青少年肥胖病人减重代谢术后短期疗效分析

文君君,胡梦杰,张铖,龚铖,袁玉峰,潘定宇,刘志苏,李震

武汉大学中南医院肥胖症与代谢病外科中心 武汉大学中南医院肝胆胰外科 湖北省肝胆胰疾病微创诊治临床医学研究中心,湖北 武汉 430071

目前,儿童青少年肥胖已成为我国公共卫生的重要问题。美国儿科学会和美国代谢与减重外科中心(ASMBS)建议,对于Ⅱ类肥胖并伴有重大并发症的儿童青少年,或Ⅲ类肥胖的儿童青少年,应该考虑减重代谢手术。中心还建议调整亚洲人群体重指数(body mass index,BMI)阈值,BMI>25 kg/m2考虑临床肥胖,BMI>27.5 kg/m2示可接受减重代谢手术[1-4]。减重代谢手术不会对青春期发育或线性生长产生负面影响,不应将Tanner阶段和骨龄视为手术的必要条件[5]。最新ASMBS指南推荐胃袖状切除术(sleeve gastrectomy,SG)作为青少年减重代谢手术的首选术式。我国关于青少年肥胖的减重代谢手术报道有限,本研究旨在探讨肥胖青少年SG的安全性及短期疗效。

资料与方法

一、一般资料

2018年5月至2023年7月武汉大学中南医院肥胖症与代谢病外科中心收治儿童青少年肥胖病人(14～21 岁)77例,主要手术方式为腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG),剔除完全无随访及其他手术方式的病人,其中32例LSG术后病人具有随访资料。所有病人被告知每种操作的相关风险和益处,并签署手术知情同意书。该项目实施获得武汉大学中南医院医学伦理委员会批准(批件号:2019021)。32例病人中男性10例,女性22例;病人术前年龄为(18.0±1.3)岁,纳入年龄范围参考青少年减重代谢手术前瞻性随访分析[6],术前BMI为(38.4±5.7) kg/m2;术前合并糖尿病4例,胆囊结石1例,高尿酸血症17例,脂代谢异常17例,胃食管反流伴胆汁反流2例。

二、术前准备与手术要点

术前所有病人均由我院肥胖症与代谢病外科中心团队术前评估,完成多学科术前检查。按照《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》[7]的术式要点:病人取“大”字仰卧、头高脚低,常规四孔法操作,沿胃大弯自幽门至贲门逐步游离胃结肠韧带及胃脾韧带,直至食管左侧,清晰显露左膈肌脚。置入36 F支撑胃管,紧贴小弯侧。自幽门上方约4 cm处以腔镜切割闭合器紧贴支撑胃管,切除胃大弯侧及胃底直至贲门左侧1 cm,His角半荷包包埋,其余切线连续全程Albert全层加强缝合胃切缘并网膜复位。术后不放置腹腔引流管与胃管。

三、术后管理

病人术后均给予抗感染、抑酸、抗凝治疗,术后第3天或第4天行上消化道碘水造影,明确无胃漏和梗阻,医嘱出院。术后饮食由个案管理师指导从清流质逐渐过渡至正常饮食,术后服用1个月抑酸药物及补充复合型维生素。术后1、3、6、12个月复查,之后每年复查1～2次,指导生活及饮食方式。

四、观察指标及标准

收集病人术前及术后3～12个月数据,(1)基本资料:身高、体重、BMI;(2)糖代谢指标:空腹血糖、空腹胰岛素、糖化血红蛋白(HbA1c)、C肽;(3)脂代谢及肝功能指标:总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、尿酸;(4)血液指标:红细胞、血红蛋白、血小板。所有数据根据参考值判断是否异常。2型糖尿病完全缓解:空腹血糖<5.6 mmol/L并且HbA1c<6%;2型糖尿病部分缓解:空腹血糖为5.6～6.9 mmol/L并且HbA1c<6.5%,无任何药物治疗[8]。

