超早期缺血性脑卒中诊治教学案例库的建立

王炎强 王彬 贾帅 庞萌 李香玲

卒中（stroke）是世界范围内成年人严重致残的主要病因[1]。在我国，脑卒中，尤其缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）是我国患病人群永久性的残疾、认知与运动功能障碍、痴呆的主要原因，造成国家社会沉重负担，因而其临床诊疗急需专业化系统化规范化[2-3]。同时缺血性脑卒中是神经内科常见主要病种，它的患病周期的科学管理与处置对院科人才培养、医教研发展具有重要意义；其次脑卒中是神经病学科最常见的疾病谱，在神经病学教学大纲中属于重点讲授的重点和难点。建立超早期急性缺血性脑卒中诊治教学案例库，规范了脑卒中的临床诊治，促进教学模式的转变，有利于改进教学理念与质量，对于保证人才培养质量有重要价值[4-5]。文章对超早期急性缺血性脑卒中诊治教学案例库（病案库）内涵、特点、作用进行了分析。

1 超早期急性缺血性脑卒中诊治教学案例库建立的必要性

缺血性脑卒中是神经内科常见典型病种，以超早期急性缺血性脑卒中诊治为代表或模板教学案例库的建立，有利于改善住培医师重理论轻实践临床短板，提高临床实践技能、创新批判性思维的培养，培养临床学习的主观能动性、积极性；充分利用信息技术再现临床教学过程，突出临床思维实践的重要性；体现了循证医学与案例问题为导向的多模式整合教学模式；弥补因医患、医疗环境客观因素致使临床实践教学的局限性，增强人文素养意识的培养，契合实用型人才培养的需要；有利于双师型教师的培养，促进教学质量改进，促进教师职业自我提升，是医院院校可持续发展的内在动力所在。

2 超早期急性缺血性脑卒中诊治教学案例库建立的内容

2.1 一般情况

患者性别、年龄、住院号、职业、民族、文化程度、居住地域、婚姻状况、医疗保险、联系人姓名、联系电话、首诊科室、住院季节、月份、住院天数、家庭年度平均总收入、出院诊断、出院去向、治疗费用（包括手术费用、康复费用、西药中药费用、耗材费用）等[6]。

2.2 病案库收集信息

（1）发病前预警症状：肢体麻木无力和瘫痪、头痛、视物模糊或视物不清、恶心或呕吐、精神症状、头晕或平衡障碍、意识障碍或昏迷、言语含糊或听不懂他人讲话、面部麻木或嘴角歪斜或口角、流涎、迷失方向、尿便失禁、嗜睡[7]。（2）发病前危险因素：吸烟、不健康饮食、缺乏运动、心脏病、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）史、心房颤动、高同型半胱氨酸血症、呼吸睡眠障碍疾病、饮酒、高血压病、高脂血症、压力、肥胖、动脉粥样硬化、颈动脉狭窄、代谢综合征、偏头痛。（3）现病史：主诉、发病时间、发病时状态、表现形式、部位、性质、程度、持续时间、伴随症状、检查情况、诊治状况、效果。（4）既往史：既往病史，直接危险因素，有无高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症及其服用药物、种类、剂量、效果。（5）家族史：高血压病、糖尿病、高脂血症、偏头痛、肿瘤等。（6）入院查体：生命体征、言语、高级智能、颅神经、运动、感觉、肌力、腱反射、病理征等。（7）入院时常规检查：血常规、凝血功能、D-二聚体、C-反应蛋白、随机血糖、血脂、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、肝肾功能等。（8）影像资料：颅脑磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、颈部血管超声、心脏超声、经颅多普勒超声（transcranial doppler,TCD）、心电图、发泡实验、颈颅CT 血管造影（CT cerebral angiography，CTA）、数字减影全脑血管造影（digital subtract angiography，DSA）、颅脑灌注成像、双下肢动静脉超声、眼底检查等。（9）入院诊断：缺血性脑卒中的定位，功能解剖部位和血管定位、定性，Mights 原 则、TOAST 分 型（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）及中国缺血性卒中亚型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）分型、发病病因、机制、其他辅助诊断等。（10）诊疗计划：静脉溶栓、动脉溶栓、介入、常规治疗。（11）介入术前术中多学科讨论、评估、准备，术后护理，神经介入方案的制定和实施。（12）常规及介入手术前后的治疗统计。（13）卒中康复、卒中复发、神经功能、侧支循环、焦虑抑郁等量表的评估。（14）卒中并发症：肺部、泌尿系感染、下肢静脉血栓、吞咽功能障碍窒息、褥疮压疮等。（15）患者出院后随访：包括症状、血清学及影像学资料复查的数据。

