瑞芬太尼在重症脓毒血症患者镇痛 镇静治疗中的效果研究

吴衍钧

【摘要】  目的    探究应用瑞芬太尼对重症脓毒血症患者开展镇痛、镇静治疗的效果。方法    从乐平市中医医院2020年12月—2022年5月收治的重症脓毒血症患者中选取80例作为研究样本进行回顾性分析，将接受吗啡镇痛的40例患者列入对照组，将接受瑞芬太尼镇痛的40例患者列入观察组。比较2组患者镇痛效果、镇静效果、血流动力学指标水平以及不良反应发生率。结果    观察组患者视觉模拟疼痛量表（visual analoguescore，VAS）评分低于对照组（P<0.05）。观察组患者镇静时间、停药后唤醒时间均明显长于对照组（P<0.05）。观察组患者收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）水平均高于对照组，呼吸频率（respiration rate，RR）、心率（heart rate，HR）水平均低于对照组（P<0.05）。观察组患者不良反应发生率明显比对照组低（P<0.05）。结论    对重症脓毒血症患者实施瑞芬太尼镇痛镇静治疗可以提高镇痛、镇静效果，同时稳定患者的血流动力学水平，减少不良反应的发生，安全性较高。

【关键词】  瑞芬太尼； 镇痛； 镇静； 重症脓毒血症； 血流动力学

中图分类号：R459.7        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）28-0044-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.015

重症脓毒血症是一种由感染引起的全身炎症反应综合征。该病主要由化膿性细菌入侵血液并随着血液循环扩散至全身各器官组织，引起多器官功能衰竭、免疫功能下降、感染性休克，继而危及患者生命健康[1]。细菌或病毒感染患者血液，并在血液中大量释放毒素，引起血管扩张、血容量不足、血压下降，形成微循环障碍，同时引发患者全身疼痛。为避免患者烦躁、疼痛症状影响治疗效果，给予患者镇痛、镇静药物治疗十分必要。盐酸吗啡是有效的镇痛药物，但若患者疼痛程度较为严重，给药剂量增大，容易引发药物成瘾，降低患者疼痛耐受程度。因此采取有效、安全的镇痛药物进行镇痛治疗十分必要。瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，属于一种强效镇痛药[2]。为进一步探究相较于盐酸吗啡，瑞芬太尼对重症脓毒症患者的镇痛、镇静效果，本研究以收治的80例患者为研究对象展开分析，探究瑞芬太尼镇痛、镇静的治疗效果。现报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取2020年12月—2022年5月乐平市中医医院收治的80例重症脓毒血症患者为研究对象开展回顾性分析，根据不同治疗方式将患者分为2组，即对照组和观察组。对照组患者40例，男性21例，女性19例；年龄22～51岁，平均年龄（35.22±5.27）岁；体质量52～73 kg，平均（63.27±6.24）kg；基础疾病肺炎22例，外科感染13例，泌尿系统感染2例，其他3例。观察组患者40例，男性19例，女性21例；年龄23～52岁，平均年龄（36.05±5.76）岁；体质量51～74 kg，平均（62.86±6.33）kg；基础疾病肺炎21例，外科感染15例，泌尿系统感染2例，其他2例。2组患者性别、体质量等资料比较差异无统计学意义（P<0.05）。乐平市中医医院医学伦理管理委员会已同意开展本研究。

1.2    纳入标准与排除标准    纳入标准[3]：经血气分析、血常规、尿常规、肾功能、影像学、病原学检查确诊为重症脓毒血症；达到镇静镇痛治疗标准。排除标准：意识障碍、精神障碍；长期服用镇痛镇静药物；存在心动过缓、房室传导阻滞等心血管疾病。

1.3    方法    对照组接受吗啡镇痛镇静治疗。给予患者盐酸吗啡注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022436，规格5 mL∶50 mg）皮下注射，5～15 mg/次，15～40 mg/d。观察组接受瑞芬太尼镇痛镇静治疗。给予患者快速静脉滴注注射用盐酸瑞芬太尼（国药集团工业有限公司，国药准字H20123422，规格1 mg）2 μg/kg ，滴注30～60 s后，改为静脉泵注1～2 μg/（kg·h）。治疗期间密切关注患者的意识状态、生命体征，评估镇痛、镇静效果，并适当调整药物剂量。20 d为1个疗程，2组均接受2个疗程的治疗。

