三化融通打造叙事医学和“五心”养成教育

苏俊华 孙永波 张珣 李换平

现代医学模式、新医改背景、医疗消费者健康理念和健康伦理意识的提升对医学生的职业素养内涵提出了更高的要求[1-3]。笔者认为，医学生的职业素养的培养是一个现实命题，必然融入课程思政元素，由此引申出：围绕“课程人本化、活动项目化、环境职业化”等“三化融通”培养载体，接续“叙事医学”教育，强化健康伦理意识和医学伦理关系，进而厉行“五心”程序化养成教育，借以打造医学生的职业素养，在一定程度上可以强化医学生的职业素养水平。兼顾“三化融通”“叙事医学”教育、健康伦理学教育成果和“五心”程序化养成教育，打造医学生职业素养实际上是对现实医学伦理关系的一种博弈，既是对健康伦理学观念的重新审视，又是专业学科建设链锁课程思政建设的重要内容。其引发了有关医学人文养成教育助推医学生职业素养培育的思考与探索[4]。

1 关于“三化融通”为载体的医学生职业素养的养成教育

基于“叙事医学”这一创新性医学伦理内涵属性，考量医学生职业素养体系建构框架和前瞻性效能，研究团队精心组织医护专业教育专家、临床医护专家、卫生人力资源专家、学院医学专业教师在共同分析护理、康复及口腔专业从业岗位所需的职业素养的基础上，厘定“基本认知（知识底蕴）、职业思维（诊断底蕴）、问题解决（服务底蕴）”等“三层阶梯”结构（以下简称“三层”）的养成教育。“三层”中基本认知是起点，职业思维是纽带，问题解决是归宿，它们循序渐进，环环相扣，水到渠成。

基于“三层”阶梯和“叙事医学”启示，打造以职业素养课程体系“人本化”、实践活动体系“项目化”、育人环境体系“职业化”等“三化融通”为职业素养培养载体，并覆盖人才培养各环节和课程思政践行流程，兼以践行健康伦理学教育成果，是高等医学教育提高医学生职业素养的一种实效性研究。“三化融通”作为一种教学形态的变革，对医学生进行职业素养养成教育实践，其终极目标就是为培养“独立工作的护士或医生”或具备“顶岗工作能力的护士或医生”创设基本的职业素养能力[5-6]。

1.1 重构“人本化”职业素养课程体系

“人本化”是课程重构的基本课题，耕于创新。一方面，将课程思政元素植入各矩阵课程，课程标准和教学计划中要有条目精确设计；另一方面，开发《护理人际沟通与礼仪》《护理美学》等15 门教材及在线资源课程，构建《医学人文素养》等18 门显性课程，定期进行《健康伦理学杂谈》《叙事医学简介》《校园常见传染病形态及防治》及《艾滋病宣传月》等讲座或公益活动，凸显了课程的人本化特征，贯穿人才培养的每个学期。

1.2 强化“项目化”的实践活动体系

遵循项目化教学理论，再建职业素养行为“项目化”活动体系，包含爱心医疗服务、“5.12”护士文化节、医德（护德）讲堂活动、志愿者服务、“艾滋病日”和“结核病日”宣教活动、创新创业及“互联网+”大赛活动等在内的11 类98 项活动，以项目运作方式融入人才培养方案，使学校、医院、社区医学服务站、养老院联合协同成为活动“项目化”实施平台，每类活动按照工作特点设置具体工作任务，让学生在模拟工作情境中来培养团队协作精神和领会课程思政元素内涵及思考“叙事医学”在医学服务工作过程的效用。发挥“第二课堂”和社团活动的情感感染、陶冶、体悟功能，让学生感悟“健康所系，性命相托”的庄严，“项目化”活动体系可以内化“健康伦理”“叙事医学”内涵进而纳入学分管理，激发了学生参加校内、外专业实践活动的积极性。适时进行项目化“健康伦理”“叙事医学”沙龙活动可以灵活调试医学职业素养的递增培养环节。

