新斯的明拮抗顺阿曲库铵的时机对患者腹腔镜结直肠癌根治术后肌松残留和早期肺功能的影响

林 琳 朱 旭

厦门市中医院麻醉科（福建厦门 361000）

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）作为好发于患者结肠、直肠部位的恶性肿瘤，其发病率与致死率呈上升趋势，严重威胁患者的生命健康［1］。目前，CRC根治术是最主要的治疗方式。在进行全身麻醉手术时，会常规使用神经肌肉阻滞剂（例如顺阿曲库铵）来营造更好的手术环境，但同时会引起气道残余肌松，进而引起肺部感染、低氧血症、气道梗阻等严重不良反应，对患者预后造成严重不良影响［2］。为了改善现状，临床学者结合新斯的明进行拮抗治疗，其在临床中的应用较为广泛，例如对小儿维库溴铵的残余肌松作用以及对行腹腔镜手术全身麻醉肌肉松弛等拮抗作用［3-4］。但关于拮抗时机的选择尚存在争议。因此，本研究在对患者腹腔镜结直肠癌根治术中通过设计双盲试验，结合患者4个成串刺激（train-of-four，TOF）比值进行分组，旨在明确新斯的明使用时的最佳TOF比值范围。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经过我院伦理委员会批准，并取得患者及患者家属的知情同意。选取于2021年2月—2022年9月在我院行结肠癌根治手术的194例患者为研究对象，首先采用随机数字表法将患者分成空白对照组（n=33）和试验组，试验组结合给予新斯的明治疗时所体现的TOF比值分为试验组A（n=34，TOF≤0.1）、试验组B（n=31，0.1＜TOF≤0.3）、试验组C（n=32，0.3＜TOF≤0.5）、试验组D（n=29，0.5＜TOF≤0.8）以及试验组E（n=35，TOF＞0.5）。试验组A男18例、女16例；年龄为（50.01±13.26）岁，体质量为（57.23±12.09）kg；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）为Ⅰ级20例、Ⅱ级14例。试验组B男14例、女17例；年龄为（50.12±12.31）岁，体质量为（56.30±11.05）kg；ASA为Ⅰ级12例、Ⅱ级19例。试验组C男10例、女22例；年龄为（49.62±10.21）岁，体质量为（59.38±10.76）kg；A S A 为Ⅰ级1 4 例、Ⅱ级1 8 例。试验组D 男1 6例、女13例；年龄为（48.78±10.02）岁，体质量为（61.28±9.79）kg；ASA为Ⅰ级10例、Ⅱ级19例。试验组E男15例、女20例；年龄为（48.91±9.82）岁，体质量为（62.08±9.97）kg；ASA为Ⅰ级14例、Ⅱ级21例。空白对照组男10例、女23例；年龄为（48.69±8.97）岁，体质量为（62.24±10.77）kg；ASA为Ⅰ级15例、Ⅱ级18例。组间患者的性别构成、年龄、ASA分级等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①年龄≥20岁患者；②ASA分级处于Ⅰ～Ⅱ级患者；③行结直肠癌根治手术患者；④采取全身麻醉手术患者。

1.3 排除标准

①伴有严重心肝肾功能不全患者；②处于哺乳期或妊娠期患者；③伴有严重心血管疾病患者；④对试验药物过敏患者。

1.4 治疗方案

患者进入手术室后，将肌松监测仪（南京欧加农制药有限公司，国食药监械（进）字2009第2210802号，规格TOF-Watch SX）妥善固定于其前臂上。观察患者生命体征处于平稳状态后，麻醉医师开始进行麻醉诱导：丙泊酚注射液（Fresenius Kabi AB，国药准字HJ20170306，规格：20 mL∶200 mg），给予方式为静脉注射，剂量为2 mg/kg；舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg），给予方式为静脉注射，剂量为0.5 μg/kg；顺阿曲库铵（南京健友生化制药股份有限公司，国药准字：H20203700，规格：5 mL∶10 mg），给予方式为静脉注射，剂量为0.1 mg/kg。定标肌松监测仪，并将T1调成100%，观察T1偏离＜10%持续3 min后，为患者行气管插管，然后持续注射丙泊酚与吸入七氟烷进行镇静，同时恒速将瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg）泵入进行镇痛。手术期间，根据患者情况以及操作需求，可适量增加顺阿曲库铵进行镇静松弛。手术结束后，结合患者的临床指征情况，给予其阿托品（湖北兴华制药有限公司，国药准字：H42020590，规格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg与新斯的明（上海信谊金朱药业有限公司，国药准字H310227702，规格：2 mL∶1 mg）1 mg；当患者出现咳嗽反应、吞咽反射，呼吸频率和潮气量转归正常以及满足拔管指征时，进行拔管并送入复苏室（postanesthesia care unit，PACU）。

