彩色多普勒超声评估孕产妇分娩前后腹直肌厚度和间距的应用价值

陶晨梦，褚春飞

浙江省台州医院 （浙江台州 317000）

腹直肌分离（diastasis recti abdominis，DRA）是指腹直肌沿纵轴分离超过正常宽度。患者表现为腹直肌间距异常增加，多伴有腹直肌变薄，严重者可导致腹部肌肉组织松弛、膨出。女性妊娠中后期及产后易发生DRA 及腹直肌变薄[1]。既往研究表明，孕产妇在妊娠晚期、产后6 周、6 个月、1 年的DRA 发生率均较高，发生DRA 的女性多数伴有腹直肌变薄[2]。DRA 和腹直肌变薄多是因妊娠期间患者腹壁受子宫增大后的应力和妊娠激素影响引起。如未经治疗，DRA 及腹直肌变薄患者腹直肌将不能及时恢复到正常解剖位置和厚度，进而导致孕产妇腹部不适和腰痛[3]。因此，及时诊断并干预DRA和腹直肌变薄对于孕产妇具有重要意义。目前，DRA 的临床诊断主要依据触诊法和尺测法，存在较高的主观误差且无法测量腹直肌厚度[4]。CT 和MRI 可用于DRA 及腹直肌厚度诊断与评估，但费用较高，且存在电离辐射，无法应用于孕产妇。近年来，超声广泛应用于孕妇产后腹直肌与盆底肌群的检测中，具有较高的准确性[5]。超声具有非侵入性、无电离辐射、价格低廉且操作简便等优点，成为测量孕妇腹直肌的理想工具。本研究通过彩色多普勒超声测量分娩前后孕产妇腹直肌厚度及间距，为DRA 和腹直肌变薄的诊断、预防、干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2022 年3 月至2023 年5 月于我院行产前检查并建立产检档案的86 例孕产妇资料，根据产后第42 天腹直肌检查结果，将发生DRA 者纳入分离组（51 例），未发生DRA 者纳入非分离组（35 例）。非分离组年龄（27.98±2.85）岁，产前体质量（64.78±3.27）kg，孕前体质量指数（24.35±2.68）kg/cm2，孕期增重（15.57±4.62）kg，分娩孕周（39.13±0.85）周；顺产29 例，剖宫产6 例；新生儿体质量（2.77±1.01）kg；分离组年龄（28.17±2.74）岁，产前体质量（65.28±3.35）kg，孕前体质量指数（24.66±2.87）kg/cm2，孕期增重（16.43±5.42）kg，分娩孕周为（38.97±0.77）周；顺产33 例，剖宫产18 例；新生儿体质量（3.13±1.13）kg；两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：单胎首次妊娠；无妊娠期高血压、尿路感染、妊娠期糖尿病等并发症；无腹部和盆腔手术史；孕期及产后自愿配合腹直肌检查。排除标准：既往有DRA、腹疝、先天性腹壁肌肉或神经缺损病史；因腰痛不能仰卧或配合本研究。

1.2 方法

分别在妊娠第12、24、37 周，产后第3 天、第42天进行腹直肌厚度和两侧腹直肌间距的测量。受试者平躺，双上肢平放在身体两侧，下肢屈曲放松腹肌，平静呼吸。采用彩色多普勒超声诊断仪（美国GE 公司，Voluson E8 型，探头频率7.5～12.0 MHz），将探头置于腹部中线，在脐上5 cm、脐边缘、脐下3 cm 位置沿白线测量左右腹直肌厚度及间距。

腹直肌间距是指两侧腹直肌内侧缘间表现为低回声的区域。腹直肌前与腹直肌后筋膜间的距离即为腹直肌厚度。所有腹直肌检查均由同一位有8 年超声科工作经验的主治医师进行，测量3 次，取其平均值。DRA 诊断标准：DRA 病变部位分为剑突下-上腹部-脐部-脐下-耻骨联合上。产后第42 天上述任何部位静息时腹直肌间距＞2.0 cm，即诊断为DRA[6]。

1.3 观察指标

比较两组妊娠第 12、24、37 周，产后第 3 天、第42 天腹直肌厚度和间距。腹直肌厚度正常值一般为5～10 mm，腹直肌间距≤2.0 cm[4，6-7]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组腹直肌厚度比较

