射频消融术联合臭氧融盘治疗腰椎间盘突出症

刘晓光，王德广

目前，治疗腰椎间盘突出症的方法很多（包括非手术治疗、介入治疗和手术治疗），其中介入治疗以其创伤小、安全、高效等特点，逐步为广大患者所接受。文献报道臭氧注射术为微创介入治疗腰椎间盘突出症的有效手段之一[1，2]。笔者所在医院2005年至今对60例患者射频热凝靶点消融术联合臭氧治疗腰椎间盘突出症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例。男32例，女28例；年龄18～64岁，平均42岁。分型：后外侧型46例，中央型14例。单节段突出31例，其中L4～5突出23例，L5～S1突出8例，双节段突出29例，其中L3～4、L4～513例，L4～5、L5～S116例。 无三节段突出者，共89椎间盘。病史7 d至30年，平均1.5年。本组患者均有典型下腰痛及坐骨神经痛，CT或MRI证实有椎间盘突出，突出节段与神经分布区完全吻合；均无椎间盘危象和马尾综合征的表现，大部分片状钙化、骨性椎管狭窄、椎体滑脱>5 mm。脱出型及游离型者非本治疗适应证，排除在外，并排除其它科疾病。本组60例椎间盘突出均<0.8 cm，所有突出物包膜完整，边界清楚，合并非骨性椎管狭窄42例。

1.2 方法 术前仔细阅读CT或MRI片，结合临床症状及体征，确定射频热凝靶点，用直尺测量该靶点距偏向突出一侧椎体最外缘延长线的垂直长度，计算出该长度与椎体最大横径的比例并记录。目测靶点在上下椎体间的位置。术中在标准正侧位调整穿刺针针尖的位置且测量针尖距偏向突出一侧椎体最外缘延长线的垂直长度及椎体最大横径的距离并计算，如与术前CT或MRI测量计算所得比例一致即为精确的左右及上下位置。所用穿刺针工作端的长度乘以2（即纺锤形毁损球的长度）减去突出物的大小就是垂直进入椎间隙的深度，例如：椎间盘突出距椎体后缘0.6 cm，用工作端是0.5 cm长度的穿刺针治疗温度90℃，时间60 s，椎间盘阻抗200 Ω 左右时纺锤形损毁球的长度约是0.5 cm×2，进入椎间隙的深度则是0.9 cm（0.5 cm×2-0.6 cm）。 对由L4～5突出患者采取安全三角入路L5～S1突出患者采取小关节内侧缘入路。射频治疗结束后在C形臂下继续进针或调整角度继续进针至髓核，注射30～50 μg/ml的臭氧5～15 ml。器械采用北京北琪科技有限公司生产的R-2000B温控射频器及山东淄博悦华医疗器械有限公司的CHY-31医用臭氧仪，配套的穿刺针以及C型臂X线机和常规的骨科微创介入手术包。患者俯卧于介入床上，骨盆前方垫薄枕。根据术前设计的穿刺途径在C型臂定点并标记。常规消毒、铺巾、无菌罩罩好C型臂机头。穿刺针经安全三角入路选用20 G/144 mm/0.91 mm/5 mm的穿刺针，侧隐窝入路选用22 G/97 mm/0.71 mm/5 mm的穿刺针。通过标记点，刺入靶点，并经C型臂证实。然后打开射频仪，显示阻抗150～250 Ω，用100 Hz0.8～1.0 mA，5 Hz1.0～3.0 mA刺激无异常反应后，依次用70、80、90℃各治疗60 s，通常可以复制出原腰腿疼痛部位的温热感，如果没有原腰腿疼痛部位的温热感，再次调整穿刺针的深度和方向；如果这时患者下肢神经根分布区有发烫感，则将穿刺针再入约2 mm，用95℃治疗5个周期，每周期60 s。再将穿刺针深入到髓核注射50～70 μg/ml的臭氧5～15 ml。

1.3 注意事项 穿刺针进人黄韧带后即应在C型臂正侧位透视测量计算确认可到达靶点后继续进针，以防反复盲目在椎管内穿刺损伤神经及硬脊膜；穿刺针突破黄韧带后须缓慢进针，以防损伤神经；治疗过程患者应出现下肢发热感，但不应出现发烫感，避免损伤神经根。

