胃旁路手术治疗2型糖尿病

王平瑜，白雪峰，张俊杰，张晓香，牛嫣阳，韦勇占

糖尿病是因胰岛素绝对或相对不足、靶组织细胞对胰岛素敏感性降低而引起的（糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等）一系列代谢紊乱，临床上以血糖升高为主要共同标志的代谢异常综合征。在我国，糖尿病患病率逐渐上升，所引起的冠心病、肾病、视网膜病及神经病变等是造成患者致死、致残的主要原因，已成为严重威胁健康疾病之一。传统的治疗方法包括饮食治疗、运动治疗、口服降糖药治疗及注射胰岛素治疗等，然而这些治疗方法很难从根本上治愈糖尿病，保持患者血糖的长期稳定，也不能从根本上阻止糖尿病各种并发疾病的发生和发展[1]。20世纪80年代，pories等偶然发现在手术减肥后合并2型糖尿病患者，在体重显著减轻的同时血糖也快速恢复正常，且不再需要任何降糖措施维持[2]，甚至，越来越多的研究及证据表明，这些胃肠外科手术即使对体重正常的糖尿病患者也会有较好的治疗效果[3]。如今国内也有越来越多的单位逐渐开展利用胃肠外科手术治疗糖尿病，并取得一定效果，从而开创了外科治疗2型糖尿病的新途径。笔者所在医院于2010-12开展胃旁路手术治疗2型糖尿病，现将31例患者的临床资料分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例。男19例，女12例；年龄37～68岁，平均46.3岁。全组患者空腹血糖>7.1 mmol/L，餐后2 h血糖>11.1 mmol/L，符合1999年WHO糖尿病诊断标准，临床确诊T2DM的时间为3～16年，平均6.9年。发病时血糖水平为 11.3～23.6 mmol/L，就诊时血糖水平 13.2～21.8 mmol/L。 治疗时间3.1～9.5年。伴随症状：胆囊结石2例，胃癌1例，高血压病6例，肾功能不全（轻度）1例，糖尿病足（早期）1例，视网膜损害 1 例。 肥胖指数（BMI kg/m2）：>35 者 1 例，35～30 者3例，29～25者 11例，<25者 16例。

1.2 方法 经积极手术前准备，空腹血糖控制在5～10.1mmol/L；查无垂体前叶、甲状腺、肾上腺皮质功能紊乱。患者仰卧位，在全麻下行胃转流手术。上腹正中切口，长8 cm；根据个体病情的不同，于屈氏韧带下50～100 cm处横断空肠；空肠近断端缝置荷包线、置入抵钉座、收紧荷包线；经空肠远断端置入23 mm吻合器，根据个体病情的不同，于距断端60～120 cm处的对系膜缘穿出引导杆，与抵钉座会师、收紧、钉合、退出吻合器；空肠远断端缝置荷包线，置入抵钉座，收紧荷包线；切断脾胃韧带、部分胃结肠韧带（左），于胃体前壁中部横行全层切开（长4 cm）、置入23 mm吻合器，根据个体病情的不同，于贲门下5～8 cm近大弯处穿出胃壁（前/后），经结肠前与抵钉座会师、收紧、钉合，退出吻合器，缝合胃体前壁切口；于贲门右下2 cm与胃肠吻合口下缘下2 cm的连线，用直线式的闭合器闭合，将胃底和胃体阻断，残胃容量在50～150 ml。

2 结 果

全组患者术后均恢复良好，无吻合口瘘、出血、狭窄、胃瘫等手术并发症发生。手术后2～4 d停止使用胰岛素，出院时空腹血糖 4.0～9.9 mmol/L，平均 5.8 mmol/L；餐后血糖 5.2～10.6 mmol/L，平均6.9 mmol/L。随访 1个月以上22例，不再限制饮食，空腹血糖在 3.9～8.6 mmol/L，平均 6.1 mmol/L，远期疗效在进一步随访中。术前合并的眼底病变、视物模糊、高血压、肾病等糖尿病并发症均有不同程度的缓解。

