不同阻塞性睡眠呼吸暂停筛查量表在减重代谢手术病人中的应用效果

花红霞,杨宁琍,刘瑞萍,梁辉

南京医科大学第一附属医院普外科减重代谢外科,江苏 南京 210029

目前,减重代谢手术是治疗中、重度肥胖及其合并症的最有效方法[1-2]。我国减重手术量近年来呈迅猛增长趋势,2022年手术量达27 001台[3]。减重代谢手术病人常存在多种合并症,其中以阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)最为常见。研究证实,OSA与减重代谢术后并发症密切关联,会显著增加术后30 d内死亡率、术后深静脉血栓形成发生率及转ICU率,也与麻醉插管困难等有关[4-7]。因此,有效识别减重术前病人OSA并早期干预,对提高围术期安全性具有重要意义[8]。多导睡眠监测(polysomnography,PSG)是诊断OSA的金标准[9],但其价格昂贵、专业技术要求高、检查时间长,无法在临床推广应用[10]。近年来,便携式睡眠监测仪在临床逐步应用,其体积小、重量轻、使用效率及舒适度均较高,且准确性与PSG之间也存在较高一致性,已成为临床诊断OSA的重要参考标准之一。当前,美国睡眠医学会等组织推荐对所有减重病人术前实施OSA快速筛查后再实施睡眠监测,以最终明确诊断[11]。然而,OSA筛查工具种类较多,各种工具在减重代谢手术病人中的应用价值仍存在较大争议,现有研究也存在较多局限之处:(1)各研究在应用OSA筛查工具时未能采取统一截断值,导致研究结果之间异质性较大[12];(2)现有研究未能将所有常用OSA筛查工具纳入分析,无法全面、系统地探究出适用于减重代谢手术病人的最佳OSA筛查工具[13]。基于此,本研究旨在全面比较常用OSA筛查工具在减重代谢手术病人中的诊断准确性,筛选出最适用的OSA筛查工具。

资料与方法

一、研究对象

采用便利取样法,选取2022年6月至2023年7月在南京医科大学第一附属医院减重代谢外科收治的拟行减重代谢手术的病人。样本量计算方法:减重术前病人中OSA发生率为70.1%[13],规定容许误差为0.05,置信区间(CI)为0.95,代入PASS 11.0软件显示样本量至少达340例,考虑5%～10%的失访率,样本量至少为357例。

纳入标准:(1)符合《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》手术指征;(2)拟行初次减重代谢手术;(3)年龄≥18周岁;(4)能配合完成整夜便携式睡眠监测;(5)小学及以上文化程度;(6)自愿参加本研究,并签署知情同意书。排除标准:(1)既往已诊断为OSA;(2)已接受OSA相关治疗者;(3)合并严重躯体疾病如心、肝、肾功能不全者;(4)合并各种精神及心理疾病导致睡眠不佳者;(5)明确慢性阻塞性肺疾病、Ⅱ型呼吸衰竭者。本研究经南京医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准(批件号:2018-SR-107)。

二、临床资料收集及方法

1.基线资料 包括年龄、性别、体重指数(body mass index,BMI)、颈围等。在病人入院24 h内收集,由研究者查阅病历并结合询问病史填写。

2.睡眠监测 采用便携式睡眠监测仪(型号:SOMNOlab2)进行整夜睡眠监测,有效监测时间大于4 h,OSA诊断依据中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的诊断标准[14]:根据呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)分为单纯鼾症组(AHI<5次/h)、轻度OSA组(AHI5～<15次/h)、中度OSA组(AHI15～<30次/h)、重度OSA组(AHI≥30次/h)。在病人入院后当晚实施,由专业技师进行仪器操作及监测结果分析。

