40 kg/m2≤体重指数≤50 kg/m2肥胖病人胃袖状切除联合空肠-空肠旁路术疗效的2年随访分析

刘浩,赵稳,武现生,高文星,李丁昌,刘先强,董光龙

解放军总医院第一医学中心普通外科,北京 100853

全球肥胖人数急剧上升,2035年预计全球超重或肥胖人群超过40亿,其中中国肥胖成人与儿童均居世界首位,仍是世界第一肥胖大国[1-2]。目前针对肥胖病人减重及合并症改善的各种形式,减重手术是最安全有效的措施,此已成为各国共识,减重代谢外科在世界范围内飞速发展[3]。

胃袖状切除术(sleeve gastrectomy,SG)是目前最常用的术式,以限制摄入为主要原理,具有操作简便、减重效果良好、术后营养缺乏发生少等优点[4],但因存在术后复胖、胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)争议,2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)改善效果一般等问题[5],修正手术例数不断增加。据统计,自2016至2018年,世界范围内SG修正手术占比增长1.6%[6-7]。相比于SG,另一常用术式Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)有更好的减重及代谢病缓解效果,但因存在远期营养缺乏风险高、残胃无法行胃镜检查、操作更为复杂等不足[4]而发展较缓慢。近几十年,减重代谢外科在不断实践中探索出许多新术式,如胃袖状切除联合十二指肠空肠旁路术、胃袖状切除联合空肠-空肠旁路术(sleeve gastrectomy plus jejunojejunal bypass,SG+JJB)、单吻合口胃旁路术等[8],试图通过限制摄入与减少肠道吸收双重途径减重,并避免残胃无法胃镜检查等问题。其中,SG+JJB是较受减重代谢外科关注并快速发展的术式,其通过SG加旷置一段空肠增加减重效果及合并症缓解效果,相比于其他术式操作简便,学习曲线较短,同时目前部分证据表明其具有优于SG且不劣于RYGB的减重效果及合并症缓解效果,是值得减重代谢外科继续研究推广的术式之一[9]。然而,此术式应用时间较短,目前临床证据有限,其安全性及优效性仍待临床验证。本研究通过对比分析SG与SG+JJB治疗40 kg/m2≤体重指数(body mass index,BMI)≤50 kg/m2肥胖病人的数据,探究SG+JJB与SG治疗肥胖病人疗效、安全性及中期营养并发症风险。

资料与方法

一、研究对象

本回顾性队列研究经解放军总医院第一医学中心伦理委员会批准(批件号:2020-298)。选择2019年1月至2021年1月于解放军总医院第一医学中心接受SG或SG+JJB手术的40 kg/m2≤BMI≤50 kg/m2的肥胖病人。所有病人术前均被告知手术潜在风险、并发症及术后建议,向病人充分说明各种术式的利弊后,签署知情同意书,根据病人选择进行手术。最终,本研究共纳入病人45例,SG组27例,SG+JJB组18例。病人术前情况见表1。

表1 胃袖状切除术(SG)与胃袖状切除联合空肠-空肠旁路术(SG+JJB)病人一般资料及术前并发症比较

二、纳入与排除标准

所有病人均符合中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)纳入标准[10]并且术前BMI处于40～50 kg/m2区间;手术方式为SG或SG+JJB;术后2年失访或接受修正手术者将被排除在研究之外。

三、术前评估及术后随访

所有病人术前均经过由普通外科、营养科、心理科、内分泌科专家组成的多学科团队进行会诊评估,所有专家一致同意手术后,病人至内分泌科进行全面详细的术前评估,后转入普通外科进行手术。手术后常规禁食水2～3 d,后根据病人情况尝试进食清流食、流食、半流食,逐渐过渡至软食、普通饮食。病情稳定后出院,出院前一般为进食清流食。出院后由专门的个案管理师进行跟踪随访,了解病人情况,解决病人问题并提醒病人定期随访。随访时记录病人数据,包括体重、并发症及化验结果指标。

