不同阻滞方式对老年股骨粗隆间骨折患者麻醉效果的影响

杨挺嘉 王宏伟 段志强

巴彦淖尔市医院麻醉科，巴彦淖尔 015000

股骨粗隆间骨折是多见的骨折类型，常发生于老年人群中，能引起大粗隆部压痛、肿胀等，严重影响老年患者的日常生活［1］。临床常使用人工股骨头置换术来治疗，但因老年人身体机能退化，术中及术后疼痛感强烈，严重影响患者预后。因此，在术中使用安全有效的麻醉方式来减轻患者疼痛十分重要［2］。蛛网膜下腔阻滞复合硬膜外麻醉是股骨粗隆间骨折手术中常用的麻醉方式，其麻醉效果佳、起效迅速，但术后并发症发生风险高［3］。超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉具有对患者呼吸、血液循环影响小的特点，且定位精准［4］。基于此，探究超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉对老年股骨粗隆间骨折患者的麻醉效果和安全性的影响。现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选取巴彦淖尔市医院2020年6月至2022年6月收治的老年股骨粗隆间骨折患者120 例，依据随机数字表法分为对照组和观察组，各60 例。对照组男35 例、女25 例，年龄60～79（66.72±2.89）岁；致伤原因：意外跌倒12 例、车祸伤21 例、高空坠落11 例、重物砸伤16 例。观察组男37 例、女23 例，年龄61～80（66.88±3.01）岁；致伤原因：意外跌倒14 例、车祸伤20 例、高空坠落13 例、重物砸伤13 例。对比上述两组数据，差异均无统计学意义（均P＞0.05），可比。⑴纳入标准：符合《临床诊疗指南：骨科分册》［5］中股骨粗隆间骨折诊断标准；凝血功能正常；符合人工股骨头置换术指征等。⑵排除标准：合并其他急性损伤；合并严重心、肺等功能异常；多发骨折等。

本研究经巴彦淖尔市医院医学伦理委员会审批通过（20220706JG），所有研究对象均对本研究知情且已签署相关同意书。

2.手术方法

两组患者均接受人工股骨头置换术，开放患者静脉通路，对患者实施常规的心电监测，并将0.2～0.7 μg·kg-1·h-1右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219，规格为2 ml∶0.2 mg）通过静脉泵入。

2.1.对照组 接受蛛网膜下腔阻滞复合硬膜外麻醉。麻醉诱导：患者取健侧卧位，在患者腰椎间隙L3～L4进行穿刺，将腰麻针置入，待清亮脑脊液流出后将1.6～2.0 ml 的0.5%盐酸罗哌卡因注射液（吉林四长制药有限公司，国药准字H20223490，规格为10 ml∶100 mg）注入蛛网膜下腔，将腰麻针拔出后，放入硬膜外导管；麻醉维持：麻醉时间＞1.5 h后，对患者使用5 ml 的2%盐酸利多卡因注射液（遂成药业股份有限公司，国药准字H41023668，规格为5 ml∶0.1 g）。

2.2.观察组 采用超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉。⑴腰丛神经阻滞麻醉：患者取仰卧位，对患者健侧L3～L4位置处进行矢状位扫描，得到横突及腰大肌间隙图像。取患者背部正中间点1.5 cm 以下位置处作穿刺点，将电极安装在患者小腿以帮助定位，神经刺激仪维持电流在1 mA，保持频率在2 Hz，将针尖附注在探头上，并将探头与皮肤垂直，透过B超进行穿刺，成功后，将30 ml的0.375%盐酸罗哌卡因注射液（同对照组）通过静脉注入。⑵坐骨神经阻滞麻醉：将探头频率维持在4～8 MHz，对坐骨结节和股骨大转子间行横切位扫描，并取患者骼后上脊与股骨大转子连线中间3 cm 以下位置处作为穿刺点，透过B 超进行穿刺，成功后，将电流维持在0.4 mA，静脉注入20 ml 的0.375%的盐酸罗哌卡因注射液。

3.观察指标

⑴镇痛效果及神经阻滞起效与维持时间。对比两组患者感觉及运动神经阻滞起效时间和维持时间，并对两组患者的镇痛效果进行评价。优：患者阻滞范围完善，患者安静状态，达到手术要求；良：患者有疼痛表现，需辅助用药；差：麻醉无效，调整麻醉方法。⑵免疫球蛋白E（IgE）、免疫球蛋白G（IgG）、CD4+CD25+水平。取两组患者术前与术后72 h空腹静脉血3 ml，离心（3 000 r/min，15 min，离心半径为10 cm）制备血清，使用速率散射比浊法检测对IgE、IgG 水平进行检测，CD4+CD25+水平使用贝克曼库尔特公司生产的Cyto FLFX 流式细胞仪行流式细胞术检测。⑶不良反应发生率情况。对两组患者72 h恶心呕吐、尿潴留、心动过缓发生情况进行记录。