五、统计学方法

结 果

一、一般情况

32例病人均顺利完成腹腔镜手术,无中转开腹,术后无病人出现感染、胃漏、出血、肺炎、深静脉血栓等短期并发症。在术后6个月的随访过程中,有2例病人术后1个月复查发现无症状胆囊结石(泥沙型结石),病人在外科医师指导下口服溶石药物,1例术后6个月复查彩超,结石已消失;另1例术后6个月复查彩超,仍发现泥沙样结石,继续指导病人服用溶石药物。4例合并2型糖尿病病人中2例血糖完全缓解,2例合并糖尿病病人仅获得术后1个月空腹血糖,仅能判断血糖部分缓解。

二、术后随访

减重术后3、6、12个月病人的体重、BMI均较术前明显下降(P<0.05),详见表1。

表1 青少年肥胖病人减重代谢手术术前及术后体重及体重指数情况(±s)

糖代谢指标:空腹血糖术后6个月随访未见明显下降;与术前比较,HbA1c在术后3个月差异有统计学意义,但术后6个月差异无统计学意义;空腹胰岛素和C肽术后3、6个月均有明显下降趋势(均P<0.05),详见表2。

表2 青少年肥胖病人减重代谢手术术前与术后糖代谢指标水平

脂代谢指标:TG、LDL-C术后6个月内明显下降(P<0.05),总胆固醇术后3个月内下降(P<0.05),详见表3。肝功能:术后6个月ALT(P=0.01)、AST(P=0.03)较术前下降,术后呈持续性下降;尿酸术后6个月内较术前有明显下降(P<0.05),详见表4。红细胞及血小板在术后6个月内明显下降(P<0.05),详见表5;但所有随访病人红细胞及血小板均在正常范围内。与术前比,术后6个月维生素B12(P=0.09)、叶酸(P=0.19)及铁蛋白(P=0.99)均未见明显下降,详见表6。

表3 青少年肥胖病人减重代谢手术术前与术后血脂情况(±s,mmol/L)

表4 青少年肥胖病人减重代谢手术术前与术后尿酸、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)水平(±s)

表5 青少年肥胖病人减重代谢手术术前与术后红细胞计数、血红蛋白及血小板计数水平(±s)

表6 青少年肥胖病人减重代谢手术术前与术后维生素B12(VitB12)、叶酸及铁蛋白水平

讨 论

2014年Teen-LABS一项对青少年减重代谢手术纵向评估报道中,在术后30 d内再手术率和并发症发生率均达到8%,这可能因为纳入的大多数病例是Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB),其中RYGB术后并发症发生率是26.1%,而SG术后并发症发生率是16.4%[9]。与此同时,一项前瞻性的随机成人RYGB和SG试验研究报告了RYGB和SG的术后30 d并发症发生率分别为26.5%、14.2%。近年也有研究报道青少年减重代谢术后再手术率和并发症发生率仅2.3%,与RYGB相比,SG的再入院率和并发症发生率更低[10]。与成人减重代谢手术相比,可能青少年减重代谢手术更加安全。国内有文献报道19例青少年减重代谢术后6个月未出现吻合口出血、吻合口感染、肺栓塞等并发症,也无中转开腹和死亡病例[11]。本研究显示术后6个月没有出现再手术和再入院病人,这与国内外研究一致,也表明青少年病人减重代谢手术后并发症少见。

