奥密克戎变异株新型冠状病毒感染重型1例并文献复习

袁慧洁 李玉叶

天津市滨海新区中医医院呼吸内科 300450

新型冠状病毒变异毒株奥密克戎由于其传染性和疫苗逃逸突变而在世界各地引起广泛流行。奥密克戎的基本感染性和抗体耐药性由其在刺突(S)蛋白受体结合域(RBD)上的突变决定,其传染性可能比原始病毒高10倍以上,约为Delta变异毒株的2.8倍[1]。由于目前流行毒株的高传染性,新冠疫情防控形势依然严峻,随着“二十条”和“新十条”陆续出台,工作重心已从防控感染转到医疗救治上,第一轮感染高峰过后,重症及危重症患者数量也会随之增加,所以早期识别重症及危重症成为治疗过程中的重中之重。自2022年11月,天津市COVID-19 疫情迎来新一轮高峰,本市某方舱医院1周内收治患者二千余人,以无症状感染者为主体人群,轻症患者以高热、咽痛、乏力、咳嗽等为主要表现。本轮疫情仍为新型冠状病毒奥密克戎变异株感染,其高传染性成为本轮疫情的主要特点。虽然变异毒株奥密克戎致病力减弱,但仍有少数患者发展为重症。本文对1例收入方舱患者治疗期间由轻型转为重型患者进行报道,并进行文献复习,为基层医院临床医生提供参考。

1 病例资料

患者女性,年龄63岁,本市户籍,长期居住本地,无业居家,未接种新冠疫苗。新冠病毒核酸检测阳性后由120转运车送至方舱,入方舱后出现发热症状,伴有咽痛不适,无咳嗽、咳痰,无流涕、鼻塞、呼吸困难,无嗅觉和味觉异常,无恶心、呕吐,无腹痛腹泻,无食欲减退。否认既往存在慢性病,否认药物食物过敏史。否认吸烟史。测体温37.9℃,血压120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa),P 108次/min,脉搏血氧饱和度(SpO2) 99%(未吸氧),血常规示白细胞计数(WBC)4.3×109/L,中性粒细胞计数(NEU)2.1×109/L,淋巴细胞计数(LYM)1.71×109/L[中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR) 1.22];降钙素原(PCT)0.044μg/L;C-反应蛋白(CRP)20.7mg/L;电解质提示Na+142.0mmol/L,K+4.53mmol/L;胸部 CT 检查未见肺内炎症表现,诊断为新型冠状病毒感染轻型。入院后给予连花清瘟颗粒、退热药物等口服对症治疗,3d后患者体温恢复正常,咽痛不适好转,偶咳嗽,咳少量白痰,自觉头晕、乏力,1周后患者逐渐出现活动后喘息、憋闷感,遂复查心电图示窦性心动过速,随机血糖9.3mmol/L,测体温36.4℃,血压112/85mmHg,P 105次/min,静息状态下SpO294%～95%(未吸氧),短距离行走后SpO2下降至92%(未吸氧),血常规示WBC 3.6×109/L,NEU 2.44×109/L,LYM 0.60×109/L(NLR 4.07);PCT 0.048μg/L;CRP 31.6mg/L;电解质示Na+132.0mmol/L,K+4.26mmol/L,复查胸部CT可见双肺多发斑片状高密度影,患者胸部CT表现见图1,符合新冠肺炎重型诊断标准[2],诊断修订为新冠肺炎(重型)。经指挥部专家组会诊后,联系120救护车转往市级定点医院进一步救治,由市级定点医院明确为奥密克戎变异株新冠肺炎(重型)。转运前持续给予患者鼻导管吸氧3L/min,并嘱患者卧床休息,静息状态下检测SpO2维持在96%左右。

2 讨论

本例患者系老年女性,为本土感染病例,未接种新冠疫苗,入院时低热,呼吸道症状轻微,对症治疗3d后体温恢复正常,发病1周后出现活动后喘息、憋闷感,出现症状后监测静息状态下脉搏血氧饱和度94%～95%,短距离行走后脉搏血氧饱和度下降至92%,提示患者存在向重型发展风险,及时复查胸部CT提示患者出现双肺多发炎症,符合新冠肺炎表现。该患者进展为重型,转往定点医院进一步治疗,并明确为奥密克戎变异株感染,为本轮疫情流行毒株感染。随着疫情防控战略的转变,基层医院也逐渐承担起新冠感染患者的诊疗任务,虽然奥密克戎毒株发生重症、危重症及死亡风险较原始毒株已显著降低,但重型患者(尤其有基础病的老年人)死亡风险仍相对较高。因此,早期识别重型和危重型患者并及时治疗,对降低患者病死率有重要意义。