1.3 创设“职业化”教学环境体系

打造教学环境“职业化”是将校园景观、宣传栏、图书馆、阅览室、教室墙壁、教学沙龙、教学走廊及教学课堂进行“职业化”渲染，具体措施包括以下几个方面。（1）基于工作过程模拟职业化工作情境。在实训室内拟制模拟病房、护士站、医师岗和顶岗实习平台，临摹护理、康复、医疗职业工作环境和医疗、护理程序。（2）虚拟职业环境。通过虚拟现实、增强现实、混合现实、影像现实，创建虚拟职业环境下的课堂教学情境和医疗、护理基本技术实训课堂演练。（3）创建职业环境走廊和通道。将连廊、走廊、楼梯、通道建成职业环境走廊，使南丁格尔、希波克拉底、白求恩、李时珍、吴孟超、钟南山、林巧稚等医疗行业前辈的感人事迹、名句名言上墙、上廊，设置医药健康文化“启智长廊”等职业化环境氛围，使医学生深入其境，程序化启迪和养成医学生学习环境职业化意识、理念，以其潜移默化，将南丁格尔精神、白求恩精神和“叙事医学”境界内化于心，外践于行，塑造医疗、护理职业形象。（4）推行“标准化病人”和虚拟“标准化病人”的教学情境[7-8]。程序化配置标准化病人实时进入教学课堂，适时激发学生的职业服务角色，标准化病人来源有三：专业教师和从医人员模拟、医学生培训、患者志愿者。（5）规划建设综合生命馆。综合生命馆设置包括：人体形态馆（解剖馆、组胚馆、病理馆、微生物及寄生虫馆）、人体功能馆（生理生化馆、病生馆、药理馆、免疫馆）、临床馆、健康馆和心理馆，各个馆中充分渲染职业环境色彩，使学生在其中遨游医学知识的海洋[9]。（6）介入“叙事医学”职业环节。丰富“叙事医学”实践教学情境，规划临床见习、实习阶段职业角色体验，让医学生直接面对患者，在护理带教人员的严格把关和掌控下，真正亲身“达标”体验职业环境熏陶，基于“工作过程”情境进一步锤炼自己职业情感、职业素养、医学信仰、职业理性精神、医护仁心和善良行医（护）等职业人文伦理境界，充分领略健康伦理的内涵。

2 围绕“三化融通”打造医学生“叙事医学”的实效性教育思考

基于成果导向教育（outcome-based education，OBE）理念，围绕“三化融通”培养载体，将“叙事医学”植入职业素养的养成教学体系（程序）是护理职业素养的一次创新和飞跃。

2001 年CHARON 正式提出“叙事医学”的概念[10]，2006 年他又专著释义之内涵，特指“由叙事能力所实践的医学”，而叙事能力指的是“认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力”，使“叙事医学”概念更加成熟，将其解读成一个具有充分学理性和操作性的医学项目活动体系[11]。叙事医学是医学与哲学的新见解，是医学职业素养的创新性组分，是医学生走向服务岗位之前必须能够独立践行的医学项目化活动。

“叙事医学”结合了疾病叙事、文学理论、健康伦理、以患者为中心的医疗、医患共同决策等领域的研究成果，探索出了一种操作性极强的医学项目化服务活动实践方式，提供了丰富的医疗照护价值、医学反思价值、医学教育价值及医学职业培训价值[12-13]。它内含这样的启示：一方面，诸多医学专业课程的课程思政元素的凝结，可以拓展专业课程知识体系的广度、深度和温度，以此对医学生进行程序化“叙事医学”养成教育，可以更好地提升医学生的顶岗实习或医学实践能力，故“叙事医学”养成教育是重要的专业思政元素；另一方面，医学理性精神的培育需要更有效、拟标准化的预评估模板，将“叙事医学”养成教育融入其中很有必要，其是贮备职业素养能力的重要环节所在。

“叙事医学”的核心内涵有三[10-11，14]：就是“三焦点、三要素和两工具”等三方面实践活动导向。

（1）三焦点。特指医患之间的关联性、逻辑共情和人文情感（特别是负面情感）等三个方面的焦点。针对三焦点对医学生施加各种形式的“课程思政元素”熏陶，潜移默化，使其认识、内化和解读医患之间的供求、服务环节、利益互动的关联性；进而引导其分析和寻求医患之间共情所在，要求医学生在顶岗实习期间反复书写平行病历，并从其中发现医患利益差别-冲突-矛盾的节点；继之在健康伦理和医学伦理的根基上审视医学情感环节的优劣，细心盘查医患和谐或纠纷的心理和情感纠结所在，对症施策，打通医患情感和谐的套路。破解“三焦点”，实现医患同心的医疗与护理，最重要的是通过医患之间的深入了解而凝结的逻辑共情[15]。将“三焦点”作为“课程思政元素”加以灵活施教，可以恰到好处地激发医学生的医学理性精神和医学情感，彰显“医者仁心”的境界[16]，使其进一步明晰医护服务在很大程度上就是一种医学伦理和医学情感的优质化服务实践，其服务根基就是患者是第一因素，将患者置于首位天经地义，是医学善良总原则的践行所在。

