胃袖状切除术附加手术的演变与现状

白洁,李钢,汪赓,邓世昌,刘洋,夏泽锋,陶凯雄

华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科,湖北 武汉 430022

胃袖状切除术(sleeve gastrectomy,SG)自2009年首次被美国减重代谢外科学会(ASMBS)认可并作为特定人群的独立减肥术式以来[1],因其操作简单、效果确切而被全球范围的减重代谢中心所接受。据中国肥胖代谢外科数据库最新统计,2022年我国开展腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)总计23 232台,占所有减重代谢手术的87.8%[2]。但单一的SG术后减重效果及糖尿病缓解效果仍有局限性,并且存在复胖率高、术后反流性食管炎发生率高和术后需要修正手术的概率高等缺点[3]。因此,近年来在SG基础上出现了众多附加术式,目的在于追求更佳的治疗效果、更少的术后长短期并发症,以及更强的操作推广性。

2022年我国的SG联合手术共计1 568台,手术方式根据开展数量由多到少分别是:SG加空肠-空肠旁路术(sleeve gastrectomy plus jejunojejunal bypass,SG-JJB)1 141台(72.8%),SG加双通路手术(sleeve gastrectomy transit bipartition,SG-TB)279台(17.8%),SG联合单吻合口十二指肠回肠旁路术(single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy,SADI-S)100台(6.4%),SG加十二指肠-空肠旁路术(sleeve gastrectomy puls duodenojejunal bypass,SG-DJB)48台(3.1%)[2],等等。本文就SG附加手术的发展历史及开展现状做一论述。

一、SG-JJB

SG-JJB也被称为“SG加空肠旷置术”,是2012年由智利外科医生Alamo等在垂直孤立性胃成形术加胃肠旁路术(vertical isolated gastroplasty with gastro-enteral bypass,VIG)基础上改进形成的手术种类。早在2004年,为了在保证Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)减重效果的同时减少相关术后并发症,Alamo开展了VIG,该手术是沿胃小弯侧切割成2 cm直径的袖状胃,保留大弯侧的大胃,然后距离Treitz韧带远端20～40 cm离断空肠,将远断端与大弯侧大胃行结肠前吻合,其后测量300 cm的空肠,并与离断的近端空肠行侧侧吻合[4](图1)。2012年,Alamo等在VIG的基础上简化了手术操作步骤,切除了大弯侧的大胃,即行标准SG之后,在Treitz韧带远端20～40 cm处离断空肠,将近端空肠与远端300 cm处小肠侧侧吻合,并确保远端至少200 cm共同肠管[5],该术式被命名为SG-JJB。

图1 垂直孤立性胃成形术加胃肠旁路术(图片来源于Obesity Surgery[4])

SG-JJB的特点是在SG基础上旷置了一段空肠,兼顾了吸收不良型及限制摄入型的相应优点[6]。从现有的临床研究结果来看,其术后1年和3年的减重效果优于SG,可达到与RYGB相当的疗效,且术后并发症发生率低于RYGB[7-8]。而且,它在技术上更易执行,保留幽门,减少腹泻、倾倒综合征等并发症的发生,必要时也易于恢复和修正。更为重要的是可以在术后使用内镜对残胃及十二指肠和乳头进行检查及相关操作[9]。

近年来,借鉴胃癌手术的“非离断(uncut)”技术,有学者提出了SG联合非离断空肠旁路术:在SG基础上,测量全部小肠长度,确保侧侧吻合口距离回盲部>300 cm,距离Treitz韧带20 cm和220 cm处行空肠-空肠侧侧吻合术,在距离吻合口2 cm处行输入袢uncut术(10号线结扎肠管后,间断浆肌层缝合包埋)[10](图2)。非离断空肠旁路术不需要离断空肠,减少手术损伤,使肠壁的电传导活动得以保留,可能有助于避免肠淤滞综合征[11]。但此类研究尚缺乏长期随访数据,其确切疗效仍需进一步随访。

图2 胃袖状切除术加非离断空肠旁路术(图片来源于Langenbecks Archives of Surgery[10])

