PBL教学法在皮肤科住院医师规范化培训教学查房中的应用

张燕飞 郭坤 刘平 张鼎伟

以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）是一种全新的围绕具体临床问题的教育模式。在教师的引导下，由学生主动提出问题，并以小组的形式进一步学习解决问题。住院医师规范化培训（简称“住培”）是医学生取得本科或研究生学位之后必须经历的继续教育阶段，是临床医师提高自身诊断和治疗水平的必要阶段，也是提高我国整体临床医师质量的有力保障[1]。2019 年召开的全国住培高峰论坛明确提出：住院医师临床思维能力的培养为住培工作的重点[2]。皮肤科作为国家临床重点专科及国家重点培育学科，每年接收大量省内外住培人员，其中有本科生、硕士研究生（主要构成）及少量博士研究生。许多重症皮肤病患者需要住院治疗，在培训过程中教学查房起到了重要的作用。文章就如何有效地进行教学查房，及如何将PBL 教学法更好的应用在住培教学查房中进行了初步的探讨。

1 PBL 教学法

PBL 教学法起源于20 世纪50 年，美国的Barrows教授在1969 年时首次将其应用在医学教育，与传统的教学模式不同，PBL 更加强调学生的主观能动性[3]。在医学PBL 教学的过程中，着重让学生运用课本上的知识，主动地查阅关于疾病发病机制及治疗的最新文献，解决相关问题，使学生在学习临床病例的同时充分思考，培养良好的临床思维，提高其发现问题、解决问题的能力[4]。医学的复杂性体现在同一种疾病存在不同的临床表现，不同的患者需要制定不同的治疗方案。PBL 教学法能充分调动医学生去主动发现问题、思考问题、探索问题、进一步解决问题的积极性，在精准医疗及国家规范化培训的新医疗背景下，这种主动的思考可以让医学生们更好地适应今后的医疗工作。

2 确立以患者为中心，具体病例为导向的PBL 查房理念

在皮肤科住培教学中，教学查房是必不可少的环节，是系统培训学员的体格检查，询问病史，书写病例及制定治疗方案能力的必经之路。皮肤科门诊学习对学员培养十分重要，因此开展教学门诊成为皮肤科住培学习的重要手段之一[5]。但是门诊患者以轻症为主，且就诊时间短，无法开展大规模的深入的探讨，因此主要以皮肤科住院患者为真实的查房对象，对具体病情进行分析和扩展，进一步学习此类疾病的发病机制及治疗进展[6]。首先，带教老师选取临床表现典型的病例作为查房对象，由老师提出问题，学员在查房前联合所学知识并查阅相关文献（国内外1 年之内发表的相关疾病研究进展的文章）给出答案。在回答问题前，学员之间先进行小组讨论，然后带教老师进一步分析，最后进行总结和归纳。在查房前，由带教老师指定患者，住培学员对患者进行初步的体格检查，重点是皮肤专科查体：如皮损描述（区分原发性和继发性皮损）、询问病史、诊断是否正确、诊断标准是否符合、鉴别诊断有哪些、具体如何鉴别。学员查阅最新文献，学习此类疾病的最新发病机制，并在此基础上扩展此疾病的具体治疗方案，尤其是国内外最新指南。在此过程中，学员提出存在的问题，并组内讨论出具体的解决方案。在查房过程中，带教老师指导学员查体操作，在这个过程中学习具体疾病涉及的典型体征及疾病不典型体征和表现。其次，指导学员对疾病进行基本描述，加深学生对疾病的发病诱因、病因、发病机制以及临床表现等基本知识要素的记忆，使枯燥的知识点在实践中变得有趣，深深刻入脑海。在此过程中，将疾病临床特点、流行病学、疾病的诊断方法及诊断标准、治疗原则和计划等进行串联。最后，带教老师结合刚刚结束的问诊、查体、发病机制及最新治疗进展以及之前相关问题的讨论，对学生做出的解答进行指导与点评，同时要鼓励学生提出新的问题，针对新的问题再次进行讨论、归纳、总结，概括整个查房进程。同时也要指出不足的地方，积极反思。整个查房过程始终围绕着两大要素：提出问题和解答问题，积极鼓励学员进行自我提问，自我思考，自我扩展，在此循环中找出自己的知识不足，并进一步加强记忆。这种教学查房模式有助于提高学员学习的积极性和自主性，在临床查房中得到学员的一致好评，自觉在查房后对疾病有了更深入的了解，对具体疾病做到胸有成竹。在PBL 查房过程中，涉及英文文献的分享和幻灯片制作，同时能加强学员对皮肤疾病专业英文的掌握和拓展，提高学员英文文献幻灯片的展示和制作技巧、英文表达技巧、文献检索技巧以及口语表达能力[7]。

