阿芬太尼在小儿尿道下裂手术骶管阻滞的麻醉效果

王萍，罗春芳，欧阳卫东，章征兵（通信作者），李明，胡强

江西省儿童医院 （江西南昌 330013）

尿道下裂是常见的儿童泌尿生殖系统先天性畸形，常采用手术治疗[1-2]。但尿道下裂手术部位敏感、局限，且操作复杂，故需要选择合适的麻醉方法。骶管阻滞是一种安全、有效、可靠的麻醉方法，常用于尿道下裂手术[3-4]。但仅使用局部麻醉剂常有阻滞效果不完善的特点[4-5]。阿片类药物联合局部麻醉剂通常用于婴幼儿骶管注射以缓解疼痛[6]。阿芬太尼作为新一代芬太尼衍生物，骶管给药后具有良好的镇痛效果[7-9]。本研究旨在探讨阿芬太尼在小儿尿道下裂手术患儿中的骶管阻滞效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年11 月至2023 年2 月我院行尿道下裂手术的60 例患儿，按随机数字表法分为对照组和试验组，每组30 例。患儿均为男性，对照组平均年龄（2.19±0.65）岁，试验组平均年龄（2.14±0.63）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得江西省儿童医院医学伦理委员会批准，且患儿家属签署知情同意书。

纳入标准：年龄1～3 岁，生长发育正常；美国麻醉师协会分级Ⅰ～Ⅱ级[10-11]；无椎管内麻醉禁忌证、麻醉药物过敏及不良反应史。排除标准：穿刺部位有感染；骶部畸形；凝血异常和接受抗凝治疗；已知对所涉及的药物过敏。

1.2 方法

所有患儿进入手术室后，均行常规监测（包括脉搏血氧饱和度、心电图、无创血压），依次静脉注射戊乙奎醚（锦州奥鸿药业有限责任公司，国药准字H20020606，规格：1 ml∶1 mg）0.01～0.02 mg/kg，咪达唑仑（宜昌人福药业，国药准字H20067040，规格：2 ml∶2 mg）0.10～0.20 mg/kg，丙泊酚（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20203571，规格：20 ml∶0.2 g）2.00～3.00 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20054171，规格：1 ml∶50 μg）0.20～0.30 μg/kg，予以面罩给氧辅助通气。5 min 后，行超声引导下骶管阻滞。

对照组注射1%利多卡因（山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147，规格：5 ml∶0.1 g）+0.25%罗哌卡因（浙江仙琚制药有限公司，国药准字H20163208，规格：10 ml∶75 mg），1 ml/kg。试验组注射1%利多卡因+0.25%罗哌卡因+阿芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20203054，规格：2 ml∶1 mg）20 μg/kg，1 ml/kg。在患儿额头处粘贴脑电极片，术中予以丙泊酚3.00～6.00 mg/（kg·h）静脉泵入，根据术中脑电双频谱指数值、心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）变化追加丙泊酚。患儿完成手术后被送入复苏室观察并连接静脉止痛泵（舒芬太尼2.00 μg/kg+多拉司琼0.70 mg/kg 加生理盐水至100 ml，恒速2 ml/h 静脉滴注），其意识清醒或呈浅睡眠状态，呼唤、轻捏皮肤或耳垂等刺激可唤醒，各项生命体征正常，血氧饱和度在停氧后高于93%及以上或达到术前水平，可送返病房。

1.3 观察指标

观察两组手术及麻醉时间。对比两组手术开始后0.5、1.0、2.0 h 的HR、MAP 和BIS 值变化，比较两组术中丙泊酚用量。记录患儿皮肤瘙痒、恶心、呕吐、呼吸抑制不良反应发生率[12-13]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术麻醉时间比较

两组手术及麻醉时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术麻醉时间比较（h，±s）

表1 两组手术麻醉时间比较（h，±s）

组别例数手术时间麻醉时间对照组302.02±0.252.15±0.24试验组301.94±0.212.10±0.20 t 1.401 1.005 P＞0.05＞0.05

2.2 HR、MAP 情况比较

手术开始后0.5、1.0、2.0 h，对照组HR 高于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术开始后0.5、1.0 h，对照组MAP 高于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术开始后2.0 h，对照组MAP 高于试验组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组HR、MAP 比较（±s）

