医师在医疗保险各方关系中的现状及作用

吴旭东，刘恩靖，宫 明

医师在医疗保险各方关系中的现状及作用

吴旭东，刘恩靖，宫 明

医师；医疗保险；卫生服务

医疗保险是由医疗保险机构（保方)、被保险人（需方)和医疗服务提供者（供方)以及政府（管理方）四方组成的一个完整系统[1]。在所有社会保险中关系最为复杂，是一个世界性的难题，牵涉到医疗保险机构、医疗机构、医药行业、企事业单位及职工等多方利益关系，医师在医疗保险工作中的角色更是备受关注。

1 医师在医疗保险各方关系中的现状

1.1 生理、心理、社会的医疗模式受到挑战 现行医疗保险制度下，医师“不仅需要知道病怎样治还要知道钱怎么花”，因为社会医疗保险基金由医疗保险管理部门统筹管理，被保险人在医疗服务供方就诊，保险基金管理部门支付费用，实行统一购买服务与支付费用方式。由于医疗保险管理部门拥有集体购买优势，完全具备与医疗服务供方讨价还价的能力与可能。为保障自身利益，医疗保险管理部门还会不断调整支付方式，变化支付办法，力求自我收支平衡。比如采用总额预付（global bugets），按单元费用标准支付（Perdiem)，按人头支付(Capitation），按病种支付（DRGs）等。这些支付方式，都不是以医疗服务的实际投入为支付标准，而是以社会平均投入或以医疗保险的筹资水平作为支付依据，从而使医疗服务的投入与收益分离，给医疗服务供方带来极大的经济压力。但如果医疗服务供方能使自己的运行成本低于社会平均成本，就能获得较大的收益率。如果医疗服务供方的运行成本大于社会平均成本，就会入不敷出，最终使自己倒闭。

1.2 医疗服务的权威性受到挑战 由于医疗服务的专业性、技术性，在医疗服务中，医疗服务供方始终处于主导地位，患者对医疗服务的参与、决定能力非常有限。为维护自身利益，医师可根据医疗保险的支付方式，决定相应的医疗行为。按项目支付时，可增加服务项目、服务量；按单元费用支付时，可增加服务次数提供过量服务，如反复出入院，限制处方费用等；总额控制时，可减少服务，乃至拒绝患者住院治疗等。医疗保险方对此了如指掌。为控制医疗服务供方的行为，医疗保险管理部门组建监督机构，聘请医疗、管理、经济方面的专家对医疗服务供方的行为进行监督、评价，以决定是否向医疗服务供方支付费用。这在公费劳保医疗保障制度下是不曾有的，也是不可能做到的。第三方监督机制的引入使医疗服务，尤其使医师的权威性受到严峻挑战。医疗服务供方不能再只有自己说了算，必须从供需保三方的利益出发，按供需保三方都认可的行为标准做事。

1.3 医患之间出现新矛盾 我国城镇职工医疗保险制度规定，医疗费用实施个人按比例分担，并出台了基本药品目录、基本诊疗项目范围和基本诊疗设施规范，这些措施基本上都是对需方的一种控制。这种控制与原有的公费、劳保医疗制度相比，一部分患者感觉保障水平降低，难以适应，内心极度抵触，并把内心的不满在就医过程中向医疗服务供方发泄，似乎一切责任都应由医疗服务供方承担。一部分患者感觉自我负担减轻，出现过度需求行为。由于医疗保险的支付政策是通过医师实现的，患者过度需求得不到满足，自然把责任归咎于医疗服务供方。另一方面，药品目录、诊疗项目内容繁多、专业性强，患者难以弄懂，再加上政策不完善，各医疗机构执行并非完全一致等，患者更难以理解。所有这一切，患者也会转移为对医疗服务供方的不满。以往围绕服务态度为主的医患矛盾，逐渐转变成围绕医疗费用为主的矛盾。

2 医师在医疗保险系统运作中的作用

医师在医疗保险系统运作中起着举足轻重的作用，医疗保险事业的健康发展离不开医疗服务的提供者，医院是医疗保险基金流出的“单通道”[2]，医师是最主要的医疗服务提供者，是医疗保险系统运作中承上启下、衔接法规制度与受益者之间的关键性人物，这是因为医师是保证医疗质量、控制医疗费用的主体。患者的药品、检查、化验、手术、治疗单都是医师开出的，医疗费用支出的70%～80%是由医师决定的，医疗保险保方的目标最终通过医师的具体操作才能实现。

2.1 消极作用 如果医师对保方的政策规范采取抵触态度，就可能采取服务不足或过度服务的办法。医疗服务供给不足，质量下降，还可归咎于保方的政策缺陷或费用控制；如果提供过度服务，医疗费用大量浪费，医疗保险资金则难以维持平衡。

2.2 积极作用 医疗保险保方既要控制医疗费用又要保证医疗质量的目标，只有在充分调动医师积极性与主动性的基础上才能实现。医师是患者理性消费的主导者[3]。由于医疗保险的第三方支付，参保人作为医疗保险的受益者，当其生病时不需要付费，或仅需支付少部分费用，因此过度需求倾向会比较明显。由于医疗服务的专业垄断性，患者的医疗消费最终是由医师决定的。如果医师对医疗保险供需保三方关系认识清楚、态度积极，医师将会引导患者选择适宜的检查、治疗手段和药品，在保证医疗质量的前提下，合理控制费用。

综上所述，医疗服务供方利益的维护除需要加强管理外，最重要的也是靠医师的配合，而医师的配合需要建立在对医疗保险政策的正确理解和操作基础上。医师是最主要的医疗服务提供者，是各级医疗机构的中坚力量。医疗机构的利益与医师的利益紧密相连。因此，医疗保险保方对医疗机构的制约，也是对医师的制约。我国医疗保险制度尚处于起步阶段，患者、医生都还处在与医疗保险制度的磨合期，临床医师对医疗保险政策的理解与配合尚需进一步引导，最终达到促进医疗卫生和医疗保险共同发，提高人民大众健康水平的目的。

[1]刘 建，高东宸.医疗保健制度对医院的影响与对策[J].中华医院管理杂志，2001，17(5):279-271.

[2]吴鲁宁.医院与医疗保险协调发展的相互关系与管理行为[J].中国卫生事业管理，2000，140（2）：83-84.

[3]陈燕凌，刘宏鸣.国内外医疗费用支付方式的比较研究[J].重庆医学，2008，37(9):993-994.

[2011-05-16收稿，2011-06-19修回]

[本文编辑：李炳汝]

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250031山东济南，济南军区总医院医务部（吴旭东，刘恩靖，宫明）