4.统计学方法

应用SPSS 22.0 软件进行计算，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结果

1.两组镇痛效果及神经阻滞起效与维持时间比较

观察组感觉神经和运动神经阻滞起效时间均短于对照组，维持时间均长于对照组，镇痛效果优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组老年股骨粗隆间骨折患者镇痛效果及神经阻滞起效与维持时间比较

2.两组老年股骨粗隆间骨折患者术前与术后72 h IgE、IgG、CD4+CD25+水平比较

术前两组患者IgE、IgG、CD4+CD25+水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后72 h，观察组IgE、IgG 水平均高于对照组，CD4+CD25+水平低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组老年股骨粗隆间骨折患者术前与术后72 h IgE、IgG、CD4+CD25+水平比较（）

表2 两组老年股骨粗隆间骨折患者术前与术后72 h IgE、IgG、CD4+CD25+水平比较（）

注：对照组接受蛛网膜下腔阻滞复合硬膜外麻醉，观察组采用超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉；IgE为免疫球蛋白E，IgG 为免疫球蛋白G

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3.两组老年股骨粗隆间骨折患者不良反应发生率比较

观察组患者总不良反应发生率为10.00%（6/60），低于对照组［30.00%（18/60）］，差异有统计学意义（χ2=6.302，P=0.012）。见表3。

表3 两组老年股骨粗隆间骨折患者不良反应发生率比较[例（%）]

讨论

股骨粗隆间骨折是老年人群中常见的骨折类型，其是由于外力作用导致的，主要临床表现为伤肢明显缩短，对老年人群生活造成不利影响［6］。外科手术是治疗股骨粗隆间骨折的主要方法，其中人工股骨头置换术在临床上被广泛用来治疗股骨粗隆间骨折患者，其具有操作简单、术后恢复较快等优势；但老年患者随着年龄增加，其免疫能力及各脏器功能不断下降。因此，老年股骨粗隆间骨折患者对人工股骨头置换术和疼痛耐受程度有限，不利于患者术后康复［7-8］。有研究显示，蛛网膜下腔阻滞复合硬膜外麻醉在人工股骨头置换术中的镇痛效果显著，但麻醉过程中会阻断腹腔、盆腔内的神经，会损伤到患者消化系统，且易使血管发生扩张，不利于血流动力学的稳定［9-10］。

超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉在麻醉过程中通过B 超来调节刺针方向与深度，避免损伤神经和血管，降低不良反应发生风险，且能时刻观察到麻药在局部神经的扩散情况，确保了患者神经有效的被药物浸润，使麻药作用加快［11-12］；此外，坐骨神经阻滞能对小腿运动和痛觉进行阻断，腰丛神经阻滞能阻断大腿与膝关节运动和痛觉，因此麻醉效果佳［13-14］。本研究结果显示，观察组感觉神经和运动神经阻滞起效时间均短于对照组，维持时间均长于对照组；观察组的镇痛效果显著优于对照组，总不良反应发生率低于对照组，表明超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞起效快，维持时间长，麻醉效果佳，这与刘湘钰等［15］研究结果相似。这是由于腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉经过B 超引导，减少了血管及组织受到穿刺的损伤，且外周神经局部阻滞麻醉作用范围局限，无交感阻滞作用，因此起效快、维持时间长、麻醉效果佳。此外，在其麻醉过程中，药物不会进入脑脊液及血液，从而使机体和系统功能干扰降低，且在超声引导下还能对病变处附近的药物扩散情况进行及时观察与调整，从而保证药物充分浸润，促进麻醉药物快速起效［16］。

CD4+CD25+属于T 细胞亚群，其水平异常表示患者免疫功能出现障碍，IgE、IgG 水平能反映患者机体免疫状态，超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉属于局部麻醉的方式，对患者呼吸系统和机体循环造成损伤较小，能使机体血流动力学水平稳定，降低机体免疫应激反应［17-18］。本研究结果显示，术后72 h 观察组患者IgE、IgG 水平均高于对照组，CD4+CD25+水平低于对照组，表示超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞对机体免疫应激反应较小，安全性高，这与张爱萍和瞿玉兴［19］研究结果相似。原因在于超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉属于区域阻滞麻醉，因此对麻醉剂的剂量及浓度需求相对较低，使中枢神经炎症抑制增强，从而减轻了麻醉药物对神经的毒性作用；且对排尿功能及胃肠功能影响较小，在进行穿刺时是借助超声引导的，方便患者依据超声图像对穿刺深度及方向进行调节，能避免患者血管及神经受到损伤，有利于患者肢体快速恢复，进行早期活动，减少并发症，提高安全性［20］。

综上，超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉在老年股骨粗隆间骨折患者中麻醉效果佳，值得推广使用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明杨挺嘉：撰写论文；王宏伟：研究设计；段志强：数据采集