显微镜下精索静脉结扎术对精索静脉曲张患者临床疗效及预后的影响

余兵　郑津荣　陈川聪　林寅生　郑玄同

【摘要】  目的    探讨显微镜下精索静脉结扎术对精索静脉曲张（VC）患者睾丸内动脉血流及预后影响。方法    回顧性分析漳州市第三医院2018年10月—2021年10月收治的96例精索静脉曲张患者临床资料，将行腹腔镜手术治疗的48例作为对照组，行显微镜下精索静脉结扎术的48例患者作为观察组，术前及术后5个月，对比2组患者睾丸内动脉血流参数及并发症发生率，评估性功能、精子质量。结果    治疗前，2组患者睾丸内动脉血流参数对比，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，2组阻力指数（resistance index，RI）、搏动指数（pulsatility index，PI）均较治疗前降低，观察组郐张末期流速（end diastolic velocity，EDV）较治疗前提高，差异有统计学意义（P<0.05），但对照组EDV治疗前后差异无统计学意义（P>0.05）；与对照组比较，治疗后观察组RI更低，EDV更高，差异有统计学意义（P<0.05）；2组治疗后PI对比，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组性功能评分、精子活率及活动精子总数高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症发生率6.25%低于对照组的27.08%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论    行显微镜下精索静脉结扎术可显著改善患者睾丸内动脉血液流动速度，提高患者性功能及精子质量，且并发症较少，效果显著。

【关键词】  精索静脉曲张； 显微镜； 结扎术； 性功能； 睾丸内动脉血流； 精子质量

The clinical effect and prognosis of VC patients with spermatic vein ligation under microscope

Yu Bing，Zheng Jinrong，Chen Chuancong，Lin Yinsheng，Zheng Xuantong. The Third Hospital of Zhangzhou，Zhangzhou，Fujian   363000

【Abstract】  Objective    To investigate the effect of microscopic spermatic vein ligation on the blood flow and prognosis of the internal testicular artery in patients with varicocele（VC）. Methods    A retrospective analysis was made of 96 patients with varicocele who were treated in our hospital from October 2018 to October 2021， 48 patients who underwent laparoscopic surgery as the control group， and 48 patients who underwent microscopic spermatic vein ligation. As the observation group， the blood flow parameters of the testicular artery were compared between the two groups before and 5 months after the operation， and the sexual function， sperm quality and the incidence of complications were evaluated. Results    Before treatment， there was no significant difference in blood flow parameters of testicular artery between the two groups（P>0.05）. After treatment， RI and PI in the two groups were lower than those before treatment， and EDV in the observation group was higher than that before treatment （P<0.05）， but there was no significant change in EDV in the control group（P>0.05）. Compared with the control group， the RI of the observation group was lower and the EDV was higher， the difference was significant （P<0.05）. There was no significant difference in PI between the two groups after treatment（P>0.05）. The total number of spermatozoa was higher than that in the control group， with a significant difference（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 6.25% lower than that in the control group， which was 27.08%， with a significant difference（P<0.05）. Conclusion    The spermatic vein ligation under the microscope can significantly improve the blood flow velocity of the internal testicular artery， improve the sexual function and sperm quality of the patient， and the complications are less and the effect is remarkable.

【Key Words】  Varicocele； Microscopy； Ligation； Sexual function； Blood flow in the testicular artery； Sperm quality

中图分类号：R699.8        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）28-0010-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.004