四、随访与观察指标

通过多学科门诊、微信、电话等多种形式随访,记录两组病人术后1、6、12、24个月的体重、BMI、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、血压、血脂、尿酸、睡眠情况、白蛋白、维生素B12与叶酸情况及是否发生并发症,研究两种术式对于肥胖病人的减重效果、代谢病缓解效果及营养并发症差异。所有病人的术前及随访数据收集于Excel表格中,对比分析SG+JJB与SG治疗40 kg/m2≤BMI≤50 kg/m2的肥胖病人的疗效与安全性。

五、评价标准

由多余体重减少百分比(percentage of excess weight loss,%EWL)与总体重减少百分比(percentage of total weight loss,%TWL)评估体重减轻情况。其中,%EWL=[(术前体重-随访体重)/(术前体重-标准体重)]×100%(标准体重按BMI=25 kg/m2),%TWL=[(术前体重-随访体重)/术前体重]×100%。将T2DM、高血压、高脂血症(hyperlipidemia,HL)、高尿酸血症(hyperuricemia,HUA)、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)作为研究肥胖相关合并症。T2DM缓解定义为术后不使用药物FBG<5.6 mmol/L,HbA1c<6.0%。高血压缓解定义为不使用药物收缩压<140 mmHg且舒张压<90 mmHg。HL缓解定义为停用调脂药物时血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)正常。HUA缓解定义为不使用药物时,血清尿酸水平正常。OSAS好转定义为病人夜间睡眠打鼾症状明显改善。

六、手术技术

所有手术均在腹腔镜下进行。SG:以超声刀沿胃大弯距幽门约5 cm始弓内离断胃网膜血管至贲门左侧His角处,胃腔置入气囊胃管作为支撑,展开胃体,距小弯3 cm处用电凝钩标记。据标记,自胃窦处标记点至贲门左侧以腔镜下直线切割闭合器连续离断胃体,残端电钩止血后用3-0 QUILL线连续浆肌层缝合包埋加固。术后常规放置双腔腹腔引流管。SG+JJB:构建袖状胃的过程同SG。袖状胃构建完成后,在距离Treitz韧带30 cm处离断小肠,将断端近端小肠与远端小肠200 cm处行侧侧吻合,残端及吻合处缝合加固,关闭系膜裂孔。术后常规放置双腔腹腔引流管。

七、统计学方法

结 果

一、术前情况

SG组和SG+JJB组术前特征见表1,结果显示两组术前情况差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

二、手术情况

两组病人手术情况见表2。SG+JJB组手术时间长于SG组,差异有统计学意义(P=0.001)。此外,SG+JJB组与SG组相比,术后住院时间显著增加(P=0.008),并且术中出血量更多(P=0.010),差异均具有统计学意义。

表2 胃袖状切除术(SG)与胃袖状切除联合空肠-空肠旁路术(SG+JJB)病人手术信息比较

三、减重情况

两组病人的体重、BMI变化及减重情况见表3及图1、图2。两组术前体重及BMI具有可比性,随访至24个月时,两组间体重差异无统计学意义,但两组体重均较术前明显减轻(P<0.05);随访自12个月至24个月,SG+JJB的减重优势逐渐显现,两组BMI差异有统计学意义(12个月时:P=0.026,24个月时:P=0.015)。随访至1个月时,两组的%EWL、%TWL差异均无统计学意义(均P>0.05),除此之外,其余随访时间段差异均有统计学意义,表明SG+JJB相比于SG减重具有优效性。

注:aP<0.05。

注:aP<0.05。

表3 胃袖状切除术(SG)与胃袖状切除联合空肠-空肠旁路术(SG+JJB)病人减重信息比较(±s)

四、合并症情况

1.T2DM SG与SG+JJB病人的T2DM缓解情况见表4、图3。术前T2DM病人共34例,其中SG组18例,SG+JJB组16例。随访至24个月,SG组6例缓解,SG+JJB组8例缓解,差异无统计学意义(P>0.05)。随访期内,SG+JJB组HbA1c与FBG均较术前有明显好转(P<0.05);除6个月时的FBG外,两组间差异均无统计学意义(均P>0.05)。此外,随访6个月时T2DM缓解率达到最高,SG组与SG+JJB组分别为55.6%(10/18)与81.3%(13/16);但随访至24个月时,缓解率分别为33.3%(6/18)与50.0%(8/16)。