表2 两组HR、MAP 比较（±s）

注：HR 为心率，MAP 为平均动脉压；1 mmHg=0.133 kPa

组别 例数HR（次/分）手术开始后0.5 h 手术开始后1.0 h 手术开始后2.0 h对照组 3087.33±6.2495.60±7.3596.53±8.24试验组 3081.73±8.76 90.5±8.4691.90±6.57 t 2.8512.4922.408 P 0.0060.0160.019组别 例数MAP（mmHg）手术开始后0.5 h 手术开始后1.0 h 手术开始后2.0 h对照组 3056.73±3.3057.80±3.4861.90±3.12试验组 3053.63±2.5056.03±2.2260.87±2.52 t 4.1022.3451.412 P 0.0000.0220.163

2.3 BIS 值及丙泊酚用量比较

手术开始后0.5、1.0、2.0 h，对照组BIS 值及丙泊酚用量均高于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组BIS 值和丙泊酚用量比较（±s）

表3 两组BIS 值和丙泊酚用量比较（±s）

组别 例数手术开始后2.0 h对照组 30 46.33±3.14 47.30±2.64 60.50±2.40 6.01±0.35试验组 30 43.83±2.48 45.03±2.47 58.87±2.37 4.31±0.26 t 3.422 3.433 2.648 21.500 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05手术开始后0.5 h BIS 值丙泊酚用量[mg/（kg·h）]手术开始后1.0 h

2.4 术后不良反应发生率比较

两组术后不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组不良反应发生率比较

3 讨论

骶管给药具有良好的镇痛效果。通过骶管给药的阿片类药物经硬膜外腔渗透到脑脊液中，可作用于脊髓背角受体；通过静脉丛吸收的阿片类药物，可导致内源性阿片肽释放，显著提高局部麻醉药物疗效、延长作用时间、加强镇痛效果[8，14-16]。罗哌卡因单次骶管给药持续镇痛时间为4～5 h，结合利多卡因，可缩短起效时间，但Koo 等研究[18]表明，它的阻断作用并不完美。阿芬太尼作为阿片类衍生物，起效比芬太尼快4 倍，镇痛强度为吗啡的15 倍[17]，依据相关数据，本研究采取的剂量是20 μg/kg[9]。有研究表明，丙泊酚可引起的血流动力学变化可能影响阿芬太尼的药物代谢动力学[19-20]，丙泊酚使阿芬太尼清除率降低15%，快速分布清除率降低68%，慢速分布清除率降低51%，滞后时间减少62%，延长阿芬太尼作用时间[21-22]。

本研究结果显示，两组手术与麻醉时间、术后不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术开始后0.5、1.0、2.0 h，对照组HR、BIS 值高于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术开始后0.5、1.0 h，对照组MAP高于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术开始后2.0 h，对照组MAP 高于试验组，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组术中丙泊酚用量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明阿芬太尼可能通过协同作用增强镇静效果，与杨小娟等[23]研究结果相符。阿芬太尼主要作用于阿片μ 受体，活化后抑制腺苷酸环化酶的活性，从而抑制环磷酸腺苷的合成；另外，μ 受体激活也会抑制磷脂酶C 的活性，通过信号传递，增加K+电导，关闭电压敏感性Ca2+通道，抑制神经元的兴奋性。但临床对比仍存在异议，有待进一步研究。阿片类药物通过μ2受体可引起呼吸抑制，具有轻微的呼吸抑制作用，且有剂量依赖性。阿芬太尼40～80 ng/ml 可产生良好的镇痛效果，50～100 ng/ml 可影响呼吸，80 ng/ml 时可导致呼吸停止[24-26]。阿芬太尼无气管收缩作用，呛咳发生率较其他芬太尼类药物更低，常规镇痛治疗剂量通常不会影响呼吸[19，25，27]，说明阿芬太尼用于骶管阻滞不良反应少，安全性高。

综上所述，在小儿尿道下裂手术的骶管阻滞麻醉中，骶管内注射阿芬太尼、利多卡因和罗哌卡因可提供良好的术中镇静效果，且术后不良反应少，安全性高。