（2）三要素。意指关注、再现和归属的人文情怀。首先关注患者，带着同情心关注和细心倾听他们罹患疾病的故事（患者自述病史演变过程），充分体谅他们的身心痛楚，建立比较客观的患者信息库；从关注所接收到的信息中汲取有价值的资料，去伪存真，医学辩证，再现患者病史演变的客观信息数据，为之赋予合适的逻辑意义；最后在关注和再现的基础上，在明晰医学目的和医学应当的前提下，认知并体察患者的情感和心理归宿，综合诊断、鉴别诊断，形成防治疾病意义上的归属感，建立积极的、相互信任的情感交流和医患关系。

（3）两工具。即细读和反思性写作，也就是文学叙事能力对于医学的积极意义和逻辑意义[17-19]。两工具习作和细作可以释怀医患之间的共情，主要以平行病例形式表现出来，通过其医学叙述，可以在一定程度上弥补医患知识结构、疾病认知和病痛感知方面的视域差异，为实现医患间的视域融合提供了很好的途径[20]，驱使患者表达的意愿与从医人员的医学使命及职业责任相辅相成，促进医患关系、医学伦理更加和谐、更加文明。平行病历是卡伦把叙事的概念和方法引入到临床教育中[21]，要求医学生在临床工作中（包括医学生顶岗实习中）为患者书写一份与专业医疗记录（病程记录）完全不同的融合患者生活、疾病感受、就医经历、社会网络的人文病历，其在叙事医学中主要反映医患共情所在。

具体而言，“叙事医学”是一种医学职业内涵，是医学职业素养的基本成分，也是医学理性精神强化践行的样板产物[12-16]。可以这样认为，“叙事医学”既是一种医学教育哲学，也是一种医护职业技能[22]。基于这种认识，在医学生职业素养养成教育中给学生灌输叙事医学的核心三要素，开展“叙事医学”教育的教学实践，是对医学生职业素养养成教育的重要补充，可使学生对其有真正意义上的领悟，更加丰富他们职业素养的内涵与内力。

叙事医学作为在大健康观理念下，由患者向往的心理需求和追求医护质量内心感受而引发的事关医学人文和医学伦理“叙事”性医患沟通对弈，是要求医护人员应当具备的一项推进医学人文与医学文明的有效手段，借以促进医患之间更深程度的沟通和“共情”，在一定程度上可以有效提升医学职业素养的内涵。通过分析当今医学生和医护人员医患沟通素养环节缺陷之所在和医患沟通不力、不畅的现状，基于新医改背景，围绕“课程人本化、活动项目化、环境职业化”等“三化融通”培养载体，将叙事医学的内涵属性作为课程思政元素引入到医学生职业素养养成教育环节，以其加强他们的自身职业叙事能力的培养，以叙事医学理念贯穿患者的医护全过程，通过循证医学与叙事医学的结合实现更有效的医患沟通，可以让叙事医学成为搭建医患沟通的重要手段。依此作为医学职业素养养成教育的创新点，可以拟为提升医学生职业素养的一个重要取向。不难理解，围绕“叙事医学知识、态度、行为”三个环节，紧扣其人文内涵，对丰富创新医学人文教育模式具有重要意义，这是继续医学教育的一个现实命题[12-13]。

