运动针法对卒中后偏瘫患者下肢运动功能及步态的影响

马爽,郭若耘,刘海霞,张超,鲍春龄,东贵荣,周亮

(1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437;2.上海中冶医院,上海 201900)

卒中又称中风,是现代社会中造成永久性残疾的主要原因之一,每年全球有1 370万新增病例,50%以上的患者会出现不同程度下肢运动障碍[1-2]。因中枢受损后肌肉痿废及关节黏连、关节活动受限,这些关节生物力学关系改变导致基本步态特征异常和由此而产生的健患侧步态不对称性,是产生下肢运动功能障碍的主要原因[3]。单纯应用针灸和康复手法治疗卒中后运动功能障碍未达到满意效果[4]。运动针法是一种在针刺的同时配合使用运动疗法以增强疗效的中西医结合技术[5]。本研究比较运动针法和常规针刺对卒中后偏瘫患者的临床疗效,观察运动针法对患者下肢运动功能、平衡功能及步态的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取在2019年12月至2021年12月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科就诊的卒中后偏瘫(下肢运动功能障碍)患者80例,根据随机数字表法分为运动针法组(40例)和常规针刺组(40例)。两组均无脱落或剔除病例。两组性别、年龄、病程、卒中类型和美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。本研究方案经上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院伦理委员会批准(批号2017-038)。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[6]中相关西医诊断标准和《中风病诊断与疗效评定标准》[7]中相关中医诊断标准,并经CT或MRI等影像学证实;伴有一侧肢体瘫痪;患者意识清晰,基本生命体征平稳者;年龄40～85岁;自愿加入,并签署知情同意书。

1.3 排除标准

因骨折、外伤等引起下肢运动功能障碍者;伴有肿瘤、心功能衰竭等重大基础疾病者;伴有认知障碍不能配合治疗者。

1.4 剔除标准

未按规定完成治疗者;随访过程中新发卒中者。

1.5 脱落标准

自行退出者;失访者。

2 治疗方法

两组均按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[8]进行常规基础治疗和康复治疗。

2.1 常规针刺组

参照《针灸学》[9]中相关治疗标准。取合谷、外关、手三里、曲池、肩髃、髀关、伏兔、足三里、解溪和太冲穴。针刺以上穴位得气后,行捻转平补平泻手法,留针30 min。每日1次,每周5次,连续治疗4周。

2.2 运动针法组

头穴取病灶侧百会透太阳穴;体穴取下肢健侧太冲、条口、足三里和血海穴,患侧风市、膝阳关、阳陵泉、足三里、悬钟、足临泣、急脉、阴谷、阴陵泉、血海、三阴交、束骨和太冲穴。头穴透刺依据国家中医药管理局鉴定并推广方案[10],使用0.25 mm×40 mm不锈钢一次性针灸针。健侧采用捻转泻法,然后患侧行运动针法操作,操作完成后患侧采用捻转补法。运动针法操作第1式,患者取平卧位,以下肢纵向为轴,使患肢髋关节内旋、外旋;第2式以患侧下肢髋关节为支点,术者辅助患者进行髋关节内收、外展、屈曲和伸直;第3式取健侧卧位,分别屈曲和伸展患侧膝关节;第4式患者取平卧位,下肢伸直,先使踝关节背屈、跖屈,再使第1跖指关节背伸和跖屈。每次治疗30 min,每周5次,连续治疗4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 下肢Fugl-Meyer运动功能量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)评分[11]

治疗前后分别采用下肢FMA评分评估患者下肢运动功能。每项评分0～2分,分数越高表示运动功能越好。

3.1.2 Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)评分[12]

治疗前后分别采用Berg平衡功能量表(Berg balance scale,BBS)评价患者平衡功能。采用0～4分的5分序数表评分,分数越高表示平衡性越好。

3.1.3 步行功能和步态对称性指标

用三维步态分析技术评价两组患者治疗前后步行功能和步态对称性的变化情况。采用美国Motion Analysis公司红外感光摄像机18台(Eagle 4),AMTI测力台4部,美国国家测器公司(NI)80A/D通道数模转换器,HD高清高速摄像机2台及Cortex 5.7.0数据采集软件和Orthotrack 6.6.1、UE Track运动分析软件等计算机系统。采用直径10 mm的荧光标志球标记受试者体表标志,本研究采用改良传统的三维模型[13]包括24个荧光标记点的黏贴,从上到下依次黏贴在两侧髂前上棘、髂后上棘、双侧股骨下1/3 处(长杆纵轴平行于股骨内/外上髁连线)、内膝、外膝、胫骨结节、双侧胫骨下1/3处(长杆纵轴平行于内/外踝尖连线)、足外踝尖、足内踝尖、第2跖骨头、第5跖骨头、足跟后方。通过红外感光摄像机对这些标志点三维空间位置的实时捕捉,采样频率为100 Hz,平面测力台采样频率为1 000 Hz。每个受试者采集不少于15个步态周期及单侧下肢5个有效测力台数据[14]。所得数据由步态与运动分析中心统一培训的专业人员分别使用Cortex5.7数据采集软件对数据进行三维建模分析,使用Orthotrack6.6.1步态分析软件(Motion Analysis Corp.USA)对步态周期进行定义处理和分析,使用UE Track运动分析软件,获取参数。观察指标包括时空参数(步速、步频、步长、步宽和患侧摆动相百分比)、步态对称性参数[步长偏差(患侧与健侧步长差值)以及患健侧摆动相百分比[15]。