1.4    观察指标    比较2组患者镇痛、镇静效果、治疗前后血流变指标水平以及不良反应发生率。（1）镇痛效果。于治疗前后采用视觉模拟疼痛量表（VAS）评估患者的疼痛状况[4]。此表主要将疼痛程度划分为无疼痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、极度疼痛5种程度，其中无痛为0分，10分为极痛，分数越高提示疼痛程度越严重。（2）镇静效果。记录患者镇静时间、停药后唤醒时间。（3）血流变指标。包括收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、呼吸频率（RR）、心率（HR）水平，其中SBP、DBP采用数字电子血压计（泰尔茂医疗产品有限公司，型号ES*P2000WB）进行检测；密切观察患者胸部，用秒表记录患者1 min呼吸次数（RR）；用秒表记录患者1 min动脉的搏动次数（HR）。（4）不良反应。包括恶心呕吐、嗜睡、瘙痒等。

1.5    统计学方法    使用SSPS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ²检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者治疗前后镇痛效果比较    治疗前，2组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组患者VAS评分低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2    2组患者镇静效果比较    观察组患者镇静时间、停药后唤醒时间均长于对照组（P<0.05），见表2。

2.3    2组患者治疗前后血流变指标比较    治疗前，2组患者SBP、DBP、RR、HR水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组的SBP、DBP水平比对照组高，RR、HR水平均低于对照组（P<0.05），见表3。

2.4    2组患者不良反应发生率比较    观察组患者不良反应发生率（2.50%）明显低于对照组（20.00%）（P<0.05），见表4。

3    讨论

随着人口老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段增加，脓毒症的发病率不断上升。全球每年新增脓毒症患者高达数百万例，其中超过1/4患者死亡[5]。重症脓毒血症多发于创伤感染、外科手术感染等严重感染人群，属于全身炎症反应病症，严重时可并发器官衰竭、感染性休克等，对患者生命健康造成严重威胁。此类患者有明确的感染病因，如真菌、细菌、寄生虫及病毒感染等，多伴有寒战、体温升高、全身疼痛、心率加快、精神状态、代谢功能异常改变等症状[6]。患者发病时交感神经受到刺激，神经兴奋程度提升，加重各脏器器官负担，影响机体内分泌。在给予患者治疗时，需要同时给予患者镇痛治疗，缓解患者疼痛，减轻患者不适症状，保障治疗效果和治疗的顺利开展。

本研究结果显示，观察组患者治疗后VAS评分比对照组低（P<0.05），提示瑞芬太尼对重症脓毒血症具有明显的镇痛效果。比较2组患者镇静效果发现，观察组的镇静时间、停药后唤醒时间长于对照组（P<0.05），提示观察组的治疗方式可以提高镇静效果。盐酸吗啡属于阿片受体激动剂，具有强大的镇痛、镇静作用。该药物主要通过与不同脑区的阿片受体结合，模拟内源性阿片肽的作用，抑制P物质的释放，干扰痛觉冲动传入中枢而发挥镇痛作用[7]。该药物对钝痛、锐痛及内脏绞痛均有明显效果，但应注意用量，用量过多容易造成药物成瘾，降低患者的耐痛程度，影响后续镇痛效果。瑞芬太尼是一种短效性、选择性的阿片类μ受体激动剂，具有消除快、起效快、肝外代谢等特性。该药与阿片类μ受体具有高度亲和力，对κ、δ受体有高度选择性。其中μ受体位于脊髓以上水平，广泛分布于中枢神经系统，分为μ1受体和μ2受体。μ1受体主要作用是镇痛、镇静和减慢心率；μ2受体主要作用是呼吸抑制和生理依赖性；κ受体位于脊髓水平和大脑皮质，主要作用是轻度镇痛、镇静，同时抑制呼吸；δ受体同样具有轻度镇痛、抑制呼吸的作用。在中枢神经系统受到损伤时，内源性阿片系统表现为神经破坏和神经保护双重作用。μ和κ1受体表现为调节神经保护作用，而κ2受体表现为继发损伤的反应。该药物可以直接作用于脊髓前角神经结合的高密度阿片受体，并经由阿片受体作用于外周神经，通过中枢神经系统完成全身镇痛效果[8]。而且，该药物在人体内1 min可迅速达到血脑平衡，在血液和组织中快速被水解。该药物在血液、组织中分配的系数较大，有助于给药后快速起效，该药物与μ1受体极高的亲和力可以提高镇痛效果，而且与μ2受体等具有选择性，产生的不良反应少。瑞芬太尼不仅可以满足不同个体及同一个体不同时间对镇痛药物的需求，而且副作用明显比吗啡药物轻。

