中药调剂学教学与考核方式改革的思考与实践

龙军 刘陶世 赵林钢 刘圣金 严国俊 李林

中药调剂学是以中医药理论为指导，综合运用中药学、方剂学、中药鉴定学、中药炮制学、中药药剂学和中药药理学等相关学科的理论和技术，是研究中药处方药剂的调配、服用等有关理论技术的一门应用性科学，是临床安全用药的重要组成部分。中药调剂学是南京中医药大学中药学拔尖创新人才（4+5 本博连读）和中药学（国家特色专业）两个专业的中药学核心课程，通常在大三下半学期开设。由于中药调剂学课程的知识体系较为多元化，涉及中医学和中药学等多学科知识的综合运用，因此该课程对教师的“教”和学生的“学”都提出了较高的要求。当前，该课程教学面临的主要问题是学生综合运用所学知识的能力还需加强。因此，改变原有的单纯接受式的学习方式，通过对教学内容、方法和考核方式等方面进行改革，建立形成旨在充分调动发挥学生主体性的学习方式，可以对学生的能力进行充分的挖掘与培养[1]。文章从以下几个方面介绍南京中医药大学在中药调剂学教学与考核方式改革方面的思考与实践。

1 教学内容

1.1 以职业发展和市场需求为导向设置教学内容

当前，南京中医药大学中药调剂学的教学内容主要包括中药调剂的工作依据和管理法规、中药饮片的调剂、中药处方临方炮制与汤剂制备、中药配方颗粒的调剂、小包装中药饮片的调剂技术、中成药调剂、中药的不良反应及其报告与监测管理、中药的合理应用等内容，基本涵盖临床中药调剂的各个方面。然而，这些内容很难在短时间内讲全、讲透，容易形成泛泛而谈、重点不突出的印象。

南京中医药大学中药学专业的部分毕业生会选择医院或社会药房从事中药调剂的相关工作。其入职后会面临职称晋升的问题，需参加中药初级师、中级甚至执业药师等国家级考试。这些考试涉及的知识面广，出题灵活，贴近临床，注重能力的考察。考试内容以中药饮片调剂的基本知识和中药处方临方炮制与汤剂制备为主，难点则主要集中于中成药调剂、中药的不良反应和合理应用方面。这体现了国家在进行人才选拔方面的初衷，即兼顾一般性知识，突出能力选拔。这也导致一些省市医院在招聘人员时参照国家的命题形式和内容。在此情形下，中药调剂学的教学内容也应做出相应的调整，以利于学生今后的职业发展。

1.2 以能力提升为导向设置教学内容

目前，医院或药店中药调剂的主要问题在于中药饮片的真伪问题、养护问题、调配的精准度问题和用药合理性问题。这些问题主要源于中药调配时的“四查十对”是否认真执行。由于中药调剂学的教学内容包括中药学、方剂学、中药鉴定学、中药炮制学、中药药剂学、中药药理学等课程的内容，学生前期已经学过这些课程，因此，中药调剂学的教学应在此基础上提炼要点，并突出临床应用时需注意的知识点。例如，中药处方的临方炮制的教学，应强调清法、炒法、拌法的目的及对应的中药饮片品种，临方调配的常规应付。

事实上，中药调配的“四查十对”中最难之处在于“查临床诊断，核对配伍禁忌”。其难点在于调配人员需要对患者的病证和对应的处方药物之间的合理性做出精准的判断。对于中药学专业的学生来说，其前期的知识储备特点是重药轻医。因此，学生对处方中的“药-证”是否匹配往往缺乏清晰的认识。为了解决这个问题，中药不良反应和合理应用的教学内容就需要重点讲解，梳理中医病证和处方用药的规律和特点，并进行相应的课堂训练。

2 教学方法

2.1 以兴趣为导向的教学

兴趣是学习最好的动力。对于将来有意愿从事临床中药调剂的学生来说，中药调剂学是其必备的课程。在此情形下，教师的职责在于告诉学生中药的临床应用现状、存在的问题、解决的途径。学生会带着这些问题进行学习，审视自己，由此最大限度地努力提升自己。对于准备考研的学生来说，中药调剂学或许可以为其将来寻找科学研究问题提供线索。例如，对中药合理应用的规律的教学可以帮助学生挖掘更多临床中药合理用药的情形并探索其内在的机制。教师在教学中通过了解学生的兴趣或职业发展意愿，可以根据教学内容因势利导增强其学习意愿和动力，并形成良好的教学互动。