3 皮肤科PBL 教学查房的具体内容

皮肤是人体最大的器官，皮肤疾病发病率高，而且许多皮肤疾病只是系统性疾病的皮肤表现，因此对皮肤病深入的认识，不仅有利于专业水平的提高，而且对系统性疾病也会有新的认识。皮肤科病种繁多，可达3 000 多种[8]，且大多病情复杂，尤其是老年住院患者。随着人口老龄化，老年住院患者的比例在逐年上升，患者除了有严重的皮损外，大多合并复杂的内科疾病，如高血压、糖尿病、脑梗后遗症、冠心病等，提高了诊断和治疗制定方案的难度。如何将患者的皮肤表现和系统疾病联系起来，在制定治疗方案的时候，如何兼顾患者的内科情况，如何寻求最佳治疗方案而减少药物毒副作用，这些问题都是需要考虑的问题，也对住培提出更高的要求。皮肤疾病的复杂性导致皮肤损害多种多样，皮损由8 种原发性损害和12 种继发性损害组成，同一疾病在不同时期临床表现各不相同，因此需要对各种皮损熟练掌握和灵活应用，而不能局限于书本。原发损害和继发损害不同的组合，可能出现在不同的患者身上，也可能在同一患者不同的疾病发展时期出现，而且各种皮损对疾病的诊断和治疗有着决定性的作用。皮肤病不是一门单独的学科，与病理、免疫、遗传、医学微生物等基础科学密切相关，并相互影响[9]。对皮疹的认识是皮肤病学习的第一步，也一直是皮肤性病学教学的难点，如何使学员在短时间的住培期间熟练掌握基本知识，对疾病认识达到一定的高度，是皮肤科住培教学的重点[10]。因此把PBL 教学应用在皮肤科住院患者住培查房中显得尤为重要。它不仅能充分调动学员的主观能动性，从“让我学”变为“我要学”，还能充分合理利用住培的时间，对皮肤科的急症重症疾病进行系统学习。从单纯的课堂走出来，变成练兵的实战场。要提高《皮肤病与性病学》的学习效果，首先要认识和学习典型病例，掌握皮肤病之间的联系和鉴别。以寻常型银屑病为例，鼓励学生在查体时候，观察到皮损表现时，应该主动思考，看到银白色鳞屑不能只想到它是疾病的临床表现，而要弄明白为何会有银白色鳞屑、薄膜现象和点状出血现象在皮肤病理上对应着什么表现，这样鼓励学员主动去思考，主动去寻求答案，将临床和皮肤病理联系起来，加深对疾病的理解。每一次教学查房讲一个问题，一个疾病，不求多只求精，保证学生对此疾病进行全面的认识[11]。教学查房为住培医师提供一个基础知识和实践操作相结合的平台，而PBL 教学查房在此基础上调动学员的积极性，培养学员自己提出问题、解决问题的能力，这样在其以后的临床工作中碰到具体的患者会有自己的思考和解决方案，而不是被动的学习，同时带教老师引导其讨论并分析在查房中所遇到的各个问题。在这一过程中也可以提高其自身的临床带教能力[12]。在结束床旁查房后，带教老师对此次查房进行全体参与的讨论和总结，在查房前鼓励学员并对疾病的发病机制最新进展及治疗新进展和指南进行提炼和总结，文献必须是国内外最新文献，紧跟国际发展趋势，指出住培学员易犯错的地方，帮助他们巩固此次查房中所得到的经验。具体查房内容：以大疱性类天疱疮为例进行PBL 教学查房，在查房前指导老师提出问题：（1）该病例有哪些特征?（2）该病例皮疹有哪些特征?（3）该病例的皮疹特征需与哪些皮肤病进行鉴别，以及鉴别点在哪儿？（4）该病例应该给予何种药物治疗？有何依据？然后学员根据以上4 个问题逐步展开讨论学习，这样有利于住院医师独立临床思维的培养。本例患者同时合并脑梗后偏瘫，学员在查房过程中不仅要关注皮损表现，还要将目前皮肤疾病和内脏疾病关联起来，对住培学员来说需要查询最新国外文献，通过查阅文献就会发现大疱性类天疱疮和许多脑血管疾病有着密切的关联[13]，不仅提高了学员的文献查阅能力，同时对本病有了更加深刻和深入的认识，在后面选择治疗方案的时候也会更加考虑周全。住培学员在回答这些不同的问题时，不仅需要扎实的临床功底，通过规范化教学查房，住培学员可以体会到层层递进的临床思维方式。在PBL 查房过程中鼓励住培学员主动提问，有的学员就会问患者为何会出现血疱，带教老师要抓住这点，血疱是大疱性类天疱疮的临床皮损特点，出现血疱是因为大疱性类天疱疮组织病理表现为表皮下水疱，炎症累及血管导致血管出血而引起血疱，从血疱这个皮损出发，不仅加深了临床上对皮损的印象，同时也联系和拓展了此病的组织病理，这也是临床和其他大疱性疾病进行鉴别诊断的特征性皮损之一，这样做到以点带面，从一个问题出发，深入系统地学习大疱性疾病。同时要求在教学查房过程中适当运用专业术语和专业英语[14]，在交流时规范使用专业术语，并穿插专业英语，如大疱性类天疱疮的英文为bullous pemphigoid，简称为BP，这样不仅有利于文献的阅读，也有利于今后相关学术文章的发表。