自2021年11月以来,严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)的奥密克戎变种分化出诸多亚变异株。特别是最初的BA.1奥密克戎亚变异体,其刺突蛋白(S)携带了许多突变[3],迅速传播到世界各地。目前,奥密克戎变异株已扩展到BA.1、BA.2、BA.2.12.1、BA.4和BA.5等一百多个亚谱系,已成为全球主导变异株。与SARS-CoV-2的其他值得关注的变异株不同,奥密克戎变异株及其亚谱系表现出更高的传播性和免疫逃逸,以逃避先前感染或疫苗接种产生的中和抗体[4],并导致多次再感染和突破性感染。有学者针对奥密克戎和德尔塔毒株感染患者进行对比研究后发现,奥密克戎患者首发症状以咽部不适、咳嗽咳痰为主,临床表现总体较轻,核酸检测Ct值较低,提示病毒载量较高,核酸转阴时间和转院时间均较长,潜在传染性更强[5]。幸运的是,最近的研究表明,同源或异源疫苗的加强剂量可以显著提高针对奥密克戎毒株的血清中和滴度,接种者感染奥密克戎引起的症状相对较轻,可能是因为疫苗诱导的细胞免疫作用,一般而言,疫苗诱导的细胞免疫比体液免疫具有更广泛的保护作用,特别是对奥密克戎感染的保护作用[6]。本例患者未进行疫苗接种,亦可能是进展为重症的原因之一。因此,仍然建议(尤其是老年人)在无禁忌证的情况下进行疫苗接种,达到理想的免疫效果。

新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)中对重型/危重型高危人群的分类归为六大类:(1)>60岁的老年人,(2)有慢性基础疾病者,(3)免疫缺陷者,(4)肥胖,(5)晚期妊娠及围产期女性,(6)重度吸烟者[2]。卢子龙等[7]对新冠肺炎患者的分析中发现,合并高血压、糖尿病的患者更容易向危重症方向进展。郭晓雅等[8]对上海方舱医院内因病情变化转出患者临床特征及影响因素分析后指出,既往有基础疾病者,尤其合并呼吸系统基础疾病是患者病情加重转至定点医院的影响因素。并且该疾病引起的全身炎症风暴以及血管紧张素转换酶2(ACE2)的多系统表达,影响胃肠道、心血管、血液、肾脏、肌肉骨骼和内分泌等多个系统,从而出现肺外症状的表现[9]。对于老年且合并慢性基础疾病(如糖尿病、高血压、冠心病等),尤其基础疾病未得到有效控制的情况下,是重症以及危重症患者高病死率的危险因素之一。病毒的直接损伤和炎症风暴造成肺功能受损和低氧,低氧血症的早期识别及处理是患者救治中最重要的一个环节。基础生命体征指标中的呼吸频率和SpO2,临床医生对这两项指标的动态监测最为直观,作为基层医院的参考标准非常简便易行。向重症发展的新冠肺炎患者在早期往往还没有出现心率增快、血压下降等循环衰竭的表现,当后期出现心肌损伤、循环功能障碍等严重并发症时,患者的病情已进入难以挽回的局面,所以在早期,观察呼吸频率和SpO2的意义更大,呼吸频率>26次/min、SpO2<95%,是重型/危重型新型冠状病毒肺炎患者的预警指标之一[10]。新冠感染患者若出现进行性呼吸困难、喘憋等症状,以及各种肺外表现,均需引起临床医生的高度重视,应作为重点关注对象并密切观察其病程及临床转归。尤其老年群体中,有些并不出现持续的体温异常情况,仅仅表现为进行性加重的呼吸困难或气短,一定要注意是否存在沉默型低氧血症情况。

常规的新冠肺炎患者疾病严重程度的评估指标,如病毒载量、血生化指标、白蛋白、CRP、LDH等,由于诸多因素限制,不利于频繁检测,基层医院可能因设施问题亦无法完成。NLR和血清钠作为基础的检测项目,方便、快捷、重复性好,可适用于基层医院对患者进行动态监测。NLR是新兴的免疫损伤及炎症反应的标志物之一,能准确反映感染患者的炎症状态,体现感染的严重程度,其敏感度和稳定性优于WBC,升高时间早[11]。 研究发现可以将NLR作为新冠肺炎早期重症患者的预警指标,可以将NLR的结果为3.13作为疾病严重程度的一个分界点,新冠肺炎患者如果NLR>3.13提示病情较严重[12]。张炜岱团队的课题中发现,许多普通型新冠肺炎患者入院时血钠正常,但在出现重症化或重症倾向后,会出现明显的低钠血症,且炎症高峰期时难以纠正,由此推断低钠血症可能与新冠肺炎疾病进展有关[13]。

本例患者发病后期逐渐出现活动后喘息、憋闷感,伴有乏力、头晕等肺外表现,并出现沉默型低氧血症,化验指标NLR由1.23上升至4.07,血清钠指标下降,在未进行胸部影像检查的情况下,上述情况均可提示患者病情加重。

综上所述,老年人、既往存在基础病(尤其是呼吸系统疾病、高血压、糖尿病)等特殊群体在新冠病毒感染中应引起高度重视,尽管目前流行毒株感染后多数表现为无症状或轻症,但特殊群体有迅速进展为重症风险,动态监测患者RR、SpO2,实验室指标中的NLR、血清钠,有助于早期识别新冠肺炎重症病例并及早干预,是有效降低病死率的重要手段。群体免疫仍然是防护的最有效手段,建议老年人等特殊群体尽快完成疫苗接种,已经接种者尽快完成加强针剂的接种。