本研究显示,青少年肥胖病人减重代谢术后12个月体重、BMI显著下降,差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月TG、LDL-C呈现出下降趋势,差异有统计学意义(P<0.05)。病人空腹血糖及HbA1c的下降并不显著,这可能与我们术前仅有4例病人合并2型糖尿病以及术后随访人数少有关。但是空腹胰岛素及C肽在术后6个月显著下降(P<0.05),可有效缓解胰岛素抵抗。本研究表明减重代谢手术可持续减轻体重,改善代谢指标,降低肥胖并发症长期发生率。目前已有证据表明,10～19岁青少年2型糖尿病病人β细胞功能每年下降29%～35%,而老年2型糖尿病病人β细胞功能每年仅下降7%,即使在不同种族的青少年研究中同样也证实了这一点[12-14]。Inge等[1]研究显示,术前88%的青少年和79%的成人接受糖尿病药物治疗,但在术后第5年,青少年糖尿病病人比例降至零,而成人糖尿病病人比例降至26%,青少年术后糖尿病缓解的可能比成人高27%。在本研究中,2例2型糖尿病病人血糖完全缓解,另2例病人因术后随访数据有限仅能判断为部分缓解。2017年一项对81例重度肥胖青少年术后5年随访研究显示,青少年术后5年平均BMI下降13.1 kg/m2,青少年对照组平均BMI增加了3.3 kg/m2,成人肥胖病人术后5年平均BMI下降了12.3 kg/m2。特别注意的是,青少年肥胖手术病人中所有LDL-C或TG升高者在5年内得到恢复正常,该研究还表明青少年减重术后比成人更可能达到理想体重[16]。早在2018年,ASMBS指南中就提出,至少90%的青少年病人在减重代谢术后可缓解胰岛素抵抗和2型糖尿病,应考虑将RYGB和SG作为2型糖尿病和严重肥胖儿童青少年的主要治疗方法[17]。目前最新的指南提出将SG作为首选方式[18]。

在本研究中,术后6个月随访期间ALT、AST有明显下降趋势,差异有统计学意义(P<0.05)。在本研究的短期随访期间,铁蛋白、维生素B12和血清叶酸没有观察到明显下降,与术前比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。有文献显示,ALT和AST在减重代谢术后均可恢复正常或下降,但ALT在短期和中期的随访中下降的幅度更大[16,19]。目前关于减重术后营养缺乏症主要报道了铁和维生素B12,Xanthakos等[20]研究报道RYGB在术后1年铁蛋白水平显著下降,但在5年随访期间,RYGB和SG均发生了显著下降趋势,低铁蛋白血症患病率达到了71%。相比RYGB,维生素B12和叶酸在SG术后总体无明显变化。在瑞典一项研究中,维生素B12缺乏症在5年后达到22%[16],这可能是该研究中所有病人均接受RYGB的原因。据报道,成年人在术后出现铁和维生素B12缺乏症的概率也很高[21]。尽管SG术后营养风险较RYGB低,但在青少年这特殊群体中,仍不能忽视营养缺乏症可能造成的伤害。青少年的自控力和自律性可能较成人差,这对个案管理团队提出更严格的要求,需要及时与家长沟通交流,加强随访,了解青少年病人减重代谢术后的营养状况。

我国青少年肥胖人数正逐年上升,但中重度肥胖青少年接受外科治疗的却很少。可能有以下这些原因:(1)不管是临床医生还是青少年及家属均未得到足够多关于减重代谢手术的科普,很少有临床医生会推荐青少年肥胖病人选择手术治疗,并且家长对于手术可能带来的风险接受度低、对术后长期营养风险担忧;(2)WHO将年龄在10～19岁定义为青少年,但在2019年儿童和青少年肥胖外科治疗指南中将2～18岁定义为儿童青少年,并未明确界定儿童和青少年。国外文献纳入青少年肥胖病人年龄在10～21岁之间[22],指南中没有对接受减重代谢手术病人的年龄做出限制。目前中国2019年肥胖症外科治疗指南建议手术年龄>16岁,但2022年最新的ASMBS指南并没有在接受代谢减重代谢手术的病人年龄上做出限制[3,7]。尽管有许多问题亟待解决,但中重度肥胖青少年接受外科手术治疗对于体重的持续下降和肥胖合并症长期的缓解是毋庸置疑的,并且在减轻体重及缓解并发症方面的效果可能比成人更好。国际上关于亚洲人群中肥胖青少年的长期随访结果且高质量前瞻性研究非常少,可能需更多长期研究。

减重代谢手术对中重度肥胖青少年是安全、有效的,可持续减轻体重和缓解肥胖合并症。本研究局限性为:随访率较低,是减重代谢术后短期疗效分析,随访数据有待进一步改善。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突