3 讨 论

糖尿病是全球性的一种高发性慢性疾病，目前，全世界约有2亿患者，发病率呈上升趋势，糖尿病会导致心脏病、中风肾、神经和视力的损害。患糖尿病的男性近10%，女性超过9%，未来10年因糖尿病而死亡的人数会增加50%。糖尿病在亚洲的情况更为严峻，因为可能黄种人较白种人更易患糖尿病，10%的亚洲成年人已罹患糖尿病[4]。

目前已知以控制饮食及口服降血糖药物来治疗糖尿病成效不佳，而以胰岛素治疗则仅能解决暂时的问题。英国的前瞻性糖尿病研究显示：即使结合各种新的治疗方法，仅有＜1/3的糖尿病患者可以得到良好控制[5]。大部分患者仍持续产生大血管及微血管的并发症。糖尿病是造成心脏及中风相关的病死的危险因素还是肾功能衰竭、失明以及＞60%的非外伤性下肢截肢的原因疾病，糖尿病已危及全球的健康，我们需更有效的、新的治疗方法。

手术治疗糖尿病的最早信息是1982年，美国Walter Pories教授等对100多位肥胖症的2型糖尿患者实施胃转流（GBP）手术的临床观察；近年来，国际和国内多方协作，对手术治疗糖尿病机制的研究取得进展，从分子生物学的层面基本揭示了其原因和方向：术后消化道神经内分泌学的改变、纠正了胰岛素抵抗，促使胰岛细胞增殖，研究结果向外科医师们提示着手术治疗糖尿病的光明前景，2008-03在新西兰惠灵顿召开的国际糖尿病联盟会议、2008-10在意大利罗马召开的欧洲糖尿病（EASD）年会上，对手术治疗2型糖尿病的进展进行多个专题全面研讨、介绍手术方法，专家达成共识：糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病。最近许多证据显示：减重手术可以长期而有效的治疗肥胖引起的糖尿病，胃肠道手术已成为治疗糖尿病的一种新途径。

经过广泛随访，笔者所在医院于2010年开始手术治疗糖尿病，术后资料显示胰岛素抵抗和胰岛功能均得到显著改善，患者停用降糖措施、不限制饮食（不暴饮暴食）、糖尿病的并发症（高血压、肾功能损害、糖尿病足、视网膜损害）有不同程度的减轻，近期疗效患者满意；远期疗效张新国教授大组报道其显示：就医者GBP术后2型糖尿病治愈率达92%、1型糖尿病治愈率达61%、无效率为0%、且未出现不能恢复的手术并发症，手术病死率为0%，术前可以向患者承诺，术后饭量不减、消化吸收不受影响、糖尿病的各种并发症如冠心病、糖尿病性眼病、肾病、皮肤病、周围神经血管病变等术后都有不同程度的逆转，甚至术前顽固性的高血压、性功能低下也能得到彻底纠正，肥胖患者的体重可以趋于正常的体重指数，糖尿病引起的消瘦也能在术后逐渐纠正。2007～2009年中华医学会中国医师协会中国医学继续教育中心都将此列为国家级医学继续教育项目，并举办全国性学习班，目前国内十余个省市的医疗单位开展了这种治疗，与国外同道一样取得显著疗效[6]。

[1]郑成竹，丁 丹.国内开展手术治疗糖尿病的原则及相关问题[J].中国实用外科杂志，2010，7(30)：574-577.

[2]刘赵琪.外科手术治疗2型糖尿病：肠胰岛轴机制和展望[J].实用医学杂志，2008，18(24)：3268.

[3]Paula AL,Macedo AL,Mota BR,et al.Laparoscopic ilealinterposition associated to a diverted sleeve gastrectomy is an effective operation for the treatment of type 2 diabetes mellitus patients with BMI21-29[J].Surg Endosc,2009,23(6):1313-1320.

[4]李威杰.全球手术治疗糖尿病最新进展[J].中国实用外科杂志，2010,30(7)：571-573.

[5]Tuner RC,Cull CA,Frighi V.Glycemic control with diet,sulphonylurea,metformin,or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus:progressive requirement for multiple therapies(UKPDS 49).UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group[J].JAMA,1999,281（20）:2005-2012.

[6]张新国.胃肠道转流手术能够治愈糖尿病[J].中国医药导报，2009，6（34）：5-9.