2.2 启发式教学

启发式教学倡导教师引导学生主动学习，独立思考[2-3]。其核心是在教学过程中找到学生关心的问题，并选择恰当的提问方式，激发学生的兴趣，潜移默化地培养其主动思考和解决问题的能力。启发式教学较为常用的提问方式有比较提问法、层层递进法、设疑吸引法等[4]。哪些中药不宜与单胺氧化酶抑制剂类的西药合用？这是中西药不合理联用中一类较常见的问题，也是学生在学习中西药合理用药章节时常常感到困惑的一类问题。教师在此问题基础上，再提出“单胺氧化酶抑制剂的作用机理及其药效是什么？”，让学生回忆和思考药理学课程中学过的单胺氧化酶的知识，然后再提出“哪些中药成分可以激活交感神经系统？”随着问题的层层推进，学生逐渐会想到中药麻黄不宜与单胺氧化酶抑制剂类西药合用。由此，再引导学生思考“含麻黄的中成药有哪些？”通过教师不断地启发和引导，学生积极地思考，启发式教学让学生对这类问题的理解更加深入，更有利于其拓宽思路，触类旁通，寻找中西药不合理联用的规律，从而为“四查十对”奠定良好的基础。

2.2 案例式教学

案例式教学将专业知识与实践相结合，对案例进行讲解，并分析其中的问题[5]。案例式教学有利于提高学生分析和解决问题的能力、批判性思维和临床决策能力[6]。这些能力对于学生将来参与临床中药调配的处方审核环节至关重要。选择恰当的案例是案例教学的核心。案例在选取时应该符合真实性、启发性、实践性和相关性等要求[5]。由于中药学专业的学生平时很少接触处方，且很少考虑过处方中记载的病人的病证和对应的处方药物之间的合理性问题，因此，学生在进行处方调配审方复核时往往没有章法。为此，中药饮片的调剂教学应多用临床案例进行讲解。例如，先给学生一张临床处方让其进行审方，然后教师再从“四查十对”的角度逐一对处方进行讲解。之后，再给学生更多的处方进行审方练习。通过这种案例式的教学，学生可以更好地掌握中药处方审方复核的要点，学会灵活运用所学的中医药知识，提升中药调剂的技能。

2.3 情境式教学

情境式教学是依据教学内容的特点和教学目标的要求，设置特定的情境，让学生身临其境地融入教学过程，增强理论与实践相结合能力的一种教学方法[7]。本课程针对南京中医药大学中药学拔尖创新人才（4+5 本博连读）专业学生的教学采用了这种教学方法。一方面，学生在模拟中药房进行中药饮片的调配。教学过程中，将学生分成患者和药师两组。药师组又分成审核、调配、复核和发药四个组。患者递交处方给药师，药师对处方进行审核、调配、复核，并最终发药给患者。期间扮演患者的学生从他的角度向药师提出用药疑问，扮演药师的学生及时从处方中发现问题并进行恰当处置，调配处方的学生按处方调剂要求进行调配，复核的学生对调配的处方进行审核，确认无误再交给发药的学生，由其进行发药交代并回答患者的疑问。这种教学模式让学生自觉地将以往学过的各类孤立的知识点串联起来，不断进行中医药思维和科学思维的训练，提升综合运用中医药知识的能力。利用模拟中药房还可以开展多种针对性的实践教学项目。例如，中药调剂工具的使用、方剂的调剂等[8-9]。另一方面，教师带领学生去江苏省中医院门诊药房观摩学习。学生实地感知临床中药调配的现状，也能认识到课本基础知识与临床知识运用之间的巨大差距。通过这些教学方式，学生普遍反映增长了见识，综合知识运用的能力得到了提高，但也认识到了自身的不足，激发其更强烈的学习意愿。

2.4 建设题库，充分利用教学工具

做题是检验教学效果的最佳方式之一。本课程已建立了各章节的练习题库，且形式和内容难度贴近国家级考试。云班课是一种可以即时互动、反馈教学的移动教学APP[10-11]。云班课可以实现教学全过程的评价[12-13]。教学过程中依托云班课进行练习测试，有助于打通“理论-实践-理论”全环节。在施教新的知识点之前，布置练习题可以了解学生对前期知识的掌握情况以及预习情况。在课程中布置练习题测试，并通过云班课的即时分析功能，可以迅速了解学生的理解和掌握程度、易错知识点，并在课堂及时予以分析讲解，帮助学生更好地掌握所学内容。课后布置测试题，并限时完成，可以了解学生当堂课程的听课效果，巩固课堂知识。本课程通过云班课在课前、课中和课后教学中的运用，不仅帮助学生查找自己的不足并激发其学习动力，也帮助教师改进教学，师生普遍反映教学效果良好。

3 考核方式

中药调剂学课程的成绩考核由过程性评价与终结性评价两部分组成。过程性评价包括课堂提问、作业、小组讨论、小测验和实验，终结性评价由期末考试成绩构成。为了更好地体现学生的能动性学习，教学中可以对一些环节进行量化考核。例如，学习斗谱编排原则时可以给出一些中药让学生进行斗谱编排练习。处方审核时可以要求学生列举出处方中的不当之处。处方调配教学时，让学生在规定时间内完成饮片的调配，并核定每付处方的剂量，计算称量误差，从而评估学生调配处方的时效性和准确性。运用云班课做课前、课中和课后练习题。以上这些教学都可以进行量化打分，作为过程性评价的成绩。这些举措侧重评价学习态度、知识理解和掌握情况、辨证分析和动手能力以及创新思维，形式灵活且多元化，更加突出素质教育，评价全面，可以让学生更加积极主动地参与教学全过程，符合一流学科建设背景下的课程考核要求[14]。

