不同手术方案治疗精索静脉曲张症疗效比较

程曙杰　屈平保

[摘 要] 目的：比较不同手术方案治疗精索静脉曲张症的疗效、安全性与经济性。方法：2011年5月—2015年5月收治的78例精索静脉曲张症患者，按照患者意愿将其纳入开放组（n=22）、腹腔镜组（n=38）、显微镜组（n=18），分别实施开放手术、腹腔镜下、显微镜下精索静脉结扎，比较3组患者手术、恢复情况、并发症发生情况及手术前后睾丸血流动力学参数变化。 结果：腹腔镜组、显微镜组术后2 h VAS评分、出院至恢复工作时间、治疗费用均低于开放组，腹腔镜组、开放组、显微镜组手术时间依次增加，腹腔镜组、显微镜组、开放组住院时间依次增加；腹腔镜组、显微镜组并发症发生率低于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）。3组患者术后6个月精子密度、前向运动、EDV均较术前升高，PSV、RI、PR均较术前降低，腹腔镜组、显微镜组变化更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论：与传统开放手术相比，腹腔镜、显微镜下精索静脉结扎能够在保证治疗效果的基础上降低术后并发症发生风险，鉴于显微镜技术手术时间较长、操作稍显复杂的弊端，腹腔镜术式可作为精索静脉曲张症的首选方案。

[关键词] 开放；显微镜；腹腔镜；精索静脉结扎；精索静脉曲张

中图分类号：697 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）06-042-03

DOI：10.11876/mimt201606016

Comparison of different surgical procedures for the treatment of patients with varicocele CHENG Shujie，QU Pingbao. （Department of Urology，Tongren Hospital Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200336 China.）

[Abstract] Objective： This study aimed to compare the efficacy， safety and economy of different surgical procedures for the treatment of the patients with the varicocele. Methods： 78 cases of patients with varicocele hospitalized in our hospital from May 2011 to May 2015， included in the open surgery group （n=22） and laparoscopy group （n=38）， microscopy group （n=18） according to the wishes of patients， respectively conducted the spermatic vein ligation in open surgery， under the laparoscope and microscope， operation， recovery， complication， testicular hemodynamic parameters changes before and after surgery were compared among three groups of patients. Results： VAS scores evaluated at 2 h after surgery， the duration from the discharge to return to work， treatment costs in the laparoscopy group and microscopy group， were all lower than in the open surgery group， and the time of operation increased in parallel with the sequence of laparoscopy group， open surgery group and microscopy group， the time of hospitalization increased in parallel with the sequence of laparoscopy group， microscopy group and open group； incidences of complications in laparoscopic group and microscope group were both lower than in open surgery group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Sperm density， forward movement and EDV of the three groups of patients 6 months after surgery were all higher than those before operation， PSV， RI and PR in three groups were all lower as compared with the preoperation， the change in groups of laparoscopy and microscopy were more significantly， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusions： Compared with traditional open surgery， spermatic vein ligation under laparoscope and microscope， can reducing the risk of postoperative complications on the basis of guaranteing treatment effect， in view of the shortcomings of microscopy， long operation time and complicated performance， laparoscopy may be the first choice for treatment of varicocele.

[Key words] open； microscopy； laparoscopy； varicocele

精索静脉曲张是导致男性不育的主要原因之一，近年来该病发病率呈上升趋势[1]。手术结扎精索静脉是阻止静脉反流、改善睾丸生精能力的重要手段，当前临床常用的手术方案包括开放手术、腹腔镜手术与显微镜手术等[2]。本研究就上述3种手术方案治疗精索静脉曲张症的疗效与安全性进行了比较，并在总结过往文献经验的基础上，将睾丸血流动力学参数用于疗效评价[3]，取得了可靠结论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年5月—2015年5月收治的78例精索静脉曲张症患者，均经体格检查与影像学检查确诊原发性精索静脉曲张症[4]后入组，排除合并其他生殖系统疾病及继发性精索静脉曲张症者。按照患者意愿，将其分别纳入开放组（n=22）、腹腔镜组（n=38）、显微镜组（n=18），各组患者年龄、体质量指数（BMI）、病变部位、曲张程度及主要临床表现等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本临床研究已征得我院医学伦理委员会批准与患者知情同意。

1.2 治疗方案

开放组患者经腹股沟精索静脉高位结扎，具体操作参照文献[5]。

腹腔镜组于腹腔镜下精索静脉高位结扎。于后腹膜靠近内环口处确认精索静脉与输精管交叉点，自患侧内环口精索静脉前段作一1 cm纵向切口，游离精索静脉并以钛夹钳夹切断，排尽气腹，缝合切口，结束手术[6]。

显微镜组于显微镜下精索静脉结扎。行精索阻滞结合局部浸润麻醉，于患侧腹股沟外环口下方阴囊根部作一2 cm切口，游离精索并提出切口外固定，于显微镜辅助下依次结扎切断提睾肌静脉、精索内静脉、精索外静脉穿支及精索外静脉，逐层缝合切口，结束手术[7]。

