ERAS在腹腔镜结直肠癌手术患者中的应用及对各临床指标的影响研究

李亚鸽 姚玲玲

1平顶山市第二人民医院手术室，平顶山 467000；2平顶山市第二人民医院麻醉手术室，平顶山 467000

结直肠癌为临床常见消化道恶性肿瘤，多见于40 岁以上中老年男性群体，相关研究数据表明，此病在所有恶性肿瘤中居第三位，病死率居第五位［1］。目前认为，结直肠癌发病机制较为复杂，考虑与家族遗传、环境及个人不良饮食等多种因素密切相关［2］。根治术手术为治疗早期结肠癌患者的主要方法，也是抑制患者病情恶化、降低病死风险的重要手段。近年随微创医学不断发展，腹腔镜下结直肠癌根治术已在临床得到广泛应用［3］。但该手术的治疗效果可受术中操作及患者术后康复情况影响，为改善患者预后，临床常会在围手术期对患者实施积极临床管理［4-5］。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）为一种利用现代技术优化临床治疗措施、以加快各类外科患者康复进程的重要医学理念，对提升患者围手术期生理、心理舒适度及治疗满意率均有积极作用［6］。本研究旨在分析ERAS 在腹腔镜结直肠癌手术患者中的应用价值及对各临床指标的影响。

资料与方法

1.一般资料

本研究以平顶山市第二人民医院2020 年6 月至2022年12月期间收治的121例结直肠癌患者为研究对象开展随机对照试验，所有患者均行腹腔镜手术治疗，经随机数字表法对入组患者进行分组，分别列为ERAS 组和常规组。ERAS 组男31 例，女30 例，年龄55～75（65.25±5.76）岁，结直肠癌病程1～4（2.52±0.31）年；疾病类型：结肠癌33 例，直肠癌28 例；病灶直径2～5（3.52±0.46）cm。常规组男30 例，女30 例，年龄57～73（66.18±5.24）岁，结直肠癌病程2～3（2.55±0.29）年；疾病类型：结肠癌32例，直肠癌28例；病灶直径3～4（3.55±0.26）cm。两组患者一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。⑴纳入标准：入组患者均符合结直肠癌诊断要点［7］，经临床评估确认为早期患者；符合腹腔镜手术指征［8］且自愿接受手术治疗；经影像学检查病变直径均在5 cm以内；均知情同意且自愿参与研究。⑵排除标准：经评估确认病灶已发生转移的中期、晚期结直肠癌患者；有其他可导致消化功能异常相关疾病；严重感染性疾病或免疫功能异常；有严重出血倾向或凝血功能异常；有精神、认知障碍性疾病。

本次研究已获得平顶山市第二人民医院医学伦理委员会批准（2928291）。

2.方法

2.1.常规组 实施常规腹腔镜手术围手术期管理。⑴术前进行系统健康宣教，告知手术大致流程、所需时间、相关注意事项，嘱患者术前完善相关血生化检查并做好肠道准备；⑵术中密切配合主治医生的手术工作，协同麻醉医生做好麻醉深度控制，密切关注患者体征变化，做好术中保温；⑶术后连接静脉自控镇痛泵进行镇痛管理，动态监测患者生命体征及症状恢复情况，予以系统心理疏导，遵医嘱做好积极饮食、术后康复指导等。

2.2.ERAS 组 基于ERAS 策略对患者实施围手术期管理。⑴术前准备：通过一对一访视全面评估患者术前身心状况，准确记录患者信息，包括性别、年龄、病程、病灶情况、合并症等基础信息，依据记录结果予以针对性干预，包括术前控糖、降压、调脂、纠正贫血、改善机体营养状况；借助心理状态评分量表综合评估患者心理状态，针对不同患者实施个体化心理干预；全面评估患者既往健康认知水平，通过组织健康讲座、发放健康宣传手册加强患者健康认知，提升健康意识，促使健康行为发生等。⑵术中麻醉配合：除予以常规管理外，需优化临床麻醉方案，通过有创动脉穿刺置管关注术中心脏功能变化情况；麻醉诱导前应用右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，2 ml∶200 μg）及氟比洛芬（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508，5 ml∶50 mg）预处理，并通过腹横肌平面阻滞辅助全凭静脉麻醉以减少全麻药用量；气管插管后实施保护性肺通气策略，通气模式为呼气末正压通气；结束通气后需即刻进行机械性肺复张干预；同时术中实施目标导向液体治疗，将晶体液维持在4 ml/（kg·h）后行桡动脉穿刺并实施心排血量监测；密切监测鼻咽喉温度并予以液体预加温、非术区覆盖毛毯进行术中保温。⑶术后处理：除密切监测体征及饮食、康复训练管理及静脉自控镇痛泵外，还应实施多模式镇痛干预，予以口服非甾体抗炎药进行术后镇痛，并预防性应用止吐药防治术后恶心呕吐等不良反应。

3.观察指标

⑴于术前24 h 内、术后72 h 内分别采集患者外周静脉血作抗凝处理，后按转速3 000 r/min、半径10 cm 离心5 min后将血清样本送入AU5800 型全自动生化分析仪［美国，贝克曼库尔特公司，国食药监械（进）字2010 第2402510 号］，检测5-羟色胺（5-HT）、P 物质（SP）、β-内啡肽（β-EP）等疼痛介质以及白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）等炎性指标变化情况。疼痛介质的检测方法为放射免疫法，炎性指标的检测方法为酶联免疫吸附试验。⑵于术后住院期间记录并对比两组患者的术后恢复情况，评估指标包括肛门恢复排气时间、自主进食时间、首次下床活动时间以及总住院时长等四项。⑶于出院前统计并对比两组患者手术相关并发症发生情况，主要包括继发感染、吻合口瘘、肠梗阻、消化不良等四种。

4.统计学方法

数据均采用软件SPSS 22.0 处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者疼痛介质比较

术前，两组患者的疼痛介质指标基线值差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后，两组疼痛介质水平较术前均有上升，ERAS 组的5-HT、SP、β-EP 均低于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组结直肠癌患者手术前后的疼痛介质比较（）

表1 两组结直肠癌患者手术前后的疼痛介质比较（）

注：常规组实施常规腹腔镜手术围手术期管理，ERAS组基于ERAS策略对患者实施围手术期管理；5-HT 为5-羟色胺、SP为P物质、β-EP为β-内啡肽；与同组术前比较，aP＜0.05

?

