肺未分化高级别多形性肉瘤1例并文献复习

刘 犇 陈 园 张惠婷 舍雅莉

1 甘肃中医药大学第一临床医学院,甘肃省兰州市 730000;2 甘肃省人民医院; 3 中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院; 4 甘肃金域医学检验所有限公司

肉瘤是起源于间叶组织的异质性恶性肿瘤,仅占成人恶性肿瘤的1%。未分化高级别多形性肉瘤(Undifferentiated high-grade pleomorphic sarcoma,UHGPS)过去被称为多形性恶性纤维组织细胞瘤(Pleomorphic malignant fibrous histiocytoma,PMFH),常发生于四肢和腹膜后。目前,UHGPS的发病机制尚不完全清楚。有研究认为其发生与遗传、放化疗刺激、慢性刺激和淋巴水肿等因素有关。此外,UHGPS多见于年龄60～80岁的男性患者,具有较强的区域侵袭性和远处转移性。由于诊断晚和缺乏有效的治疗方法,UHGPS的预后较差,尤其是腹腔UHGPS的预后比四肢UHGPS差。然而,肺原发UHGPS极为罕见。现报告1例罕见的肺原发病例,具体如下。

1 病例资料

患者女,66岁,间断胸闷、气喘2年余,加重伴胸痛4个月。主诉无发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状,既往高血压病史3年,平时服用硝苯地平缓释片。查体:体温36.3℃,心率105次/min,呼吸25次/min,血压135/89mmHg(1mmHg=0.133kPa),胸廓对称,呼吸运动及呼吸频率稍偏快,右上肺叩诊实音、呼吸音明显减弱,心音无异常,律齐。胸部平扫CT检查示:右侧胸廓较对侧略减小,胸腔内可见类圆形肿块影,边界尚清,其内密度欠均匀,可见片状稍低密度影,病变最大截面约10.6cm×9.6cm。邻近肺组织容积减小,可见斑片状密度增高影。右侧胸腔可见少量弧形液性密度影,胸膜局限性增厚粘连,见图1。

图1 胸部平扫CT检查示

2022年1月15日在全麻下行开胸探查、胸腔肿物切除术、肺楔形切除术。术中探查见右侧胸腔内少量淡黄色胸腔积液,约300ml;右侧胸腔紧靠前胸壁胸骨旁可见一大小约12cm×10cm×8cm类圆形肿物,质硬,包膜完整。肿物压迫致右肺中上叶不张,且局部侵犯右肺中上叶,与前胸壁、上腔静脉及右无名静脉粘连紧密。自纵隔面开始沿肿物底部边缘钝性分离肿物外膜,切除肿物大部;然后以血管钳牵拉,电刀分离与上腔静脉粘连残余肿物,因肿物与纵隔及上腔静脉粘连紧密且局部侵犯上腔静脉外膜,分离时上腔静脉近根部先后出现多处小裂口,均予以4-0大针Prolene不可吸收缝线缝合止血;肺钳牵拉右肺上叶,分离叶间裂,右肺上叶、中叶肿瘤局部侵犯处分别予以组织切割缝合钉楔形切除。送检病理示:(右侧胸腔、右肺上叶、右肺中叶)瘤组织,细胞梭形,胞浆粉红色,间质黏液样变性,可见多核及巨核细胞。免疫组化结果:SMA、Vimentin、CD34、CD68、CD99、CD163阳性,Ki-67阳性指数40%。病理诊断为未分化高级别多形性肉瘤,见图2。患者术后胸闷、气喘、胸痛症状缓解,顺利出院。术后按时行AI方案(吡柔比星+异环磷酰胺)辅助化疗,过程顺利。随访6个月,复查胸部CT未见肿瘤复发征象。

图2 病理检查示(HE×100)

2 讨论

PMFH的概念由O’Brien和Stout在1949年首次提出[1],1979年第1例肺原发PMFH被报道[2]。自1949年PMFH的概念被提出以来,该疾病的起源一直是个谜。直至2013年第4版WHO骨与软组织肿瘤分类才对其作出了完整的解释,并正式更名为UHGPS[3]。在过去十年中,这一新术语得到了大量有力证据的支持,表明UHGPS是一种起源于间充质细胞的高侵袭性软组织肉瘤。UHGPS在中老年人中更常见,男性略多于女性,约占成人软组织肿瘤的5%,最常发生于四肢或腹膜后。肺原发UHGPS并不常见,占全部肺部肿瘤的0.2%[4]。