注:T2DM.2型糖尿病;HUA.高尿酸血症;LDL.低密度脂蛋白;OSAS.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征;aP<0.05。

表4 胃袖状切除术(SG)与胃袖状切除联合空肠-空肠旁路术(SG+JJB)病人合并症信息比较

2.HUA SG与SG+JJB病人的HUA缓解情况见表4。HUA病人共19例,占比42.2%。SG组11例,SG+JJB组8例,随访第24个月时SG组缓解6例,SG+JJB组缓解5例,两组差异无统计学意义(P>0.05);随访各时间段两组间尿酸水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。SG组12个月之前尿酸水平较术前有明显好转,SG+JJB组则在24个月随访期内均有明显好转,显示SG+JJB降低尿酸水平的优效性。

3.HL SG与SG+JJB病人的HL缓解情况见表4。术前血脂异常病人共33例,SG组19例,SG+JJB组14例,第24个月随访时,SG组9例血脂异常得到缓解,SG+JJB组11例得到缓解,两组间差异无统计学意义(P=0.070)。随访期数据与术前相比,SG组病人仅有总胆固醇水平明显好转,而SG+JJB组三酰甘油、总胆固醇、LDL水平均较术前有明显好转。

4.高血压及OSAS SG与SG+JJB病人的高血压及OSAS缓解情况见表4。病人术前高血压患病率为37.8%(17/45),其中SG组9例,SG+JJB组8例。第24个月随访时,SG组缓解6例,SG+JJB组缓解6例,差异无统计学差异(P>0.05)。术前OSAS病人共39例,SG组24例,SG+JJB组15例,术前两组差异无统计学意义(P>0.05);第24个月随访时,SG组好转率达58.3%(14/24),SG+JJB组好转率达93.3%(14/15),差异有统计学意义(P=0.028)。

五、围术期情况

两组随访期内营养元素及并发症情况见表5。随访期内,仅白蛋白在1个月时下降明显,差异有统计学意义,其余指标在随访期内与术前水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05);同时SG+JJB组与SG组营养元素水平差异无统计学意义,SG+JJB较SG并未增加营养不良风险。

表5 胃袖状切除术(SG)与胃袖状切除联合空肠-空肠旁路术(SG+JJB)病人的营养元素及并发症信息比较

本研究纳入的45例病人围术期均无严重并发症,仅有早期感染1例,占比2.2%,为SG组中病人,术后出现低热,无特殊不适,排除吻合口漏、吻合口出血、肺炎等一系列情况后,考虑深静脉置管处感染,予以拔除深静脉置管、退热、抗感染等对症治疗后痊愈。随访至24个月,部分病人出现脱发情况,共9例,占比20.0%,其中SG组3例,占11.1%,SG+JJB组6例,占33.3%,差异无统计学意义(P=0.126)。经随访,5例未遵医嘱服用营养元素、微量元素补充剂,术后服用多维元素片(29)等补剂的重要性与营养元素缺乏症状的相关性有待验证;3例出现贫血,SG组1例,SG+JJB组2例,差异无统计学意义(P=0.555)。

随访期内共9例出现烧心、反酸等GERD症状,均通过使用抑酸药物、促胃动力药物等控制症状;其中SG组7例,占25.9%,SG+JJB组2例,占11.1%,两组间差异无统计学意义(P=0.279)。

讨 论

随着减重代谢外科在中国的发展,越来越多的中国证据被发表。根据国际主流术式推荐与我国的专家意见[6,11],SG+JJB目前仍处于探索性阶段,其远期效果及安全性并不明确,临床上应注意探索其优效性与安全性,并考虑远期旷置小肠的肠黏膜萎缩及营养缺乏问题。

本研究纳入的病人中,男性多于女性,与《大中华减重与代谢手术数据库2022年度报告》[12]报告的女性占比74.9%不符,可能与纳入人群集中于中青年人群、健康观念意识强、接受减重手术性别差异不明显相关。SG+JJB组人群年龄与基线体重均稍大于SG组,本研究认为年龄越大及基线体重越大的病人可能合并症方面更严重,更易接受潜在效果较优的SG+JJB。