2.两组患者炎性指标比较

术前，两组患者的炎性指标基线值差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后，两组炎性指标水平较术前均有上升，ERAS 组的IL-6、TNF-α、IL-1β 均低于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组结直肠癌患者手术前后炎性指标比较（ng/L，）

表2 两组结直肠癌患者手术前后炎性指标比较（ng/L，）

注：常规组实施常规腹腔镜手术围手术期管理，ERAS 组基于ERAS 策略对患者实施围手术期管理；IL-6 为白细胞介素-6，TNF-α 为肿瘤坏死因子-α，IL-1β为白细胞介素-1β；与同组术前比较，aP＜0.05

?

3.两组患者术后康复情况比较

经不同围手术期管理模式辅助手术治疗后，ERAS组术后机体各功能康复时间均短于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组结直肠癌患者术后康复情况比较（）

表3 两组结直肠癌患者术后康复情况比较（）

注：常规组实施常规腹腔镜手术围手术期管理，ERAS组基于ERAS策略对患者实施围手术期管理

?

4.两组患者手术相关并发症发生率比较

经不同围手术期管理模式辅助手术治疗后，ERAS组手术相关并发症发生率为4.92%（3/61），低于常规组［16.67%（10/60）］，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者的手术相关并发症发生率比较[例（%）]

讨论

结直肠癌为临床常见消化道恶性肿瘤，多见于中老年群体，近年随国内人口老龄化加剧，其患病率仍在逐步上升。目前，针对早期结直肠癌，多以根治性手术为主要治疗方法，各类腔镜技术的发展及应用也为机体耐受性、抵抗性较差的中年、老年结直肠癌患者提供了更多手术可能［9-10］。研究指出，结直肠癌病灶多位于盲肠至结肠脾曲近端结肠，此类患者多伴有排便习惯、粪便性状改变、大便带血、黑便等症状表现，其病理类型以中、高分化腺癌最为常见［11］。但随年龄增长，低分化腺癌的发病风险会逐步上升，针对此类患者实施积极围手术期管理对降低手术风险并改善患者预后有重要意义［12］。ERAS是一种以循证医学为基础、以优化临床管理措施为主要目的的围手术期管理理念，对结直肠癌手术患者基于ERAS 理念的围手术期管理能有效减轻多种侵入性操作带来的生理、心理刺激，对加快术后康复进程有积极意义［13-14］。

本研究结果显示，两组患者经腹腔镜下结直肠癌根治术治疗后，血清疼痛介质、炎症指标水平较术前具有一定上升，但ERAS 组术后5-HT、P、β-EP、IL-6、TNF-α、IL-1β 均低于常规组，提示与常规围手术期管理相比，基于ERAS 理念的围手术期管理措施在减轻疼痛反应、缓解机体炎症反应方面更具临床优势。考虑原因如下：术后疼痛可导致患者发生防御性应激反应，因机体免疫功能下降，患者因继发感染发生炎症反应的风险也会相应上升，疼痛与术后炎症反应二者可相互作用、相互影响［15］。ERAS策略重在缩短患者康复周期，ERAS理念指导下的围手术期管理策略除涵盖常规管理项目外，还包含了大量有循证医学证据的围手术期优化措施［16-18］。在术前准备阶段，通过加强患者健康认知、明确手术相关指征能有效提升其治疗依从性并降低手术风险。在手术实施过程中，通过优化相应麻醉方法并应用肺保护性通气策略及液体管理也能有效维持患者各项体征稳定，对降低术中循环抑制及通气障碍均有重要作用。通过对术中麻醉深度、血流动力指标进行科学管理和控制后，患者术后康复进程也可明显加快［19-20］。本研究中，ERAS 组的机体各功能康复时间均低于常规组。罗维民等［21］研究结果显示，在ERAS 策略下，ERAS 组的恢复排气、首次排便、下床活动、进食及住院时间均短于非ERAS组，与本研究结果一致。除关注术中管理措施外，ERAS策略还可优化结直肠癌腹腔镜手术患者的术后镇痛及并发症防治措施，与常规术后处理相比，经实施多模式镇痛配合预防性用药防治恶心呕吐后，也能有效降低手术相关并发症发生风险。本研究中，ERAS组术后相关并发症发生率低于常规组［4.92%（3/61）比16.67%（10/60）］。靳红绪等［22］认为，ERAS理念对缩短结直肠癌腹腔镜手术住院时间有积极作用，该研究结果显示，经ERAS 策略实施围手术期管理后，E 组（ERAS 理念下围术期管理）并发症发生率较C 组（常规处理）更低，与本研究结论一致。

综上所述，ERAS理念的围手术期管理能有效缓解结直肠癌腹腔镜手术患者的疼痛及炎症反应，对加快患者术后康复进程并降低手术风险均有积极意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明李亚鸽：研究设计与实施、数据采集与分析、撰写论文；姚玲玲：数据采集、对文章的知识性内容作批评性审阅