肺原发UHGPS的个案报道自2000年至今共检索到英文文献3篇,中文文献3篇。平均年龄39.6岁(5～56岁),男女比为1∶1。咳嗽是最常见的症状,而胸闷、气短和胸痛的报道较少。此外,有1例患者无症状,在常规检查过程中通过CT扫描发现并证实为UHGPS。6例患者均未提及具体的吸烟史,因此,吸烟与肺部UHGPS发病率没有明显的相关性。左肺和右肺的UHGPS发病率没有显著差异(1∶1)。就肿瘤大小而言,一般来说,肿瘤较小的UHGPS患者预后相对较好,尽管该疾病的总体预后较差。但1例肿瘤直径为0.3cm的UHGPS患者在术后6个月复发,另1例肿瘤直径为10.5cm的患者在术后4个月仍无复发,这可能与所选的治疗方式有关。报告病例的总生存期为12h～6个月以上。这6例患者中,1例接受姑息治疗,剩下5例患者均接受手术治疗,行病变肺叶切除术,其中1例联合新辅助化疗。完整肿物切除联合系统性淋巴结清扫被认为有助于延长原发性肺UHGPS患者的生存期[5-10]。

肺原发UHGPS较为罕见,且临床表现无明显特异性, 影像学检查虽无特异性,但出现以下特点时有助于术前诊断: 较大的实性肿物;外周型多见,好发于中下叶;形态规整,呈类圆形分叶状,边缘较清晰,周围毛刺少见;大多呈中度强化;病变具有侵袭性,易侵犯血管、胸壁、肋骨等邻近组织结构,较少发生纵隔及肺门淋巴结转移。UHGPS与其他一些原发于肺部的少见恶性肿瘤,如滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤等影像学表现相似,故需要辅助以病理的组织细胞形态学特点及免疫组化进行鉴别。

作为膨胀性生长的实性肿物,UHGPS切面常见出血、坏死,实质呈棕白至灰色鱼肉状,可有肉质感区或白色纤维性区。镜下细胞丰富,可见席纹状结构,异型的梭形细胞和多形性细胞混合存在,多形性细胞内可见大而深染的细胞核和明显的核仁,核分裂象多见,间质可见玻璃样变和坏死区域,也常见黄色瘤细胞及炎细胞浸润。免疫组织化学染色无特征性标记,肿瘤细胞主要表达Vimentin、CD68阳性,actins、结蛋白和h-caldesmon可局灶阳性,偶可表达CK和EMA,少数病例还可局灶表达S-100,不表达HMB45,常见P53过表达和Rb1蛋白表达缺失,因此其诊断往往是排除性诊断[9]。

对于UHGPS最理想的治疗方法是强化治疗,包括完全手术切除、化疗(主要采用阿霉素、异环磷酰胺、达卡巴嗪和环磷酰胺等)和放射治疗。在该病例中,患者肿物生长速度快,很难选择化疗和/或放疗作为术前治疗,且胸部平扫CT未见明显转移灶,故决定手术切除,并术后辅以化疗。作为高侵袭性恶性肿瘤,本病预后较差,5年总生存期为65%～70%,局部复发率为19%～31%,远处转移率为50%。未手术患者的平均生存期为11.7个月,手术患者的平均生存期为23.2个月。该病常在确诊后12至24个月转移复发。最常见的转移部位是肺(90%)、骨(8%)和肝(1%)。预后与肿瘤细胞异常无关,而与肿瘤部位、分期、患者年龄、病理类型、肿瘤大小、免疫抑制等有关。肿瘤体积>2cm且位置深,50岁以下患者预后较差。Ki-67的表达可能与预后呈正相关,Qiu SQ等[11]对7例患者进行了短期随访,4例Ki-67高表达患者中,2例出现局部复发和远处转移,寿命仅6～26个月,2例Ki-67低表达患者145个月无复发和远处转移[12]。

总之,肺UHGPS恶性程度高且生长迅速,因此有必要尽早诊断并进行适当的治疗。