阿托品配伍新斯的明拮抗肌松的时效性观察

常惠霞，郭桂珍

全麻后肌松药的残余作用可能引起迟发性呼吸抑制，严重者危及患者生命，而新斯的明越来越多被应用于全麻后肌松的拮抗，由于该药明显的不良反应就是引起心动过缓，与阿托品合用可有效预防心动过缓发生，提高麻醉安全性。目前临床上应用新斯的明和阿托品拮抗肌松往往是两药同时应用，剂量为新斯的明0.02 mg/kg与阿托品0.01 mg/kg配伍[1，2]。由于阿托品起效快，新斯的明起效慢，往往产生心率（HR）先快后慢的变化。本研究观察新斯的明及阿托品非同时给药对患者心率、血压及潮气量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择择期上腹部手术患者90例。男40例，女50例；年龄25～55岁；体重50～75 kg；ASAⅠ～Ⅱ级。麻醉合并手术时间2.0～4.0 h。所有患者既往无心血管疾病史，术前心电图检查均为窦性心律，血压在正常范围。随机分为A、B、C组，30例/组。A组为同时给予新斯的明和阿托品组；B组为先给新斯的明、3 min后再给阿托品组；C组为先给新斯的明、5 min后再给阿托品组。三组患者性别、年龄、体重、手术种类及时间等均无显著性差异。

1.2 方法 所有患者以丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg静脉诱导；麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬太尼微泵给入，维库溴铵间断静脉注射维持肌松。为了减少心动过缓的危险性，在手术结束患者刚出现自主呼吸时，所选的90例患者的HR均在70次/min以上，均为窦性心率。A组同时给予新斯的明和阿托品联用拮抗肌松；B组先给新斯的明，3 min后再给入阿托品；C组先给新斯的明，5 min后再给入阿托品；新斯的明给予量均为0.02 mg/kg，阿托品均为0.01 mg/kg。

1.3 观察指标 共观察6个时间点：拮抗肌松前（T1），A组开始同时给予新斯的明和阿托品，B组及C组只给新斯的明；拮抗肌松后3 min（T2），B组开始给阿托品，拮抗肌松后5 min（T3），C组开始给阿托品，T1后10 min（T4），T1后15 min（T5），T1后30 min（T6），记录HR、收缩压（SBP）、潮气量（VT）。所有患者均在10～15 min拔除气管导管，故在手术室观察至拮抗肌松后30 min。所有患者在此期间未用其它药物。

1.4 统计分析 应用SPSS8.0统计软件对数据进行处理，计量资料以均数标准差（±s）表示，显著性分析，组内采用配对t检验，组间采用独立t检验。

2 结 果

给药后三组患者SBP在各时点无明显变化，给药后A组患者T2～T4HR增快明显（P<0.05，P<0.01），与B组比较也有显著性差异（P<0.05，P<0.01），与B组比较仅T3时有显著性差异（P<0.05），与SBP无明显变化，HR到T5时下降至原水平；B组HR能基本保持平稳；给药后C组在T3时 HR减慢明显（P<0.05，P<0.01），T4～T5HR减慢最明显，与B组比较也有显著性差异 （P<0.05，P<0.01），T6时心率均较给药前有所降低。给药后三组患者VT均有明显增加 （P<0.05，P<0.01），A、C两组与B组比较无显著性差异，拔除气管插管后脱氧观察5 min所有患者SpO2均>95%（表1）。

表1 三组患者拮抗肌松前后HR、SBP、VT（±s）

表1 三组患者拮抗肌松前后HR、SBP、VT（±s）

与T1比较，*P<0.05，#P<0.01；与B组比较，△P<0.05，▲P<0.01

时间段 HR（次/min） SBP（mmHg） VT（ml）T1 A组 76 121 192 B组 78 123 188 C组 79 122 182 T2 A组 106#▲ 122 198 B组 76 124 196 C组 78 123 190 T3 A组 100#▲ 120 210 B组 88 122 208 C组 76# 124 212 T4 A组 92 128 280*B组 80 130 286*C组 72# 126 282*T5 A组 78 132 420#▲B组 76 128 422#▲C组 70# 128 428#▲T6 A组 72 122 425*B组 76 126 430*C组 73 123 432*

3 讨 论

新斯的明为合成的抗胆碱酯酶药，可逆性的抑制胆碱酯酶的活性，使乙酰胆碱在突触部位浓度增高，延长和加强乙酰胆碱的胆碱能活性，能直接作用于骨骼肌细胞的胆碱能受体，能有效地从其后膜上取代非去极化肌松药的分子，从而使肌力恢复。临床麻醉中用以拮抗非去极化肌松药的残余肌松作用[3，4]。但新斯的明有明显的降低心率作用，严重的可能导致心跳骤停。阿托品为M胆碱受体阻断药，解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率加快，因而拮抗新斯的明的毒蕈碱样作用。临床上常将两药合用进行肌松拮抗。本文结果显示新斯的明与阿托品拮抗肌松后三组患者潮气量均有明显增加，均能达到5 ml/kg以上，两药同时应用，患者HR往往在一开始有一个明显增快的过程。由于阿托品起效快，新斯的明起效慢，阿托品静脉注射后1 min即发挥作用，维持时间较短，而新斯的明起效相对较慢，静脉注射后4～8 min发挥作用，持续时间较长，约30～60 min，所以产生了心率（HR）先快后慢的变化。使用新斯的明与阿托品来拮抗肌松，并观察阿托品与新斯的明不同时间给药对肌松拮抗效果及心率、血压的影响，结果发现阿托品延迟3min给药组（B组）HR变化较小，同时给药组（A组）在短时间内HR明显升高，阿托品延迟5 min给药组（C组）在一定时间内HR明显下降。笔者观察的30例患者中有HR减慢最低至60次/min的，后来有所上升，其中有1例患者第2次应用阿托品。三组患者在拮抗肌松后VT变化无显著差异。

在临床工作中，新斯的明与阿托品拮抗肌松是有效的;如果患者无新斯的明及阿托品使用禁忌证，可以考虑阿托品晚于新斯的明3 min给药，更有助于保持患者HR的稳定。

[1]Mirakhur RK，Dundee JW，Joes CJ，et al.Reversal of neuromuscular blockade:dose determination studies with atropine and glycopyrrolate given before or in a mixture with neostigmine[J].Anesth Analg，1981，60（6）:557-562.

[2]李 艳，周晓莉，王保国.新斯的明和阿托品用于肌松拮抗时对血流动力学的影响[J].首都医科大学报，2003，24（1）:67-70.

[3]王巧恒，左明章，刘 芳.异氟醚对老年人肌松恢复的影响[J].临床麻醉学杂志，2002，18（4）:356-358.

[4]陆志俊，于布为.异氟醚对新斯的明拮抗维库溴铵间肌松作用的影响[J].临床麻醉学杂志，2001，17（3）:303-305.