对于教学查房的效果要严格把握，在查房过程中要体现以下几点：（1）要达到锻炼学员临床思维的效果，从问题出发，从一个点发散，让学员主动思考，自己去寻求答案，进而对疾病进行全程的问诊、查体、诊断、鉴别诊断和诊疗方案的提出。（2）合理安排查房时间，把握各个环节的时间和节奏，如学员在床旁查体和询问病史的时间、文献分享的时间、讨论时间和带教老师指导时间、避免某一部分太长而影响后续的查房内容。（3）在查房过程中要注意规范化，对不同批次、不同起点及不同培养周期的学员做到教学查房内容和形式一致，和国家住培教学大纲保持一致。在本研究的初步探索中，PBL 教学法在皮肤科病房查房中表现出优异的教学效果，住培学员的满意度明显提高。

4 PBL 教学查房在皮肤科住培教学中的必要性

随着医学科学的高速发展，以及国家分级诊疗制度的实行，患者就近就医及签约家庭医生已经成为我国医疗健康发展的趋势，住培制度的实行是为了提高基层医生的诊疗水平，学生从高等医学院校毕业后理论知识较扎实，能取得良好的理论知识成绩，但在刚走上工作岗位时，容易出现临床与理论脱节的情况。基于此，国家住培制度应运而生。在住培过程中教学查房起着举足轻重的作用，可以给学员示范规范化的实践操作。以往的常规教学查房是以带教老师为主导，学员被动学习，学员自我思考不足，不能自行融会贯通，达不到短时间内提高的目的，PBL 教学查房模式是一种启发式教学查房，强调以学员为主导，充分调到学员的积极性，自己思考应该怎么去做，在碰到病例时，从病史采集，查体、临床诊断及鉴别诊断、到诊疗方案的制定，都是学员自行完成，并在此过程中发现问题，提出问题，进一步解决问题。使自己的临床思辨思维进一步提高。目前医患关系紧张，在行医过程中更加需要医生与患者及家属多沟通，建立起良好的信任关系，好的治疗效果往往需要患者及家属的积极配合。而刚毕业的学员在与患者沟通的过程一般流于形式，程序化严重，从而导致医患沟通不良，患者依从性较差。在查房过程中，良好的医患沟通与足够的人文关怀不仅可以减少医患矛盾，还能提高患者对医疗的依从性和医疗效果，让患者感到温暖，产生战胜疾病的信念[15-16]。国内有学者研究发现在住培带教中引入人文教育，观察组在危机处理的能力和临床工作态度等方面均优于对照组[17]。PBL 教学查房可以让学员更加主动，在具体沟通过程中发现问题所在，然后提出初步解决方案，在带教老师的指导下进一步完善，言传身教，体现人文关怀，这样学员在沟通技巧上会进一步提高，更好地培养学员的医风和医德，提高整个临床医患沟通的能力。现在医学高速发展，医学知识更新很快，需要医生不断学习，包括一个疾病的发病机制、诊断标准及治疗新进展。而课本的知识往往比较陈旧和落后，而学员刚毕业缺乏主动寻求知识更新的意识，因此对疾病的认识有一定的局限性。PBL 教学查房模式要求学生在碰到问题时，提出解决问题的方案，这样学员需要通过各种渠道去查阅最新的文献及书籍，可以梳理出最佳答案，这样可以充分发挥学员的主观能动性，长此以往学员养成自行思考、主动提出问题及解决问题的良好习惯，形成良性循环，临床诊治水平进一步提高。虽然本研究发现PBL 教学查房目前在皮肤科住培教学中起到了很好的作用，但是仍需要进一步改进，2019 年住院医师规范化培训高峰论坛已经明确提出，培训基地要规范开展小讲课、教学查房和病例讨论等教学活动[18]。对住培教学提出了更高的要求，在教学方法方面，应做到教学思路多样化、教学方式多元化，着重培养临床思维诊疗能力[19]。除了教学查房，将PBL 教学法融合到小讲课以及疑难病理讨论等其他教学活动中，成为今后教学进一步探索的目标，如微课程为载体的PBL 教学法和PBL-Seminar 教学模式等改良PBL 教学法在皮肤科住培教学中的进一步探索和实践[20-21]。

5 总结与展望

在医生成长道路上，住院医师规范化培训是必不可少的。而教学查房在整个住培过程中起着举足轻重的作用，探索适合及高效的教学查房模式任重道远。在初步探索中，PBL 教学查房尽管存在耗时较长，过程比较复杂的问题，但是在实行以后可以大大提高学员的临床诊治水平，有利于住培学员在短时间内学习新的知识，也符合国家住培的目的，与国家整体医疗布局的规划目标一致。因此在住培教学查房过程中，PBL 查房模式值得推广，尤其是在皮肤科住培教学过程中，由于学科的特殊性，更有必要开展PBL 教学查房。但是目前关于皮肤科住院医师规范化培训教学方法的应用仍处在不断探索和完善的阶段。皮肤性病学由于专业性太强，需要带教老师不断提高专业知识掌握程度和带教技巧，选择适宜的教学方法、教学手段。在今后的住培教学中，将进一步探索多种教学方式的联合，为国家和社会培养高质量的皮肤科住院医师。