2 结 果

所有患者均通过电话或返回医院进行随访,随访时间为1～12个月。疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）进行评定（10 cm连续评分）[3]。优：疼痛消失，恢复正常工作（VAS 1.0分）；良：疼痛消失，能做轻工作，症状有改善（VAS 1.0～5.0分）；差：症状无改善（VAS 5.1～10.0分）。镇痛效果评级标准：优：症状完全消失，体征消失，活动恢复正常，生活、工作恢复正常；良：症状明显缓解，偶尔短暂加重，体征大部分消失或减轻，活动基本恢复正常，恢复原工作学习，有时仍有不适；差：症状减轻后几天又复原疼痛，需常用镇痛药，体征大部分如前，活动与治疗前基本一样或只恢复到正常的1/2，难以胜任原工作、自理受限；无效：疼痛如前或加重，活动无变化或加重，生活不能自理。本组60例，优49例，占81.6%；良8例，占13.33%；差3例，占5%；优良率95%。

3 讨 论

治疗腰椎间盘突出症方法多种多样，而射频热凝靶点治疗技术是直接使致病部分的髓核变性、凝固、收缩，减少体积，解除压迫，很少伤及正常的髓核组织。正常髓核是由蛋白多糖、胶原纤维和髓核细胞构成。一定程度的热量能收缩胶原纤维。当组织被加热到一定的温度时，维持胶原纤维的三螺旋结构的共价键破裂，胶原分子收缩变厚，纤维环裂隙重新连接、加固，从而使纤维环的生物力学状态得到改善，提高脊柱运动节段的稳定性，此外，热能可凝固分布于纤维环和后纵韧带上的窦椎神经，改善椎间盘的炎性环境，减少刺激的传入[4]。射频热凝术将射频电流直接作用于突出部位，消融部分髓核组织，从而达到对椎间盘周围组织神经根、硬膜囊、脊髓等的减压目的，并改善局部循环、减轻局部的炎症反应，以消除和缓解临床症状。同时间接阻断髓核液中糖蛋白和β2蛋白的释放，温热效应对损伤的纤维环、神经根水肿、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用，射频靶点热凝能成功阻断纤维内窦椎神经末梢的疼痛信号传递。射频用穿刺针只有0.71 mm，穿刺造成的创伤小，由于该射频器有阻抗监测系统、感觉运动神经电生理测试系统，治疗过程中的逐步升高温度试验及时间、温度、热凝范围有可控制性等安全设置，可以避免造成神经根的热损伤。85～95℃的温度很少引起出血，高温使发生感染的概率很低。

对于椎间盘突出的作用机制尚未完全明了。比较认同的观点是：①氧化作用：氧化髓核内的蛋白多糖，使突出的髓核回缩，达到机械性减压的目的；②抗炎作用：通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的；③抑制免疫反应：纤维环断裂后释放的糖蛋白和β2蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，臭氧具有抑制免疫的作用；④镇痛作用：O3的镇痛作用尚直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢，这些神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质 （如P物质或酸酶A2等）激活而产生疼痛；另外，O3也造成髓核细胞的坏死或功能下降，生产蛋白多糖的能力降低[5]。有研究表明：臭氧浓度在经皮椎间盘臭氧融核术治疗腰椎间盘突出症中对术后1周、1个月时的疗效有显著性影响，60 μg/ml的臭氧疗效较好[6]。

总之，射频热凝术及臭氧消融术是一种穿刺技术要求高、创伤性小的一种治疗方法，故在治疗过程中需注意适应证的选择。合理选择适应证，射频联合臭氧治疗腰椎间盘突出症是一种疗效确切、安全、操作简单、费用较低的最新微创介入治疗方法。

[1]Gallucci M，Limbacci N，Zugaro L，et al.Sciatica：treatment with intradiscal and intraforaminal injections of steroid and oxygenozone versus steroid only[J].Radiology，2007，242（9）：907-913.

[2]Bonetti M，Fontana A，Cotticelli B，et al.Intraforaminal O2-O3 versus perimdicular steroidal infiltrations in lower back pain：randomized controlled study[J].Am J Neuroradiol，2005，26(9)：996-1000.

[3]宋文阁，傅志俭.疼痛诊断治疗手册[M].郑州：郑州大学出版社，2003.35-36.

[4]Saal JS，Saal JA.Management of chronic discogenic low back pain with a thermal intradiscal catheter[J].Spine，2000，25(3):382-388.

[5]俞志坚，何晓峰，陈 勇，等.经皮腰间盘内臭氧注射的动物实验研究[J].中华放射学杂志，2002，36(4)：366.

[6]王俊华，李海峰，王 刚，等.臭氧浓度对经皮椎间盘臭氧融核术治疗腰椎间盘突出症疗效的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，179(8)：823-825.