆管结石等复杂性、难治性结石的治疗开辟了新路径[8-9]。

CRP、TNF-α、IL-6是常见炎症因子，而EP、COR、N、WBC是常见应激反应指标，各项指标水平可反映患者机体应激炎症反应程度[10]。疼痛作为术后经常出现的一种症状，一旦疼痛加剧会进一步加重患者机体应激反应，甚至导致切口裂开，对患者术后恢复产生严重影响。术后疼痛评分可用于评估手术创伤程度。本研究中，研究组患者较对照组术后的炎症因子、应激反应指标水平与术中出血量、结石残留率、并发症发生率更低，手术时间、术后首次排气及住院时间更短，术后不同时段VAS评分更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示胆管结石治疗中腹腔镜联合胆管镜钬激光碎石术疗效优于胆管镜下行胆总管切开取石术。原因主要在于前者充分发挥了钬激光、胆管镜及腹腔镜优势，双镜联合可全面探查胆管结石，精准确定结石位置、大小等情况，钬激光可彻底粉碎及清除结石，可预防取石篮或取石钳反复取石操作损伤胆管，进而减少胆管壁及肝脏组织损伤，且可避免由于胆管狭窄或结石嵌顿等因素引起中转开腹，不仅降低了手术应激及炎症刺激反应，还减少了术后疼痛程度。而胆管镜下切开胆总管取石切口较大，取石过程中易损伤腹壁及胆管，且腹腔长时间暴露可能诱发肠胃组织水肿等不良状况，增加术后切口感染发生风险，引起术后疼痛，影响术后恢复[11-12]。

综上所述，在胆管结石治疗中应用腹腔镜联合胆管镜钬激光碎石术的疗效优于胆管镜下行胆总管切开取石术，具有出血量少、手术时间短及术后恢复迅速等优势，且患者术后疼痛更轻，炎症及应激反应更小，结石残留、并发症更少，也更符合快速康复外科理念的发展趋势，为基层医院治疗胆管结石提供更有效选择。

参考文献

[1] 卢绮萍.胆石病临床研究20年：进展、问题与展望[J].中国实用外科杂志，2020，40（1）：42-47.

[2] 王运成.肝内胆管结石治疗进展[J].中外医学研究，2020，18（6）：182-184.

[3] 仝麟龙，张俊杰.腹腔镜下胆道镜联合钬激光碎石术与传统开腹术治疗胆管结石疗效的Meta分析[J].中国医学工程，2019，27（1）：10-14.

[4] 曾洋，邝学军.胆总管结石的微创治疗进展[J].湘南学院学报（医学版），2020，22（4）：75-78.

[5] 王平，宋振顺.肝外胆管结石微创治疗进展[J].肝胆胰外科杂志，2021，33（9）：563-567.

[6] OZCAN N，KAHRIMAN G，KARABIYIK O，et al.Percutaneous management of residual bile duct stones through T-tube tract after cholecystectomy：a retrospective analysis of 89 patients[J].Diagn Interv Imaging，2017，98（2）：149-153.

[7] 姚伟旗，郑幼伟.腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术对胆管结石患者术后康复及VAS评分的影响[J].临床研究，2021，29（10）：60-62.

[8] 雷林瑜，李文奇，张俊杰.腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石取石术治疗肝外胆管结石的临床效果[J].临床医学研究与实践，2021，6（8）：75-77.

[9] 鹿潘伟，王炜林.腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石治疗肝内外胆管结石的临床体会[J].肝胆外科杂志，2020，28（6）：458-459，480.

[10] PETERSSON U，JOHANSEN D，MONTGOMERY A.Laparos-copic transcystic laser lithotripsy for common bile duct stone clearance[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2015，25（1）：33-36.

[11] 罗泽斌，陈龙林，杨贤杰，等.腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石术对胆管结石患者胃肠功能及应激炎性反应的影响[J].疑难病杂志，2020，19（12）：1221-1224.

[12] 王欣，吴全，刘亚奇，等.腹腔镜联合胆道镜胆管探查取石术治疗胆管结石效果观察及对炎性因子的影响[J].临床误诊误治，2019，32（1）：62-66.

（收稿日期：2023-07-08）