将叙事医学教育引入医学生职业素养养成教育也是一种教学形态的变革，其依据如下。（1）当前，医学专业教育体系对医学生之医患沟通能力的缺陷认识不足，对他们将来面对医患矛盾的增加的难题估计不足，并没有将叙事医学理念与其相关性进行深入分析与探讨。（2）医学教育体系，特别是高职医学教育体系还没有树立叙事医学理念，叙事医学教育还是一块“处女地”，将其转变成培养医学生职业素养的教学行为尚未开启，更谈不上将其融入医学职业素养养成教育形态。（3）诸多培养医学生职业素养的手段虽然在人际沟通教育方面下了不少功夫，但在顶岗实习阶段学生的医患沟通能力并没有实质性和有效性提高，学生、医护和患者三方评价并不满意，医学生没有真心体会到患者的内心痛楚。（4）叙事医学可以啮合从医人员和医学生职业素养的内在属性，能在很大程度上推动医学人文进一步走向临床，为紧张的医患关系“松绑”，寻找新时代医患沟通矛盾的破解路径，终极目标是实现从医患之间的小沟通到公众理解医学的大沟通[23-25]。叙事医学理念与行为内化从医人员服务环节的数据表明，已经有效提升医护人员的专业素养及人文素养[17]。（5）叙事医学增进医患的共情能力的事实，可以作为提升医学生职业素养的重要节点，可以更好地凝结课程思政元素[16]，把握尺度将学生有形、无形地带入医学服务情境，以医学叙事姿态养成其虚心倾听患者痛苦的习惯，并因人而宜，能察言观色，做好医患沟通的学问。（6）医学生对叙述医学概念有亲近感，对其有探索奥妙的期盼，更有利于加深其对健康道德和健康伦理的认识。（7）叙事医学是对医学信仰的延伸性注解，是对医学教育与医学哲学的进一步解读，是医护行业对“不忘初心、牢记使命”的高端认识，也是对医学职业素养养成教育的创新性认识。

从医学与哲学的角度出发，叙事医学教育可以作为一种提升医学生职业素养培养的创新型医学教育技术，将其引入医学生职业素养养成教育的价值主要有五个方面[26]。一是叙事医学教育有助于提升医学生的医学伦理与医学哲学水平、共情意识以及叙事沟通能力；二是叙事医学教育可以为医学生人文素质的提升提供具体化的示例与途径，促进共情能力内化；三是叙事医学教育促进医学生叙事能力与临床技能的有机结合，使二者相互助益，实现全方位诊疗与护理，实现全科医学的实践价值；四是叙事医学教育紧扣医学信仰而为之，使医学生深刻领略“医是仁术，必有仁心”的尚医境界，可以逐步勾画和逐层聚焦“爱心”“耐心”“责任心”“细心”和“仁心”（医护仁心）等五心进行内心素养的标准化养成教育成果；五是将“叙事医学”立为医学生职业素养的创新性“标杆”教育，可以扩展课程思政的教学成果，有效啮合课程思政元素价值所在，其效度可以进一步测量医学生顶岗实习及其成为在岗医护人员的职业境界，借以考量他们对医学目的和医学应当内化功底和践行成色；六是叙事医学教育效能可以前瞻性地提升医学生践行医学责任和医学目的的境界，增加患者的信任感，在一定程度上提升患者的“病德”境界，使“评医评护”事项更加客观。

3 基于医学文明，循环向医学生灌输“健康伦理”的实效性教育思考

目前，“医疗绩效”机制肆意运行使医学信仰多元化引起人们深刻的反思，其迫使在新医改背景下重新审视医学伦理学、生命伦理学和公共健康伦理学之间矛盾的起点与归宿。基于医学文明，面对这样的问题，广大医学生在走向工作岗位之前或初期往往感到迷茫，对医学信仰的唯一性认识不透，对医学目的、医学应当、白求恩精神[25]、医学理性精神、医家“五戒十要”等之间的辩证关系感到盲从。对此进行梳理，笔者认为存在两个节点。一是，通过思政课程、人文课程的程序化教育，广大医学生虽然对医学生誓言、希波克拉底誓言、南丁格尔誓言、白求恩精神有了初步理解，但对医学服务取向的内涵知之甚少。这说明课程思政流于形式或启动缓慢或未予充分融入专业课堂教学情境，课程思政缺陷问题亟待解决。二是，没有实用的学习渠道使医学生真正有效接受有关医学伦理学、生命伦理学和公共健康伦理学之间矛盾的辩证关系及其弥合机制方面的教育，使其对健康道德、健康伦理学的内涵存在明显缺陷。