由于SG+JJB在SG基础上额外进行空肠旷置,其在出血量、手术时间及术后住院时间等方面劣于SG,可能增加出血、感染、吻合口瘘等并发症的风险[13]。但我院病例中均未出现出血、吻合口瘘等并发症,仅在SG中出现1例术后感染,予以深静脉置管拔除及抗感染治疗后很快痊愈出院,这表明在加速术后康复(ERAS)[14]背景下,出血量及手术时间的差异并未造成SG+JJB术后不良事件发生率提高,在手术技术娴熟、操作熟练的前提下,SG+JJB是与SG同等安全的术式。同时,2年随访期内,病人未出现腹泻、严重营养不良等小肠黏膜萎缩征象,仅在随访1个月时白蛋白较术前下降(P<0.05),但仍在正常范围内,表明2年内SG+JJB小肠黏膜萎缩及明显营养不良风险较低;经跟踪随访后了解到营养不良发生风险与后续阶段未遵医嘱相关,提示针对病人术后的随访与及时的营养指导和跟踪是必要的,可能有助于解决营养风险问题。SG+JJB术后仍会出现GERD,其GERD发生率虽未较SG增高,但也存在术后GERD风险升高的争议,即针对术前存在严重GERD的病态肥胖病人可能不适于采用SG+JJB术式。

南京医科大学附属第一医院的研究表明SG+JJB的减重效果优于SG,相当于RYGB,具有较大的临床潜力[15],这与罗建飞等的研究结果是一致的[16]。在本研究中,SG+JJB组在术后1个月之后逐渐展现出优于SG的减重潜能,%EWL及%TWL在术后半年、1年、2年均明显优于SG组,同时两组均较术前有明显的体重减轻。但经研究发现,仍有部分病人存在随访至2年%EWL<50%等减重不佳的情况。在此基础上,需考虑是否应常规旷置2 m小肠。上海朱江帆报道针对不同小肠长度的个体,根据比例选择保留回肠的单吻合口十二指肠回肠旁路术(SADI-S)手术有助于帮助不同个体寻求最佳手术方式[17]。不同个体之间小肠长度存在很大差异[18],SG+JJB组中常规旷置2 m小肠,18例病人均未出现腹泻、严重营养不良情况,但由于部分病人出现减重不佳的情况,旷置2 m小肠针对部分国人可能存在旷置小肠不足的问题。笔者认为这值得进一步探讨,以确定SG+JJB的最佳手术模式。

很多研究表明,由于旷置了一段小肠,SG+JJB的代谢病缓解效果较好,优于SG[9,19],同时相比于RYGB也无劣势。本研究中,SG+JJB对于OSAS的缓解显著优于SG,差异具有统计学意义;并且在T2DM、HUA、HL等方面,虽未表现出相比于SG具有统计学意义的优势,但较术前指标均有所缓解。SG+JJB旷置一段小肠,减少肠道对于部分营养元素的摄入[20],基于SG限制摄入基础上,进一步增加了减重动力,同时较术前显著改善了代谢紊乱和OSAS等肥胖合并症,值得进一步多中心、前瞻性、大样本研究,从而发掘潜力的探索性术式。

本研究是单中心的回顾性研究,存在回忆偏倚风险,同时样本量较小,导致可提供证据等级较低;此外,针对OSAS的研究仅为病人主观感受,未进行睡眠呼吸监测,可能需要进一步进行睡眠呼吸监测确定结论的真实性。但本研究确定了针对40 kg/m2≤BMI≤50 kg/m2的病态肥胖病人,SG+JJB相比于SG具有更好的减重效果及改善代谢紊乱效果,较术前未产生严重营养不良,强调了术后及时随访与营养指导的重要性,提出旷置小肠长度对于SG+JJB手术效果影响的可能性,表明SG+JJB值得进一步进行多中心、前瞻性、大样本的研究。

SG+JJB是一种安全有效的术式,较SG针对40 kg/m2≤BMI≤50 kg/m2的病态肥胖病人具有更好的减重效果,并显著改善了代谢紊乱与OSAS等病态肥胖合并症,未产生明显营养不良风险,值得进一步研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突