两组左侧和右侧腹直肌厚度随妊娠周期逐渐增加，产后开始恢复。孕12、24、37 周、产后第3天，两组腹直肌厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。产后第42 天，分离组腹直肌厚度低于非分离组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组腹直肌厚度比较（mm，±s）

表1 两组腹直肌厚度比较（mm，±s）

时间点非分离组（35 例）分离组（51 例）tP孕12 周脐上5 cm 左侧8.16±1.41 8.19±1.54 0.0930.926脐上5 cm 右侧8.18±1.38 8.14±1.53 0.1260.900脐水平左侧8.31±1.36 8.28±1.49 0.1610.872脐水平右侧8.34±1.51 8.31±1.62 0.0880.930脐下3 cm 左侧8.29±1.57 8.26±1.34 0.0920.926脐下3 cm 右侧8.27±1.44 8.28±1.38 0.0320.974孕24 周脐上5 cm 左侧7.47±1.35 7.81±1.28 1.1710.245脐上5 cm 右侧7.44±1.15 7.83±1.24 1.4970.138脐水平左侧7.66±1.31 7.65±1.28 0.0350.972脐水平右侧7.68±1.33 7.62±1.11 0.2190.827脐下3 cm 左侧7.53±1.24 7.52±1.32 0.0360.971脐下3 cm 右侧7.55±1.28 7.53±1.27 0.0710.943孕37 周脐上5 cm 左侧5.23±0.78 5.21±0.66 1.1240.901脐上5 cm 右侧5.26±0.84 5.23±0.66 0.1770.860脐水平左侧5.47±0.62 5.52±0.71 0.3460.730脐水平右侧5.45±0.81 5.51±0.94 0.3160.753脐下3 cm 左侧5.34±0.76 5.37±0.85 0.1710.864脐下3 cm 右侧5.33±0.91 5.38±0.86 0.2550.798产后3 d脐上5 cm 左侧5.89±0.87 5.81±0.76 0.4410.661脐上5 cm 右侧5.90±0.91 5.82±0.72 0.4340.665脐水平左侧6.12±0.66 5.97±0.59 1.0800.283脐水平右侧5.99±0.92 5.94±0.90 0.2490.803脐下3 cm 左侧5.97±0.85 5.84±0.74 0.7330.465脐下3 cm 右侧5.96±0.68 5.87±0.35 0.7190.474产后42 d脐上5 cm 左侧7.91±1.05 6.59±0.89 6.085 ＜0.001脐上5 cm 右侧7.93±1.21 6.63±1.00 5.243 ＜0.001脐水平左侧8.14±1.71 6.78±1.02 5.558 ＜0.001脐水平右侧8.09±1.21 6.83±0.82 5.368 ＜0.001脐下3 cm 左侧7.96±1.11 6.65±0.88 5.833 ＜0.001脐下3 cm 右侧7.93±1.37 6.63±0.92 4.902 ＜0.001

2.2 两组娩前后腹直间距比较

两组左侧和右侧腹直肌间距随妊娠周期逐渐增加，产后开始恢复。孕12、24 周，两组腹直肌间距比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。孕37 周、产后第3 天及42 天，分离组腹直肌间距大于非分离组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组腹直肌间距比较（cm，±s）

表2 两组腹直肌间距比较（cm，±s）

时间点非分离组（35 例）分离组（51 例）tP孕12 周脐上5 cm1.65±0.361.74±0.291.281 0.203脐水平1.82±0.291.89±0.321.034 0.303脐下3 cm1.02±0.311.09±0.291.069 0.288孕24 周脐上5 cm2.53±0.372.63±0.321.336 0.185脐水平2.49±0.392.55±0.410.679 0.498脐下3 cm2.39±0.352.49±0.271.494 0.139孕37 周脐上5 cm4.05±0.424.87±0.517.854 ＜0.001脐水平3.42±0.585.78±0.62 17.797 ＜0.001脐下3 cm3.62±0.385.48±0.54 17.592 ＜0.001产后3 d脐上5 cm3.21±0.384.30±0.35 8.619 ＜0.001脐水平4.11±0.414.85±0.37 8.718 ＜0.001脐下3 cm3.24±0.325.12±0.42 22.381 ＜0.001产后42 d脐上5 cm1.72±0.372.38±0.29 9.258 ＜0.001脐水平1.73±0.292.35±0.33 8.983 ＜0.001脐下3 cm1.25±0.262.23±0.22 18.838 ＜0.001