1.5 观察指标

①肌松残余情况：记录患者在拔管前的TOF比值，同时详细记录患者的恢复时间（即患者在PACU接受观察的时间）以及肌松恢复指数（即患者T1由25%回升至75%所需的时间）。②肺功能情况：分别于插管前、拔管0.5 h后以及拔管24 h后，仔细记录患者1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）以及其比值（FEV1/FVC）。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对相关数据进行统计学分析；符合正态分布的计量资料用（±s）表示，多组比较采用方差分析，2组比较采用LSD-t检验；计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验。多组比较P＜0.05为差异有统计学意义，两组间比较P＜0.01差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 组间患者肌松残余情况对比

多组间拔管前TOF值、肌松恢复指数对比，差异有统计学意义（P＜0.05）；多组间停留时间对比，差异无统计学意义（P＜0.05）。插管前，试验组A患者TOF比值低于其他组（P＜0.05），空白对照组患者TOF比值高于其他组（P＜0.01）；组间患者在PACU接受观察的时间比较差异无统计学意义（P＞0.01）；试验组A患者肌松恢复指数低于其他组（P＜0.05），空白对照组患者肌松恢复指数高于其他组（P＜0.01）。见表1。

表1 组间患者肌松残余情况对比 （±s）

2.2 组间患者肺功能情况对比

插管前、拔管0.5 h以及拔管24 h时，各组间FEV1、FEV1/FVC及FVC比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 组间患者肺功能情况对比 （±s）

续表

3 讨 论

在进行外科手术时，为了保证患者骨骼肌处于较好的松弛状态，常会应用神经肌肉阻滞剂，例如顺阿曲库铵、维库溴铵等［5］。但因神经肌肉阻滞剂产生的残余肌肉松弛作用，将导致患者在术后出现缺氧、呼吸道梗阻及肺部并发症等，严重影响预后。新斯的明作为一种非去极化肌松药，可通过在神经肌肉接头处与非极化肌松药进行受体竞争，阻碍神经阻滞传递。其在外科手术的应用中已取得良好效果［6-7］，但关于使用新斯的明进行拮抗的时机选择尚无明确标准。本研究在对患者腹腔镜结直肠癌根治术中通过设计双盲试验，同时结合患者TOF比值进行分组，旨在明确新斯的明使用时的最佳TOF比值范围。

本研究数据显示，插管前试验组A患者TOF比值低于其他组（P＜0.01），空白对照组患者TOF比值高于其他组（P＜0.01）。即在患者的TOF比值≤0.1时，若给予新斯的明可使其在拔管时的TOF比值明显小于处于其他TOF比值范围给药者；未给予新斯的明的空白对照组，拔管前其TOF比值高于TOF比值处于0.8以内的给药者。姚明等［8］在一项随机、双盲、平行对照研究中，结果显示Ⅰ组拔管前即刻TOF比值低于其他组，N组拔管前即刻TOF比值高于Ⅰ～Ⅳ组，与本研究结果具有一致性。试验组A患者肌松恢复指数低于其他组（P＜0.05），空白对照组患者肌松恢复指数高于其他组（P＜0.01）。即未用药者肌松恢复时间高于用药者，同时当患者TOF比值≤0.1时给药，其肌松恢复时间明显短于其他TOF比值范围给药者。结果表明，当患者TOF比值≤0.1时给予新斯的明，有助于缩短其肌松恢复时间。Plaud等［9］在一项麻醉苏醒后的残余麻痹研究中指出，TOF值比值恢复至0.1时，给予患者新斯的明可促进神经肌肉阻滞恢复，与本研究结果具有一致性。分析原因：其一，新斯的明通过抑制乙酰胆碱酯酶的活性，减少乙酰胆碱的水解，并使其浓度增高，进而在神经肌肉接头处与非极化肌松药进行受体竞争，恢复机体的正常神经肌肉传递，促进机体肌肉阻滞更快地恢复。其二，有研究表明［10］，当机体处于深度肌肉阻滞状态时，给予大量的新斯的明并不能增加拮抗作用。

本研究数据显示，插管前、拔管0.5 h以及拔管24 h时，组间FEV1、FVC及FEV1/FVC比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结果表明，手术后立即给予新斯的明治疗，并不能改善患者肺功能。分析原因：肺功能恢复情况受多重因素影响，例如患者术前肺功能状态、伴随疾病、麻醉插管、术后残余肌松以及通气模式等。因此，患者肌松变化对肺功能的改善作用可能被上述因素掩盖。

综上所述，结直肠癌根治术后当患者TOF比值≤0.1时给予新斯的明，有助于缩短肌松恢复时间，但不会影响PACU停留时间与肺功能水平。但研究仍然存在缺陷之处，即本研究的观察指标较为单一，可能导致研究结果出现局限性，有待增加观察指标进一步验证结论。