3.OSA筛查 (1)STOP-Bang量表(STOP-Bang questionnaire,SBQ)[15],由加拿大麻醉科医生Chung等[16]在STOP量表基础上增加4项内容而成,采用二分类计分法,量表总分为各条目得分之和,总分≥3分提示OSA高危。(2)Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)[17],系Murray Johns教授提出,由8个问题组成,内容涉及日常特定场景下嗜睡程度的自我评估,各条目采用Likert 4级评分法,量表总分≥11分提示OSA高风险。(3)Berlin量表(Berlin questionnaire,BQ)[18],包括3个部分共10项问题,量表总分为各部分得分之和,第一、第二部分得分≥2分为“阳性”,第三部分得分≥1分则为“阳性”。若三部分出现2个或2个以上“阳性”,则判断为OSA高危。(4)No-Apnea量表[19],由Duarte等设计,包括颈围和年龄2项内容,量表总分为各条目得分之和,总分≥3分提示OSA高危。(5)四变量评分[20],包括性别、BMI、血压、自我报告打鼾4个问题,总分为2～18分,≥11分提示OSA高危。(6)GOAL评分[21],由Duarte等编制,包括男性、肥胖(BMI≥30 kg/m2)、年龄≥50岁、大声打鼾4个条目,各条目采用二分类计分法,量表总分为各条目得分之和,总分≥2分提示OSA高危。

三、统计学方法

结 果

一、一般资料

本研究共发放360份问卷,3份问卷填写不完整,回收有效问卷357份(357例病人),有效回收率为99.2%。其中,年龄<35岁者240例(67.2%),35～<45岁98例(27.5%),45～<55岁13例(3.6%),≥55岁6例(1.7%);女性209例(58.5%),男性148例(41.5%);BMI 25～30 kg/m2者11例(3%),BMI>30 kg/m2者346例(97%);颈围<37 cm者36例(10.2%),颈围37～<40 cm者45例(12.6%),颈围40～<43 cm者109例(30.5%),颈围≥43 cm者167例(46.7%)。病人AHI为(20.9±26.2) 次/h,基于便携式睡眠监测结果,减重术前病人中合并OSA者为220例(61.6%),其中轻度OSA 87例(39.5%),中度OSA 39例(17.8%),重度OSA 94例(42.7%)。基于SBQ、ESS、BQ、NO-Apnea量表、四变量评分及GOAL评分,减重术前病人存在OSA风险的发生率分别为83.2%、40.7%、79.0%、77.8%、89.8%、91.0%。

二、6种OSA筛查工具的准确性分析及最佳截断值

(1)以便携式睡眠监测仪为参照标准,6种工具在筛查轻中重度OSA时(AHI≥5次/h),BQ的AUC(0.82)及SBQ的AUC(0.79)相对更高(表1);BQ的灵敏度(69.90%)和特异度(82.81%)、SBQ的灵敏度(67.96%)和特异度(76.56%)也较好,对应的最佳截断值均为4分(表2)。(2)在筛查中重度OSA时(AHI≥15次/h),BQ及SBQ的AUC均较高(均为0.86),见表1;BQ的灵敏度(70.97%)和特异度(87.62%)、SBQ的灵敏度(88.71%)和特异度(71.43%)也较好,对应的最佳截断值分别为5分、4分(表2)。(3)在筛查重度OSA时(AHI≥30次/h),BQ的AUC(0.87)及SBQ的AUC(0.89)相对更高(表1);BQ的灵敏度(79.55%)和特异度(82.11%)、SBQ的灵敏度(97.73%)和特异度(65.85%)也较好,最佳截断值分别为5分、4分(表2)。6种OSA筛查工具ROC曲线见图1。

注:BQ.Berlin量表;ESS.Epworth嗜睡量表;AHI.呼吸暂停低通气指数。

表1 6种阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)筛查工具的诊断准确性分析

表2 6种阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)筛查工具的最佳截断值分析

讨 论

本研究基于便携式睡眠监测结果诊断OSA在减重术前病人中的发生率为61.6%,其中,重度OSA病人占比高达42.7%。这与Gasa等[4]的研究结果类似,分析原因是减重术前病人的颈围较粗、局部脂肪组织堆积,易导致上气道口径降低及上气道塌陷,因而OSA更易高发于此类人群[22]。此外,基于6种常见OSA筛查工具,减重术前病人OSA的发生率为40.7%～91.0%,6种工具筛查OSA的效果存在较大差异,可能与各种筛查工具的测量内容及方法不一致有关。由于OSA漏诊或误诊可能增加以下风险:使假阴性病人无法得到及时干预或者为假阳性病人提供了不必要干预,会影响病人的临床结局,增加医疗系统的经济负担。因此,医护人员有必要比较上述6种OSA筛查工具的应用效果,从而为临床广泛开展减重术前病人的OSA筛查工作提供可靠工具。