二、SG-TB

SG-TB于2012年由Santoro等[12]首先提出,手术步骤包括标准SG、胃-回肠吻合及回肠-回肠吻合,具体为:完成标准SG后,在距回盲部260 cm处离断回肠,远端回肠与胃窦行胃-回肠吻合,吻合口直径3 cm。将离断的近端回肠与距回盲部80 cm处回肠行回肠-回肠吻合,常规缝合关闭肠系膜裂孔[13](图3)。不同减重代谢中心根据各自经验在Bougie管直径、胃肠及肠肠吻合点的选择、胃肠吻合方式等均有所差别。我国较早开展SG-TB手术的朱孝成团队选择的是36F Bougie管,在距回盲部260 cm处离断回肠,建立胃-回肠吻合口,在胃-回肠吻合口远端40 cm处行回肠-回肠吻合[14]。后期该团队进一步根据病人小肠全长的差异性进行个体化的胃肠吻合点的设定,吻合方式也常采用胃肠单吻合口吻合和胃肠吻合+肠肠Braun吻合[15]。

图3 胃袖状切除术加双通路手术(SG-TB,图片来源于Annals of Surgery[12])

LSG-TB无论对减重还是治疗肥胖相关合并症,均展现出较好的治疗效果与安全性。Topart等[16]对比了LSG-TB与RYGB对超级肥胖病人[体重指数(body mass index,BMI)>50 kg/m2]的减重效果,结果显示LSG-TB的术后2年总体重降低率和多余体重指数减少百分比均明显优于RYGB。其主要原理是:回肠受到营养物质或胆汁刺激时可分泌更多的胰高糖素样肽-1(glucagon-like peptide-1,GLP-1)、酪酪肽、成纤维细胞生长因子等激素,从而起到体重减轻和缓解糖尿病的作用[12]。此外,LSG-TB的手术后并发症总体发生率低于胃旁路手术,与SG相当[15]。

SG-TB还具体独特的优势:术后残胃存在2个流出道,理论上能够缓解SG术后胃腔内压力,相比于SG可能会降低胃食管反流病发生率[17]。同时,SG-TB手术还具有以下优点:操作简单、方便、高效,无肠道旷置,无明显营养不良并发症发生,不影响术后内镜检查等。

三、SADI-S或称保留幽门的胃肠减重手术(stomach intestinal pylorus-sparing,SIPS)

作为单吻合口十二指肠转位术的一种,SADI-S/SIPS是胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch,BPD-DS)的简化术式,均通过减少小肠吸收营养成分达到治疗目的(图4)。最早由西班牙Andrés Sánchez-Pernaute和Antonio Torres于2007年报道[18]。SADI-S/SIPS的操作要点:(1)从回盲部逆向测量共同通道长度,选择距回盲部250～300 cm处进行标记;(2)常规在支撑管的引导下行SG;(3)切断十二指肠球部后,近端十二指肠与回肠标记处行端-侧吻合[19]。多数研究建议将SADI-S/SIPS手术共同肠道的长度保持在至少300 cm,以减少术后蛋白营养不良和微量元素、维生素缺乏的发生概率,但对于袖状胃的容积,依然变异较大,从34 F到56 F不等。中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会对此进行了声明,推荐SG的Bougie管尺寸不低于42 F,共同小肠的长度不少于300 cm[20]。

图4 胃袖状切除术联合单吻合口十二指肠回肠旁路术(SADI-S)或称为保留胃幽门的胃肠减重手术(SIPS)(图片来源于《中华肥胖与代谢病电子杂志》[20])

传统的BPD-DS需要十二指肠-回肠以及回肠-回肠两次吻合,但由于回肠壁较薄,直径较小,且位于右下腹部,手术操作难度较大,SADI-S/SIPS较好地避免了BPD-DS手术难度最大的操作部分,省略一个回肠-回肠吻合,理论上可减少内疝和回肠梗阻的发生概率。此外,该术式保留了幽门,降低了胆汁反流以及倾倒综合征发生风险。而且,由于人小肠的长度变异较大,则这样的设计可能会使临床结局更具可预测性[20]。根据现有临床研究结果显示,在2年随访时间内SADI-S/SIPS可实现与BPD-DS相当或略低的减重及代谢病缓解疗效,且具有更少的手术并发症和更低的营养不良发生风险[21-22]。