1.3 观察指标

记录3组患者手术时间、术后2 h VAS评分、住院时间等治疗指标。恢复情况以术后精液质量指标评价，包括精子密度、前向运动及精子正常形态，检测方法参照《人类精液分析实验室技术手册》[8]；睾丸血流动力学参数采用彩色多普勒超声诊断仪进行检测，指标包括左侧睾丸收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速（EDV）、阻力指数（RI）及搏动指数（PI）[9]。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用卡方检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验或F检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况

腹腔镜组、显微镜组术后2 h VAS评分、出院至恢复工作时间、治疗费用均低于开放组，腹腔镜组、开放组、显微镜组手术时间依次增加，腹腔镜组、显微镜组、开放组住院时间依次增加，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 并发症发生情况

显微镜组无并发症，腹腔镜组精索水肿1例，并发症发生率2.63%，开放组精索水肿、局部皮肤疼痛各2例，睾丸萎缩与睾丸鞘膜积液各1例，并发症发生率27.27%。腹腔镜组、显微镜组并发症发生率低于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1年内，开放组复发2例，复发率为9.09%，腹腔镜组、显微镜组均未见复发。

2.3 恢复情况

3组患者术后6个月精子密度、前向运动均较术前升高，腹腔镜组、显微镜组升高更为明显，差异有统计学意义（P<0.05），3组患者术前、术后6个月精子正常形态比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 睾丸血流动力学变化

3组患者术后6个月PSV、RI、PR均较术前降低，EDV均较术前升高，腹腔镜组、显微镜组变化更为明显，差异有统计学意义（P<0.05），腹腔镜组、显微镜组同时期睾丸血流动力学参数组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

原发性精索静脉曲张症多由精索内静脉瓣膜功能失效或血液回流受阻所致，血液反流、重水压力增加引发的蔓状静脉丛异常伸长、迂曲、扩张是导致患者阴囊坠胀感甚至不育的主要原因[10]。Jargiello等[11]指出，及时解除精索静脉曲张对于睾丸组织学及精液质量异常的纠正具有重要意义。

传统开放手术是目前临床应用最为广泛的精索静脉曲张症治疗方案，其操作简单、耗时短、成本低廉的优势有利于基层卫生机构实施。但该术式的弊端也同样明显，即切口位置较低导致结扎部位靠近阴囊，此处较多的静脉分支可对结扎效果造成一定影响，并导致术后复发风险上升[12]，本研究仅开放组患者术后1年内出现复发。由于开放手术无法完全分离睾丸动脉与精索淋巴管，可能因上述结构误结扎导致术后并发症发生风险升高[13]。

自20世纪90年代初腹腔镜被首次应用于精索内静脉高位结扎以来，该术式良好的安全性已得到广泛认可[14-15]。其优势在于可术中具有3倍放大作用，能够显著提高术野清晰度，为操作精细度与简便性的优化奠定了良好基础；与此同时，腹腔镜下高位结扎操作，能够进一步避免睾丸损伤，将患者术后并发症发生率控制在2.63%。与此同时，腹腔镜手术时间较短、切口较小、恢复速度快且不易遗留明显瘢痕，对于减轻医师工作量、促进患者康复均具有重要意义[16]。本研究腹腔镜组患者手术时间、住院时间最短，且恢复情况与显微镜组无异。

较腹腔镜而言，显微镜可进一步放大手术视野，为睾丸动脉、淋巴管的辨认与保留创造良好的条件，故能够在避免影响患侧静脉回流的同时，避免曲张静脉漏结扎，从而保证治疗效果、降低复发风险。本研究就3组患者精子密度、前向运动及正常形态进行了观察，结果表明，不同手术方案在消除患者不适症状的同时，对其精液质量的改善亦具有积极意义，而腹腔镜、显微镜手术可进一步提高手术效果，促进患者生育能力的恢复，与Wang等[17]研究结果一致。睾丸血流动力学变化可显现出精索静脉曲张症患者病情程度、睾丸能量代谢变化，腹腔镜、显微镜手术对睾丸生精能力的改善也可能是促进患者精子质量提高的重要原因。

显微镜组与腹腔镜组治疗费用比较，差异无统计学意义，说明显微镜手术并不会导致患者经济负担的大幅增加，但该术式对术者要求较高，且较为复杂的操作在一定程度上导致患者手术时间延长、住院时间增加，为临床广泛推广制造了一定障碍。

总之，在3种手术方案中，显微镜下、腹腔镜下精索静脉结扎疗效与安全性均更为理想，但显微镜术式存在手术时间偏长、操作复杂且设备要求高的弊端，对于大量基础条件不足的基层卫生机构而言，腹腔镜下精索静脉结扎不失为一种安全、可靠的手术方案。

参 考 文 献

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