2.3 风险评估模型的构建

以缺血性脑卒中病情是否进展、复发及生存结局等等观察因素为因变量，以相关因素（一般情况、各项检查指标、临床特征等）为自变量进行多因素Logistic 风险回归分析，并筛选出独立危险因素；根据多因素Cox回归分析结果，拟合出患者各种风险函数模型表达式。即以缺血性脑卒中所观察指标为结局事件，比较有无观察因素影响的患者临床资料，采用Logistic 回归单因素分析初步筛选出用于构建各风险预测模型的变量；对初步选取的变量做Logistic 回归多因素分析得到危险预测因子及各自的β 值，根据β 值确定缺血性脑卒中风险的预测模型包含的各变量的分值权重，应用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）和曲线下面积（area under curve，AUC）对建立的风险预测模型的预测性能进行评价[8]。

3 超早期急性缺血性脑卒中诊治教学案例库的特点

首先超早期急性缺血性脑卒中诊治教学案例库的建立应具有代表性：在选择病案病例时，围绕预警症状、危险因素、主诉症状、发病时间、神经功能部位、责任血管等因素，即围绕急性脑卒中病患过程，根据不同的观察要点，设计选择病案；全面性：即病案库的建立在资料收集体现全面性、前瞻性，包含各临床及生物学、影像学指标；真实性：具有客观性，可溯源，能完整真实再现患病的过程、处理流程、诊治决策，计划-执行-检查-行动（plan-do-check-action，PDCA）螺旋式闭环管理；开放性：体现在病案库不断完善补充，作为病案库、案例库的示范，体现支撑师生、教职员工、医师培养，脑卒中循证医学诊治，科研调研实施，教学模式探索，患者管理，体现在病案库规范，符合职业道德、医学伦理，患者知情，符合国家法律法规、国家安全；合作性：与医学院校内职能部门，涉及药学部、质控部、护理部、医务部、门诊部、网络信息部、教学部、科研部等合作，主要与病案库建立过程、管理、应用的相关部门，与院校外医疗、教学、科学研究之间协作。病案库的建立，是客观真实的协作平台，模拟真实世界临床实景，充分发挥各环节优势，全程可控，操作灵活，纵向病情，横向理论，直观展现临床诊治路径，循证医学再现，具备复制及可类比特性，对人才培养、医教研具有现实意义[4]。

4 超早期急性缺血性脑卒中诊治教学案例库价值意义

4.1 加强患者的管理

包括住院患者与门诊患者，住院患者病案库与临床电子病历、护理、检验、影像等信息系统密切联系，以临床和护理管理路径为标准，各个环节依次监控[9]，监测缺血性脑卒中诊疗方案、评估其临床疗效、执行临床路径、护理路径、心理干预、患者亲属疾病教育、知情伦理、报告医院感染、不良事件等；门诊患者的病案库，随诊状况，缺血性脑卒中病情监测，包括症状改善、药物风险效益、复发风险、危险因素控制状况、康复问题及预后随访，慢病指导，患者教育，院外治疗依从性，随诊检测指标等[6]。

4.2 促进人才培养

缺血性脑卒中病案库的建立、运行、后续管理，促进临床脑血管病专业技术人员全方位的培养，从脑血管病一级预防、临床诊治、二级预防，从危险因素、症状识别、处理原则、治疗方案的选择、随访，从院前、院中、院后患者不同阶段的管理，医护患亲的合作，病案库实施中体现着落实完善医疗规范，医疗核心制度把握，体现着脑卒中理论知识与临床实践融合诊疗思维，循证医学的医护临床路径化模式。

4.3 增强职能管理

缺血性脑卒中病案库的建立，涉及多部门、多学科的协作，不仅仅需要合作更需要加强职能部门的管理[9]，防备“互相推诿、虚与委蛇”“只要葫芦，不管虫草”，政策倾斜，人力物力支持，软件硬件设施，信息网络，学科科室，大局观、格局观，“一主多辅”，才能促进“落地、生根、发芽”，真正使病案库成型，做到监管，支持脑卒中病案库中信息整合，促进病案库价值转化，与职能部门的保驾护航密不可分。

