表现为Todd's瘫痪的MOG抗体相关疾病1例并文献复习

周丽 吕仁花 鞠卫萍

青岛大学附属威海市中心医院神经内科，威海 264400

髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）的IgG 抗体是一种与多种中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病有关的抗体。视神经炎、脊髓炎、脑干脑炎、急性播散性脑脊髓炎等表型与之具有很强的相关性，统称MOG 抗体相关疾病（MOG antibody-associated diseases，MOGAD）［1］。它在免疫病理学机制和临床特点方面均有别于视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）和多发性硬化（multiple sclerosis，MS），被认为是一种独立的疾病实体［2-4］。本文报道病例是威海市中心医院2022年6月收治的1例MOGAD 患者，突出表现为Todd's瘫痪。

临床资料

1.一般资料

患者，女，29 岁，因“反复发作性意识障碍、肢体抽搐10 余天，左侧肢体无力1 d”于2022 年6 月7 日收治威海市中心医院。患者10 余天前无明显诱因出现一过性意识障碍，发作时头部向左侧偏转→左侧肢体强直→四肢强直阵挛，1～2 min 好转，发作频率5～6 次/d，白天及夜间均有发作，2次发作间期意识状态未恢复到正常水平。当地医院给予对症治疗（不详），病情无好转。1 d 前无诱因出现左侧肢体无力，持续无好转，来诊。患者自发病后无发热、头痛，无恶心呕吐，无精神异常，饮食、睡眠一般，体质量无明显变化。顺产，发育正常，无高热惊厥史。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。

2.检查

⑴入院查体：体温36.8℃，脉率100次/min，呼吸16次/min，血压107/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺腹（-）。神经系统查体：神志清，精神不振，言语流利，简易智力状态检查量表（Mini—Mental State Examination，MMSE）21 分（初中学历），颅神经征（-）。左上下肢肌力4级，右上下肢肌力5级，四肢肌张力正常，感觉查体正常，腱反射正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。⑵入院后常规检查：血常规、血沉、尿常规、大便常规、肝功生化、血凝、感染性疾病筛查、血气分析、肌钙蛋白正常。⑶免疫方面：甲功五项、ANA+Ds-DNA、抗心磷脂抗体正常。⑷肿瘤方面：女性肿瘤标记物、胸腹部CT、盆腔CT正常。

6 月8 日头颅MR 提示右侧基底节区斑片状等T1 稍长T2信号影，T2-Flair呈稍高信号，DWI信号不高（图1）。6月9 日头颅MR 增强未见明显强化。6 月8 日视频脑电图监测提示发作间期：右侧额极、额，额中线区尖波、棘波发放（图2）；发作期：监测到一次发作，表现为患者头向左侧偏转，呼之不应。同步脑电图：右侧额极、额及额中线起始高波幅尖波持续发放→波幅渐低、频率渐快尖波、棘波节律→慢波节律→恢复原背景图，持续约3 min（图3）。6 月9 日行腰椎穿刺脑脊液检查，测脑压115 mm H2O（1 mm H2O=0.009 8 kPa），脑脊液常规：清，无色，白细胞计数0.002×109/L，蛋白定性-；脑脊液生化：葡萄糖3.41 mmol/L，氯117 mmol/L，微量总蛋白211 mg/L；脑脊液细胞学、细菌学：未见异常；血清+脑脊液自身免疫性脑炎系列阴性；血清MOG 抗体阳性，抗体滴度1∶32（CBA法，济南金域医学检验中心）。

图1 患者，女，表现为Todd's瘫痪的MOG 抗体相关疾病。头颅MR可见右侧基底节区斑片状等T1（A，E）稍长T2（B，F）信号影，T2-Flair呈稍高信号（C，G），DWI信号不高（D，H）

图2 患者，女，表现为Todd's瘫痪的MOG抗体相关疾病。6月8日发作间期EEG显示右侧额极、额及额中线区尖波、棘波发放

图3 患者，女，表现为Todd's瘫痪的MOG抗体相关疾病，6月8日发作期EEG监测到一次发作

3.诊断

⑴MOGAD；⑵痫性发作（局灶进展到双侧的强直阵挛发作）；⑶Todd's瘫痪。

4.治疗

患者入院后仍反复出现痫性发作，持续时间3～10 min，给予丙戊酸钠缓释片0.5 g bid，联合左乙拉西坦片0.5 g bid口服，效果不理想。6 月9 日给予甲泼尼龙80 mg 入液ivdrip qd 试验性治疗，痫性发作明显减少，左侧偏瘫完全缓解。6月12日证实血MOG阳性后，给予甲泼尼龙1 g冲击并序贯减量，患者病情明显好转，6 月14 日后未再出现痫性发作，肢体肌力正常，认知障碍好转，MMSE 评分：25 分，停丙戊酸钠缓释片，继续口服左乙拉西坦片0.5 g bid。6月18日复查视频脑电图未见明显异常，于6月21日出院。