3 讨论

腹直肌的厚度和间距变化可反映妊娠期间孕产妇腹部肌肉功能和结构的改变。因此，腹直肌厚度和间距的变化可作为评估妊娠期间孕产妇腹部肌肉功能的指标，对于预防和治疗妊娠期DRA、腹壁疝等疾病具有重要的临床意义[8]。超声检查因其稳定性、一致性和可重现性较好而被临床广泛认可。高分辨力探头可直接测量腹直肌间距并观察其最大分离位置。对孕晚期腹直肌间距较宽的患者，超声设备可自动进行图形拼接、以虚拟的、连续的宽视野展示图像，并突出显示关键的兴趣区域和周边结构，方便整体测量病变组织[5，9]。超声评估孕产妇腹直肌厚度和间距是一种可靠、安全、准确且方便的方法。通过超声动态评估腹直肌厚度和间距的变化，可帮助医护了解妊娠期间腹部肌肉的适应性和代偿能力，从而指导妊娠期间孕产妇的锻炼方案。

本研究结果发现，两组左侧和右侧腹直肌厚度和间距均随妊娠周期增加而逐渐增加，产后开始恢复。分析原因为：在雌激素和孕酮的作用下，孕妇的胶原纤维会逐渐膨胀、伸展，减弱肌肉张力以满足分娩需要。而逐渐增大的胎儿和子宫会长时间压迫盆底肌肉组织和腹直肌，导致孕妇肌肉组织、血管和神经损伤，并破坏腹部和盆腔器官的支持系统[7]。另外，由于孕妇腹肌过度伸展，机械向量减小，两侧腹直肌白线位置分离，腹直肌间距异常增大，腹肌力量和支撑功能减弱，且相邻肌群超负荷可导致其腰痛、盆底结构稳定性降低，严重者甚至出现盆腹腔脏器移位[10]。产后，腹直肌间距会逐渐缩小，但恢复速度因个体差异而异。一般来说，腹直肌间距在产后6 个月至1 年内会逐渐恢复至怀孕前水平[1]。本研究结果发现，分离组产后42 d左侧和右侧腹直肌厚度明显低于非分离组（P＜0.05）；分离组孕37 周、产后第3 及42 天腹直肌间距大于非分离组（P＜0.05）。说明发生DRA 的女性产后腹直肌厚度和间距恢复速度慢于非DRA 女性。产后发生DRA的女性腹直肌间距和厚度均恢复较慢，二者并不是孤立存在，而是具有共同的病理基础且互相联系。首先，肥胖、巨大儿和羊水过多会导致子宫扩大，腹直肌张力减弱导致DRA。雌激素和孕激素可以促进腹直肌的松弛和扩张以适应子宫的生长和扩张，会导致腹直肌间距变宽。雌激素和孕激素可抑制腹直肌纤维的合成和增殖，同时促进腹直肌纤维的降解和分解，导致腹直肌厚度下降。分娩后，即使上述因素已经消除，但其对腹白线过度拉伸形成的损伤可能需要较长时间恢复。其次，产后雌孕激素会在1 周内恢复至孕前水平，但对于哺乳女性，泌乳素仍会长时间维持在较高水平。对泌乳素敏感性较强的女性，其肌肉和结缔组织会更加松弛，导致二者产后恢复缓慢[11]。再次，腹直肌张力对于腹部的稳定性和功能非常必要，而DRA 会导致腹部稳定性下降，影响腹直肌的张力恢复。产后恢复期间，适当腹肌功能训练对于DRA 患者的恢复非常必要。然而，由于DRA 存在，患者腹肌功能训练可能需要更加谨慎和缓慢进行，避免进一步损伤导致二者恢复速度较慢[12]。最后，腹直肌本身薄弱的女性腹白线表现为更大宽度和较低强度，导致发生DRA 的女性产后腹直肌间距和厚度恢复均较缓慢[13]。动态观察孕产妇腹直肌厚度和宽度有利于临床选择合适的时机进行干预。

本研究存在一些局限性：分娩后腹直肌恢复时间长，本研究未持续跟踪更长时间以观察其恢复时间；同时，本研究样本量较少，尚需要积累病例，开展大样本、多中心、高质量的研究。

综上所述，彩色多普勒超声可准确测量孕产妇分娩前后腹直肌间距离和厚度，评估DRA 严重程度，建议临床可建立基于超声诊断的围产期腹直肌综合检测评估系统。