对医学生强化进行健康道德、健康伦理学方面的教育，是医学职业素养养成教育的重要内容和有效环节，可以更有效地提升医学生的职业素养。因此，医学教育机构要积极挖掘这方面的教育成果。一方面，采用专场沙龙和有效的课程思政教育，给医学生循序渐进地灌输健康道德的核心内容，让他们明晰：人民的健康是包括卫生系统在内的一切社会部门的共同责任，社会各界都要把自己的工作成果与人民的健康联系起来，努力防止自己的工作过程和结果对人民健康可能带来的危害，并以自己的工作成效去维护和增进人民健康[27-28]。这说明让作为医护工作的后备军的医学生深刻领会健康道德的至高境界，是医学教育机构的重任所在。另一方面，要在健康道德教育的基础上，进一步灌输健康伦理学内涵方面的教育，让其明确健康伦理学的意义在于弥合了医学伦理学、生命伦理学和公共健康伦理学之间的矛盾，为健康中国提供道德动力，也有利于破解器官捐献的伦理难题等[27]。通过健康道德和健康伦理学的程序化养成教育，可以使医学生懂得生命伦理、医学伦理和公共健康伦理之间的起点与归宿，就是领略健康道德和健康伦理学的核心内涵——救死扶伤，实行人道主义。这方面的教育成果对医学生职业素养的塑造潜力值得期待。

4 围绕“三化融通”和“叙事医学”教育践行“五心”程序化养成教育

围绕“三化融通”“叙事医学”和“健康伦理”教育开发医学生的职业素养教育，进一步践行“五心”程序化养成教育是医学教育机构提升医学生职业素养实效的一个创新性培育工程。

所谓“五心”养成教育是在上述“三层”细化养成教育环节上，逐层聚焦“爱心”“耐心”“责任心”“细心”和“仁心”（医护仁心）等五心进行内心素养的标准化养成教育，并依此制定了详细观察要点。研究团队进行“五心”养成教育是高职护理院校的创新性教育范例，其观察要素明晰具体，适切医学岗位需求，实现了培养学生职业素养从医学认知→到医学情感（情结）→到职业服务行为表现的塑造和提升（一条龙程序化）。通过“五心”养成教育，使医学生对“五心”有了深刻的把握，对践行医护仁心、医骨仁心有了心灵深处的积淀底蕴，贮备了标准化的医学情感和医护情结。

基于围绕“三化融通”为载体的医学生职业素养和“三化融通”打造医学生“叙事医学”教育的实践，研究团队对医学生实施“五心”养成教育的初衷是：“爱心”即“初心”是医学伦理善良总原则的内隐[29-30]，贮备“爱心”的尺度，决定了医护职业行为中显现“耐心”“责任心”“细心”的高度，继之则能彰显“医护仁心、医骨仁心”的精华所在。通过“五心”养成教育，医学生的职业心灵得以净化，对“爱心”融合“耐心”“责任心”“细心”，精诚所至彰显“医护人心、医骨仁心”有了更加深刻的理解。笔者认为[12-13，30]，（1）“五心”造就于以“三层”为底蕴的“三化融通”载体，凝结于“叙事医学”和健康伦理学的教育境界。（2）“五心”就是医学情结的内因、健康道德的彰显，其顶点或制高点是“医骨仁心”，其是医护服务社会情结所向。（3）“五心”作为“核心素养”，使医学情感更加凝练，医学情结更加浓郁，使患者对医护服务有更多的期待。（4）“五心”素养的养成使医学生的职业成长潜力提升，职业生涯前景令人期待。（5）“五心”养成教育是医学善良总原则的最基本的内涵建设，是医学职业素养的核心要素，是医学思政教育的泛化，是规范医护人员从事职业行为规范的基本前提，也是围绕“三化融通”为载体的医学生职业素养和“三化融通”打造医学生“叙事医学”教育的教育实践的升华。

三化融通打造叙事医学和“五心”养成教育是个系统教育工程，其包括“三化融通”为载体的医学生职业素养的养成教育、围绕“三化融通”打造医学生“叙事医学”的实效性教育、基于医学文明，循环向医学生灌输“健康伦理”的实效性教育和 围绕“三化融通”和“叙事医学”教育践行“五心”程序化养成教育等四个方面。该系统教育工程落实到位和积极践行，相信医学生职业素养水平将进一步得以有效提升。