4 教学改革效果

本研究对比了2021 学年中药九18 班（32 名）和2022 学年中药九19 班（28 名）两个教学班的考核结果。考核成绩由课堂提问、作业、小组讨论、小测验、实验和期末考试六个部分组成。两个教学班在课堂提问和小测验两个考核环节的成绩没有差别。课堂提问主要是针对前一次课的重点和难点知识进行提问。小测验是分章节进行的，涵盖了中药调剂学的主要教学内容。测验题型均为客观题，测试时间以课后为主，课堂为辅。在讲完一个章节后随即进行闭卷式课堂测验（题量较小），教师可以了解学生的听课效果，即时考查学生对当前章节的掌握程度，也便于教师对学生暴露出来的突出问题进行纠正。课后测验（题量较大）采取开卷式。题目难度分简单、一般和困难三个等级，按正态分布设置题量。答题时间为20～30 min，平均每道题的答题时间是30 s。因此，开卷测试的难度不低。如果学生没有真正掌握所学的知识点，仅靠翻书和上网检索则难以获得好的成绩。课后测试在一定程度上起到了督促学生课堂认真听讲、课后认真复习的作用。由于课堂提问和小测验都是以课本基本知识点为主，两个教学班的学生在这方面的掌握情况都比较好，因此，考核成绩没有差别。

然而，在作业、小组讨论、实验和期末考试环节，中药九19 班的成绩优于中药九18 班。作业和小组讨论主要针对课本外的内容进行考核。其目的在于发挥学生的主观能动性，让学生在掌握所学知识的基础上积极思考，充分查阅文献，提升自主学习能力。例如，让学生组成兴趣小组，自主选择中成药、非处方药，对分类中某类证型的调配用药进行介绍。这种形式的考核可以加深学生对中成药的主要成分、剂型特点、功能主治、用法用量及注意事项的理解，特别是孕妇、老人、婴幼儿的用药禁忌，有利于学生掌握中成药的“四查十对”，也有利于学生掌握中成药调剂时的用药交代，整体提升学生的药学服务水平。实验教学环节主要从审方、调配、复核、发药几个环节全面考核学生的综合调剂能力。相对于中药九18 班的学生而言，中药九19 班学生的调剂内容增加了定量考核环节，即在调配环节设置时间限制和剂量误差。以调配白虎汤为例，全方由石膏、知母、甘草、粳米四味药组成。从药斗中取出各味药单独摆放在实验调剂台上。同时，增加蛤壳、干姜、益母草、藿香等饮片作为干扰项。要求每个学生按照等量递减、逐剂复戥的原则称量配制白虎汤处方2 服，并在药袋上注明发药交代事项（煎药器具、加水量、煎煮时间、煎煮火候、脚注、禁忌、忌口等内容）。调配时间不得超过10 min。称量后计算每付药的称量误差和两服药的总称量误差。称量误差不得超过15%。由于调配环节可能出现抓错药、发药交代错误、调配不准和超时的问题，且学生不熟悉戥称的使用，因此，这种定量考核方式可以明显提升学生的主观能动性。每名学生在调配过程中也能体会到医院药师工作的强度和责任心，逐渐认识到自身能力的不足，从而产生更强的学习动力。这些教学改革围绕提升学生综合运用所学知识的能力开展工作，强调理论和实践技能的整体提升。从作业、小组讨论和实验考核的结果来看，学生的综合能力得到了很好的提升。学生不再是局限于课本知识的刻板学习，而是带着问题主动学习。最终，学生的期末考试成绩也明显提高。

总体来说，中药调剂学的教学不宜过于强调接受学习、死记硬背，而应倡导学生主动参与、乐于探究、勤于动手。随着现代教育理念、方法和手段的不断革新，中药调剂学的教学应充分利用各种多媒体教学工具，注重启发式、参与式、讨论式、互动式教学，倡导案例式、研究型教学；突出“以学生为中心”的教学理念，借助网络信息资源等，指导安排自主性学习时间，培养学生自主获取知识及分析问题、解决问题的能力；安排分组讨论，培养学生团队交流与合作的能力。从长远来看，这些教学方式的改进有利于教学角色的转变，即由教师被动的“教”转变为学生主动的“学”。教师角色的转变是未来信息化时代教学的要求[15-16]。教学实践证明，教师角色转变可以提高本科生的实践能力[17]。中药调剂学的教学只有以能力培养为核心，学生才能在未来的学习和职业生涯中获益。