精索静脉曲张（varicocele，VC）是临床上常见的一种血管病变，主要是由于精索静脉内血流阻力增加，或者其静脉瓣功能障碍导致血液动力学发生改变，从而出现静脉血管内蔓状静脉丛扩张[1]。患者多出现疼痛不适、进行性睾丸功能减退等症状，病情长期发展极易引起睾丸萎缩、阴囊水肿等并发症，给患者生殖健康和性生活带来极为不利的影响[2-3]。腹腔镜手术治疗该疾病可缓解患者症状，具有一定疗效，但患者预后不良，仍有待进一步改善[4]。随着显微镜技术的发展，显微镜下精索静脉结扎术不断被临床推广，此种手术方式对患者造成的创伤较小，安全性较高。临床关于显微镜下精索静脉结扎术对VC患者睾丸中的淋巴管、动脉等组织的保护作用研究相对较少，基于此，本研究特选取96例VC患者作为研究对象，进一步分析应用显微镜下精索静脉结扎术治疗对VC患者睾丸内动脉血流及预后影响，为临床提供可靠性参考。现报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取漳州市第三医院2018年10月—2021年10月收治的96例VC患者（均为男性）为研究对象，将行腹腔镜手术治疗的48例患者作为对照组，另将行显微镜下精索静脉结扎术的48例患者作为观察组。对照组年龄24～40岁，平均年龄（32.00±3.12）岁；病程6个月～ 4年，平均（2.50±0.23）年；精索静脉曲张Ⅱ度29例、Ⅲ度19例。观察组年龄23～40岁，平均年龄（31.50±3.13）岁；病程7个月～ 4年，平均（2.51±0.22）年；精索静脉曲张Ⅱ度30例、Ⅲ度18例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究项目已经医院伦理管理委员会审批通过。纳入标准：符合《EAU男性不育症指南（2012年版）》[5]中的有关规定；符合左侧精索静脉曲张诊断标准；具有疼痛不适、进行性睾丸功能减退、阴囊坠胀等症状。排除标准：诊断为右侧精索静脉曲张、双侧精索静脉曲张患者；合并局部、全身感染者；合并严重心、脑、血管疾病者；肝、肾功能不全者；由胡桃夹综合征等因素导致的继发性VC患者；具有精神类疾病者；临床资料不全者。

1.2    方法    对照组的腹腔镜下左侧精索静脉曲张结扎手术。气管插管内全身麻醉，于患者脐下缘处做一小切口，将10 mm穿刺器置入，将内芯拔出，置入观察镜。在观察镜直视下，于麦氏点、左侧髂骨上棘、脐部连线的中点处分别穿刺，置入5 mm、10 mm的Trocar，将血管钳、电钩置入Trocar内，之后于内环上方，找到曲张的左侧精索静脉，距离内环口的近端处，沿血管束方向，对腹膜纵行切开，将精索静脉进行游离，保护伴随动脉、输精管，于精索静脉近端处应用可吸收夹将静脉夹闭、剪断，观察出血情况，将手术器械拔除，缝合切口。

观察组行显微镜下左侧精索静脉结扎术。术前准备同对照组。硬膜外麻醉后，于左侧腹股沟韧带中点下方2 cm处向耻骨联合方向，做一长度为2 cm的斜形切口，切开皮肤及皮下组织，阑尾钳将精索提至切口处，橡胶片牵引固定，将曲张的精索外静脉、提睾肌静脉予以分离结扎离断，纵行打开提睾肌层，于显微镜下游离并保护好伴行的输精管、精索内动脉1～2支、淋巴管3～5支，对所有的精索内静脉进行游离，并以1号丝线低位结扎。反复檢查，查无遗漏的静脉分支，术区无活动性出血后缝合切口。

1.3    观察指标    术前及术后5个月，对比2组患者睾丸内动脉血流参数，评估性功能、精子质量，比较并发症发生率。（1）睾丸内动脉血流参数。于手术前及术后5个月应用超声诊断仪对2组患者睾丸内动脉血流参数进行测定，并对比其阻力指数（RI）、舒张末期流速（ EDV）、搏动指数（PI）。（2）性功能判定标准。根据勃起功能国际问卷（IIEF-5）对患者性勃起功能障碍进行评估，分值0～25分，>21分为无勃起功能障碍，12～21分为轻度勃起功能障碍，8～11分为中度勃起功能障碍，0～7分为重度勃起功能障碍[6]。（3）精液质量判定标准。于手术前及术后5个月检测，检测前患者禁欲3 d以上，收集精液并于30 min内送检，对2组患者的精子活率、精子密度及活动精子总数进行测定并对比。（4）并发症发生率=（附睾炎例数+鞘膜积液例数+阴囊水肿例数）/总例数×100%。

1.4    统计学方法    使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料以百分比表示，行χ²检验；计量资料以x±s表示，行t检验；P<0.05为差异具有统计学意义。