四、SG-DJB

SG-DJB是SG和近端肠旁路术的结合,最早于2009年由Kasama等[23]提出,是针对亚洲胃癌发病率高、胃旁路术后无法对残胃进行胃镜检查这一难题设计而来的(图5)。手术步骤为:按常规方法行SG后,距幽门远端3 cm处横断十二指肠,封闭远端断端,再距Treitz韧带以远100 cm处离断空肠,十二指肠近端球部与远端空肠进行吻合,将近侧空肠断端与距吻合口以远100 cm处空肠吻合。SG-DJB的优点在于:(1)维持了自然消化道通道,对于胃癌家族史或者胃癌高发人群可以使用胃镜进行检查;(2)胃减容联合消化道改道,减重效果及2型糖尿病缓解效果优于单纯SG[24-25],与RYGB相当,但对病人营养状况的干扰略低于RYGB[26];(3)保存了幽门,降低了术后胃瘫和倾倒综合征的发生率,并可以有效预防胆汁和胰液反流。

图5 胃袖状切除术加十二指肠-空肠旁路术(SG-DJB,图片来源于Obesity Surgery[23])

2011年,李威杰改进了SG-DJB,首次提出了SG加单吻合口十二指肠空肠旁路术[27]。此术式无需关闭肠系膜裂孔,只需在结肠前通过单吻合方法行十二指肠-空肠吻合,理论上降低了吻合口漏、狭窄以及溃疡等的发生率。

此外,为进一步简化SG-DJB操作步骤,2013年,我国黄致锟、梁辉等对该术式的Roux-en-Y吻合改进为Loop袢式吻合,即距Treitz韧带测量200 cm空肠与十二指肠球部行侧侧或端侧吻合[26,28]。梁辉团队比较了Roux-en-Y吻合与Loop袢式吻合的治疗效果,结果显示,虽然二者对2型糖尿病的缓解效果相近,但Loop袢式吻合的减重效果更佳,且因耗材使用减少更具经济性[29]。

五、胃袖状切除加空回肠侧侧吻合术(sleeve gastrectomy plus side to side jejunoileal anastomosis,SG-JI)

SG-JI最早由Melissas于2008年开始实施,是在SG基础上将距Treitz韧带下方100 cm空肠与距回盲部100 cm处回肠做侧侧吻合[30](图6)。理论上,SG-JI术后部分食物经短路的吻合口较早地进入末端回肠,一是增加了食物吸收不良因素,二是部分食物较早地进入末端回肠,产生类似于“后肠学说”的作用,刺激其产生更多GLP-1,起到更好地改善代谢的作用;同时部分食物还可从原先通道经过,防止发生肠黏膜萎缩或肠道菌群改变[31]。SG-JI无论在减重方面还是在改善代谢方面均优于单纯SG[30],但该术式存在着不容忽视的术后并发症,如:腹泻、出血、肠梗阻等,甚至在2021年有报道病人在术后9个月出现急性肝衰竭并出现死亡的案例,虽然具体原因不明,但考虑与SG-JI术后的营养吸收不良相关[32]。目前该术式临床少有开展。

图6 胃袖状切除加空回肠侧侧吻合术(SG-JI,图片来源于Obesity Research &Clinical Practice[32])

医生与病人对肥胖及其相关代谢疾病治疗效果的不断追求,是SG附加手术发展与演变的原动力,也是减重代谢外科蓬勃发展的表现之一。但是就现有研究而言,大部分SG附加手术的临床病例数据均偏少,且缺乏多中心、大样本量、随机对照试验(RCT)研究佐证,减重效果和近远期并发症情况仍有待进一步证实。在经典术式已经取得较好临床效果的当下,减重代谢外科医生所作的任何操作改变均更需审慎开展。面对可能存在的未知隐患,医疗团队需格外注重病人的术后规范化随访以及长短期并发症数据的收集。个别手术操作难度大、术后发生并发症风险较高的术式,仅适宜在经验丰富的中心谨慎进行,而对于手术总量有限、经验尚不充足的中心,仍建议谨遵诊疗指南及操作规范施行经典减重术式。

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