本研究还发现，治疗后观察组的SBP、DBP水平高于对照组，RR、HR水平低于对照组（P<0.05），提示瑞芬太尼可以改善重症脓毒血症患者的血压、呼吸频率、心率水平。当患者机体受细菌、病毒、支原体入侵后引发感染时，由细菌或病毒产生的大量毒素在血液中释放，并在血液中繁殖，经由血液循环作用扩散至全身，引起全身感染和疼痛，同时发生血压异常下降、心率和呼吸频率异常升高的症状。重症脓毒血症患者多伴有低灌流状态，包括少尿、乳酸酸中毒或急性意识状态改变等，导致患者血压水平下降，严重时其DBP甚至低于40 mmHg[9]。瑞芬太尼可以抑制患者的呼吸中枢系统，降低机体对二氧化碳张力的反应性，减弱无代偿的呼吸过度兴奋，继而调节患者的RR。同时该药物还可以兴奋患者平滑肌，增加肠道、胆管、输尿管、支气管平滑肌张力，扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷，进一步降低患者的血压水平，稳定患者心率。瑞芬太尼强效镇痛效果有助于缓解患者不安、焦躁等不良情绪，稳定患者状态，维持患者的SBP、DBP、HR水平相对平稳。该药物对患者的呼吸道无刺激性，不会抑制患者的呼吸，所以它可以维持患者的RR水平。在患者SBP、DBP、RR、HR水平不受镇静镇痛药物影响的基础上，给予患者抗生素、去甲肾上腺素等药物治疗，有助于提高药物的治疗效果，继而改变患者低血压、高心率、高呼吸频率的症状，促进患者SBP、DBP、RR、HR水平恢复正常[10]。另外，瑞芬太尼对患者呼吸影响取决于患者年龄、剂量等因素，随着用药剂量增加，相应的镇痛作用增强，同时会增加药物的对呼吸的抑制作用，继而调节患者的RR水平。

本研究还发现，观察组患者不良反应发生率比对照组低（P<0.05）。提示观察组相较于对照组镇痛药物安全性更高一些。恶心呕吐、嗜睡、便秘等是盐酸吗啡的常见不良反应，偶尔可出现瘙痒、皮肤水肿等不良反应，且该药物连续使用3～5 d后即产生耐药性，在使用时须严格控制药物剂量。瑞芬太尼的化学结构为哌啶环上连接一个酯，这一特殊结构决定了该药物容易被组织和血液中的非特异性酯酶水解，清除率較高。该药物的代谢方式以肝外代谢为主，若血浆胆碱酯酶受到抑制或功能不良时，药物的分解不受影响；而且该药物具有特殊的代谢方式，不受肾功能影响，极少数患者可能出现恶心呕吐或皮肤瘙痒等症状，但症状不明显且停药约1 h后可自行缓解。

综上所述，将瑞芬太尼用于重症脓毒血症患者镇痛、镇静治疗中可以提高镇静、镇痛效果，改善患者的血流变和血流动力学情况，而且不良反应发生率较低，值得临床推广应用。

参考文献

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（收稿日期：2023-07-04）