讨论

本例患者符合中国专家组建议的MOGAD 诊断标准（2020 年）［1］。⑴用全长人MOG 作为靶抗原的细胞法检测血清 MOG-IgG 抗体阳性；⑵临床有下列表现之一或任意组合：视神经炎（包括慢性复发性炎性视神经病变）、横贯性脊髓炎、脑炎或脑膜脑炎、脑干脑炎；⑶临床有与中枢神经系统脱髓鞘相关的MR图像或电生理检查结果；⑷排除其他脱髓鞘疾病。该患者症状学定位定侧，症状学1：头向左侧偏转→左侧上下肢强直→四肢强直阵挛，定位于右侧大脑半球；症状学2：左侧Todd's瘫痪，定位于右侧大脑半球。脑电图定位：发作期及发作间期脑电图均提示右侧大脑半球起源。结合患者临床表现、头颅MR、脑电图结果，以及血清MOG-IgG 阳性，MOGAD 诊断明确。抗癫痫药物治疗效果差，加用激素后痫性发作、Todd's 瘫痪及认知功能障碍均明显好转，复查视频脑电图未见明显异常。

MOGAD 可发生于任何年龄阶段，尤以儿童及30 岁左右的成年人高发［5］。视神经炎是MOGAD 最常见的临床表型［6-7］。除视神经炎外，其他常见的临床表型依次为：脑炎、脑干脑炎、脊髓炎、脑膜脑炎及以上表型的叠加组合［8-12］。MOG 抗体相关脑炎（简称MOG 脑炎）临床病例资料不多，常见的临床表现包括癫痫发作、认知功能下降、走路不稳、意识障碍、精神症状、复视、呕吐、呃逆等，少数患者仅有发热、头痛等非特异表现［13-16］。一项关于MOGAD 的癫痫发作的系统评价和荟萃分析表明，MOGAD 急性癫痫发生率为20.5%，男性较女性多发（男性发生率为30.1%，女性为12%），儿童癫痫发作的中位年龄为6 岁（2～14 岁），成人为34 岁（19～50 岁），发作形式以局灶性发作多见（42.9%），单发或簇发，14%出现癫痫持续状态，全面性强直-阵挛发作多见于皮质脑炎和急性播散性脑脊髓炎［14］。癫痫发作可能与脑内存在相关炎性皮质脑损伤有关［17］。脑脊液多表现为淋巴细胞增多，蛋白可轻度升高。脑电图无特异性，发作间期脑电图最常见的特征为局灶性慢波，伴或不伴局灶性棘波和多棘波，还可表现为弥漫性慢波，或孤立的发作间期棘波；发作期脑电图可见局灶性多棘慢波等。头颅MR上病灶分布不具有特异性，两侧脑室旁白质区病灶多见，皮层、丘脑、海马病灶具有相对特异性，亦可见于胼胝体、内囊和脑干、小脑。多发病灶常见，病灶绝大多数呈现斑片状，大病灶可类似于脱髓鞘假瘤样，中、小病灶一般数目不多，病灶可有或无强化［1，18-22］。部分癫痫患者MR阴性，还可应用MR薄层扫描、MRI-DKI（扩散峰度成像）、多模态影像后处理技术、3D高分辨率MRI等方法提高检出率［23-24］。

本例患者，29 岁女性，临床表现为痫性发作、认知功能下降、意识障碍，发作期及发作间期脑电图提示局灶性尖波、棘波，头颅MR 提示基底节区斑片状异常信号，与许丹等［24］报道一致。另外，有一突出表现为Todd's 瘫痪。目前为止，表现为Todd's 瘫痪的MOG 脑炎报道较少见，周季等［25］在以皮质脑炎为表型的儿童MOGAD 的临床特点中指出，观察到的8 次皮质脑炎发作中有1 次有短暂偏瘫。Todd's 瘫痪是在癫痫发作后出现的短暂瘫痪，是最为常见的类卒中。瘫痪可以是局部的，也可以是全身的，但通常只发生在身体的一侧［26］。其发生机制可能为癫痫发作致抑制性中间神经元过度兴奋，运动皮层功能抑制进而导致瘫痪［27］。Todd's 瘫痪常符合以下特点：多发生在部分性癫痫或全面性癫痫发作后；高龄、惊厥性癫痫持续状态、卒中病史的癫痫患者更容易发生；其持续时间可达数分钟至数天；多与癫痫发作后脑灌注异常有关［28］。发生Todd's瘫痪的患者多有脑结构性损伤，早期影像学的检查有助于鉴别诊断。头部DWI可见皮层异常高信号，一般不符合血管分布，多沿局部皮层脑回分布，其中部分病例可合并局部皮层肿胀。癫痫发作时或发作后CBF 可能升高，灌注扫描与发作时间越临近，观察到CBF升高的可能性越大［26，29］。

综上所述，MOGAD 临床表型复杂，不易识别。且为高复发疾病，可呈单相病程及多次复发病程，复发率为44%～83%，8年复发率可高达90%［3，30］。遇到类似症状的患者，除考虑颅内感染、自身免疫性脑炎等病因，还需考虑 MOGAD可能，要根据病情及时完善抗体检测，达到早期识别、早期开始免疫治疗、改善预后、预防复发的目的。需重视症状学定位，除发作时症状，发作后症状的定位意义也很大，如Todd's瘫痪等。

作者贡献声明周丽：病例资料收集与分析、论文设计与撰写；吕仁花：病例资料收集与分析、对文章的知识性内容作批评性审阅；鞠卫萍：论文设计、对文章的知识性内容作批评性审阅