2    结果

2.1    2组睾丸内动脉血流参数对比    治疗前，2组患者睾丸内动脉血流参数对比，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患者RI、PI均较治疗前降低，观察组的EDV较治疗前提高，差异均有统计学意义（P<0.05），但对照组EDV治疗前后差异无统计学意义（P>0.05）；与对照组比较，治疗后观察组RI更低，EDV更高，差异均有统计学意义（P<0.05）；2组治疗后PI对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2    2组性功能及精液质量对比    治疗前，2组患者性功能评分及精液质量差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患者性功能评分及精液质量均优于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；与对照组比较，治疗后观察组患者性功能评分、精子活率及活动精子总数更高，差异有统计学意义（P<0.05）；2组精子密度差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3    2组患者并发症发生率对比    观察组患者并发症发生率为6.25%，低于对照组的27.08%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3    讨论

精索静脉曲张多与精索静脉中活性氧、一氧化氮水平升高有关，血管内压力增高、肾积水等原因也会引起此症的发生，对患者睾丸微循环产生一定影响，精子发育不成熟，导致出现不育[7-8]。患者多出现阴囊坠胀、疼痛、睾丸隐痛等症状，对患者身心健康造成极为不利的影响。腹腔镜手术为治疗此病的有效方法，可在一定程度上缓解患者症状，改善患者病情，但手术预后不佳，仍有待进一步探索。

于明杰等[9]研究提出，采用显微镜下精索静脉结扎术治疗可显著改善患者精液质量，提高睾酮的浓度，临床疗效显著。本研究通过回顾性分析发现，治疗后，2组患者性功能评分、精子活率及活动精子总数均高于治疗前，且与对照组比较，观察组更高（P<0.05），与于明杰等[9]研究一致。本研究结果提示行腹腔镜手术、显微镜下左侧精索静脉结扎术均可改善患者的精液质量，但2种手术相比，显微镜下左侧精索静脉结扎术治疗效果更明显。EDV可直接表现睾丸内动脉血液流动速度，RI、PI直接反映动脉血液流动过程中受到的阻力[10]。本研究数据显示，2组患者治疗后的PI均低于治疗前（P<0.05），提示2种手术方式治疗都可降低睾丸内动脉血液流动时所受阻力。但本研究还发现，与对照组比较，治疗后观察组RI更低，EDV更高（P<0.05），进一步表明行显微镜下精索静脉结扎术可显著降低睾丸内动脉血液流动时所受到的阻力，对患者睾丸内的血液循环具有明显改善作用，从而有助于改善精液质量。分析其原因，显微镜下精索静脉结扎术是在显微镜视野下，可更加清晰地分辨患者微小静脉，从而对分支静脉进行更有效、彻底地结扎，改善患者血液循环障碍，保证良好的生精微环境，提高患者精液的质量。孙文[11]的研究指出，显微镜下低位结扎术伤口较小、疼痛较轻，可有效促进VC患者的康复，保证良好的预后，且可提高患者精子质量。本研究数据显示，治疗后，观察组患者并发症发生率更低（P<0.05），说明显微镜下精索静脉结扎术具有较高的安全性，与孙文[11]研究一致。分析其原因，于显微镜下进行手术，精索中动脉、静脉、淋巴管充分暴露，便于找到、辨认发生曲张的精索静脉，从而有效地游离其静脉内筋膜中伴行的小动脉、淋巴管，仅对已曲张的静脉进行有效结扎，避免出现误扎情况，有效保护了精索内小动脉、淋巴管。显微镜下精索静脉结扎并不进入患者腹腔，可避免术后出现睾丸炎、鞘膜积液等并发症，保证良好的预后效果[12]。本研究还发现，治疗后，2组患者IIEF-5评分均高于治疗前，且观察组显著高于对照组（P<0.05），提示行腹腔镜手术与显微镜下精索静脉结扎术均可有效改善患者性功能，但显微镜下手术效果更明显。

综上所述，显微镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张，可显著改善患者睾丸内动脉血液流动速度与生精环境，提升精子质量，提高性功能，且切口小、位置表浅、易操作，术后患者并发症发生率较低，效果显著，值得临床推广。

参考文献

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[2]    杨乐，朱平宇，李云祥.显微镜下精索静脉结扎术对精索静脉曲张患者手术时间、睾酮水平及精子质量的影响[J].临床和实验医学杂志，2021，20（5）：515-518.

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（收稿日期：2023-07-16）