4.4 提升教学质量

教学质量是医学院校可持续发展关键，也是培养实用型社会人才要求的重要环节[10-11]。病案库的建立有助于强化案例式教学，引入临床经典病例案例，潜移默化于临床教学[4]，急性缺血性脑卒中是神经内科典型病案，获取临床数据资源简便可行。以病案库为基础案例式教学，突破传统医学理论式教学，借助临床实践真实世界中的典型脑卒中案例[12-13]，教学相长，对教师业务素质能力提出更高的要求，促进教师职业发展，师生主辅角色转化，有利于学生专业理论知识和临床实践有机结合，形成诊断疾病的开放性实践思维，使得教学模式贴近于临床实际，有利于临床教师指导学生辨明本质、逐层演绎推理，循序渐进，发现临床诊断疾病中误区和盲点，剖析原因，追本溯源，建立科学诊断思维，提高临床医学生培养中提出问题、分析问题、解决问题思维能力[5，12-14]。

4.5 转变科学研究

科学研究是个提出问题、解决问题的螺旋式循环，良好的科研素质能力在于科研思维的培养，科学研究的真正起点始自选题[5，12-15]。脑卒中病案库的建立，为临床实践中发现科学问题提供模板，促使选题符合临床需求、有利于解决临床中的实际科学问题。在查阅分析急性缺血性脑卒中的病案库中，对某一类别或特征的病案分析归纳总结，定会“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”，训练了科研思维，灵活应用科研方法，加深对急性缺血性脑卒中发病机制的理解，拓宽急性缺血性脑卒中研究的科学视野。急性缺血性脑卒中的病案库的临床科研启示，与基础研究交叉合作，促进了临床问题研究深度，有益于基础科研成果的临床转化[15-19]。

5 超早期急性缺血性脑卒中应用案例库教学可行性分析

在超早期急性缺血性脑卒中实施案例库教学法过程中，所选案例来自的临床实际，具备典型性、启发性、实践性、真实性等特点，弥补传统教学教材枯燥无味、“生搬硬套”的局限性，能充分调动住培医师的积极性、主动性，激发内在的主观能动性，提供了自主思考、分析解决问题的条件，体现专业理论灵活结合临床实际，突出临床实践能力。实施案例库教学适应神经病学专业教学规律与专业素质教育的必然要求，也是教学改革必然，是当前人才培养模式转变所在。在实施案例教学法中可引导住培医师利用课本掌握的基本知识，解决临床实际问题，培养理论与实践相结合的专业型人才，是案例教学核心所在；激发职业认同，增强基础与临床学科的联系与结合，提高教学效果和质量；加强临床理论、基本操作、临床实习的衔接，住培医师的角色转换；协调教与学，体现教师教学的决策者、参与者、实施者思维，“如何教？教什么？有效果？有质量？”，掌握个体化全局观，充分发挥以住培医师为主体、以教师为主导的双向教学活动，提实现互动教学[20]。

总之研究生教育承载着综合性高素质人才的培养重任。并轨培养研究生作为临床实用型高级人才，需要具备较强的临床实践和思维能力，其重点突出在掌握临床疾病的规范诊治、坚实的临床技能、灵活的临床思维和淳厚的人文素养等[9-10，21]。在实现其培养目标中，案例库、病案库作为整合临床案例病例资源的信息集合载体，完善了并轨培养的理论与实践结合临床延伸，锻炼了临床思维及技能，有利于教学资源共享，为探索以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）、微课、翻转课堂多模式教学方法提供支持平台，有利于教学相长、教学质量的提高。

因此，急性缺血性脑卒中的病案库建立，是医疗大数据发展必然及代表性趋势，体现在日常脑卒中诊疗活动中即为综合临床各数据，尽管只是单病种、单中心、小样本模式，但脑卒中病案库通过对患者诊疗过程的管理，转变职能部门管理思维模式，借助院系各部门及统计学、流行病学等多学科协作优势，对缺血性脑卒中发生和发展、转归分析，总结其特征及规律，形成专业共识，便于科学管理，实施医疗质量控制，规范脑卒中临床医护路径，评价诊治成本效益，评估脑卒中新技术、新项目，探讨其发病机制及干预靶点，对培育具备临床实践与科研思维和能力的实用型人才，支撑建设研究型医护工作者、研究型医学院校有重要的现实意义。