本研究结果显示,应用SBQ在减重术前病人中筛查OSA的准确性相对更高,且灵敏度和特异度也较好,提示该工具在减重术前病人中的应用效果较好,这与Kreitinger等[12]的研究结果一致。SBQ评估内容由OSA相关的症状(打鼾、疲劳、睡眠时呼吸暂停和高血压)以及客观指标(BMI、年龄、颈围、性别)两部分组成,内容全面,题目及选项设计简单,可操作性强,应答率较高,用于其他人群的OSA筛查时效果也较好[23]。本研究中,SBQ的最佳截断值为4分,提示在减重术前病人中应用SBQ进行OSA筛查时,以量表总分≥4分筛选OSA高危病人可实现SBQ的最佳效能。同时,本研究证实,当BQ以总分≥4分作为截断值时,其在筛查减重术前病人OSA发生风险的准确性、灵敏度及特异度均较高,当BQ以总分≥5分作为截断值时,其在筛查减重术前病人中、重度OSA发生风险的准确性、灵敏度及特异度均较高。这与Glazer等[24]的研究结果并不一致,分析原因主要与研究中的样本量、量表计分方法及截断值的差异有关,Glazer以BQ中出现2个或2个部分以上为阳性判断为OSA高危,本研究则以BQ总分≥4分或5分判断为OSA高危,未来仍有待大样本研究进一步证实该截断值的科学性及可靠性。然而,研究者认为BQ是目前文献报道的最为复杂的OSA筛查工具,其评估内容及计分方式均较为复杂,填写耗时耗力[25]。从此角度来看,该工具或许并不适用于减重术前病人的OSA筛查。与SBQ和BQ相比,ESS、四变量评分、No-Apnea量表、GOAL评分的准确性相对较差。其中,ESS的特异度最高,但灵敏度最低,ESS筛查轻度中重度OSA(AHI≥5次/h)时特异度为81.25%、灵敏度为42.74%,筛查中重度OSA(AHI≥15次/h)时特异度为88.57%、灵敏度为50.00%,筛查重度OSA(AHI≥30次/h)时特异度为86.18%、灵敏度为59.09%。ESS具备高特异度可减少对非OSA病人的误诊和过度治疗,但灵敏度过低又易造成OSA漏诊。这与ESS量表开发之初是用于评估成人的日间嗜睡程度有关,由于大多数OSA病人均会表现出日间嗜睡的反应,但日间嗜睡又并非是OSA的特有症状。因此,ESS量表在筛查OSA时具备相对更高的特异度和较低的灵敏度。

综上所述,OSA与减重代谢外科病人的围术期安全、不良结局密切相关,将OSA筛查纳入减重代谢外科围手术期的评估范畴非常重要。本研究所涉及的6种OSA筛查工具均具有一定的临床实用性和可靠性,使用SBQ对减重术前病人进行OSA筛查具有更好的准确性、灵敏度和特异度,针对评分≥4分的病人可进一步实施便携式睡眠监测以明确诊断,并予以尽早干预。应用BQ对减重术前病人进行OSA筛查的准确性也较好,但其相对耗时耗力,医护人员可根据临床实际工作情况进行选择。本研究也存在一定的局限性:(1)研究对象为单中心的减重术前病人,未来有待扩大样本量进一步验证本研究结果;(2)未探讨各筛查工具对病人临床结局的预测效能,未来有待开展相关纵向研究,以明确各筛查工具对临床结局的预测能力。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突