3.2 疗效标准

参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[16]相关标准,计算疗效指数＝[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

基本恢复:疗效指数≥81%。

显著进步:疗效指数≥56%但＜81%。

进步:疗效指数≥36%但＜56%。

稍进步:疗效指数≥11%但＜36%。

无变化:疗效指数＜11%。

恶化(包括死亡):负值。

总有效率＝[(基本恢复+显著进步+进步+稍进步)例数]/总例数×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较用两独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验。计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

运动针法组总有效率为90.0%,常规针刺组总有效率为72.5%,组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 单位:例

3.4.2 两组治疗前后下肢FMA和BBS评分比较

两组治疗前下肢FMA和BBS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后下肢FMA和BBS评分均升高(P＜0.05),且运动针法组下肢FMA和BBS评分均高于常规针刺组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后下肢FMA和BBS评分比较(±s) 单位:分

表3 两组治疗前后下肢FMA和BBS评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与常规针刺组比较2)P＜0.05。

评分 常规针刺组(40例) 运动针法组(40例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后下肢FMA 9.53±1.50 15.05±3.171) 9.10±1.46 17.25±2.201)2)BBS 25.75±7.42 38.15±11.661) 27.93±8.70 44.28±11.321)2)

3.4.3 两组治疗前后步行功能和步态对称性指标比较

治疗前,两组步速、步频、步宽、步长和摆动相百分比比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,运动针法组步速、步频和步长均高于治疗前(P＜0.05),步宽和摆动相百分比低于治疗前(P＜0.05)。常规针刺组步速高于治疗前(P＜0.05),摆动相百分比低于治疗前(P＜0.05)。两组治疗后比较,运动针法组步速、步频和步长评分高于常规针刺组(P＜0.05),步宽和摆动相百分比显著低于常规针刺组(P＜0.05)。治疗前,两组步长偏差和患健侧摆动相百分比比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组步长偏差和患健侧摆动相百分比低于治疗前(P＜0.05),且运动针法组步长偏差和患健侧摆动相百分比低于常规针刺组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后步行功能和步态对称性指标比较(±s)

表4 两组治疗前后步行功能和步态对称性指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与常规针刺组比较2)P＜0.05。

项目 常规针刺组(40例) 运动针法组(40例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后步速/(cm·s-1) 35.72±14.92 51.82±11.671) 37.56±14.02 58.10±9.961)2)步频/(步·min-1) 68.93±17.35 73.34±11.36 61.33±19.07 84.73±18.641)2)步宽/cm 17.16±4.18 16.99±3.87 18.39±3.74 15.30±2.501)2)步长/cm 29.53±10.87 29.92±12.64 30.09±8.66 35.15±10.241)2)摆动相百分比(%) 33.61±6.15 30.26±5.821) 34.14±7.81 27.09±7.811)2)步长偏差/cm 9.11±0.93 8.02±2.101) 9.24±1.23 7.08±1.211)2)患健侧摆动相百分比(%) 1.53±0.18 1.25±0.171) 1.57±0.24 1.15±0.181)2)

4 讨论

下肢运动功能障碍是卒中后最常见的功能障碍之一,因中枢受损后不能有效支配患侧肢体运动出现患侧踝关节跖屈、膝关节过伸及髋关节过度外展的划圈步态,并由此导致步态时空参数的异常和明显健患侧步态不对称[17],其中因关节废用性萎缩及下肢关节黏连,导致关节活动范围等生物力学关系的异常又会出现步速降低、步频减小、步长缩短、步宽增大等基本步态改变[18]。同时由于患侧负重能力下降表现为患侧活动在整个步态周期中占比减小,患侧摆动相时间相对于健侧增加,故而表现出明显的步态不对称性[19]。因此,纠正患侧下肢异常生物力学关系是患者运动功能恢复的关键,也是康复的重点和难点[20]。

运动针法是在卒中后生物力学关系失衡的基础上建立的,是将针刺与生物力学反馈手法的有机结合[21]。中医学认为卒中后下肢运动功能障碍是由肝肾不足及气血逆乱引起的阴阳失衡,病位在脑,与足三阴和足三阳经密切相关。针刺泻其有余,补其不足使阴阳调和。头部取百会透刺太阳可同时刺激督脉、足太阳和足少阳3条阳经,配合体针取足三阳和足三阴经腧穴,具有上下同治和阴阳同调的特点,从阳引阴以及从阴引阳,沟通左右,激发周身经气,使气至病所,从而气血平和,以达阴阳调衡。在所选体针穴位中,取阳明经足三里穴、太阳经束骨穴以及少阳经阳陵泉、风市、悬钟、足临泣和膝阳关穴;足厥阴经太冲穴、少阴经阴谷穴以及太阴经阴陵泉、三阴交和血海穴。诸穴阴阳经均取,符合上下同治以及阴阳同调的特点,共奏濡养筋脉、缓解痉挛、活血通气之功效。结合卒中下肢关节挛缩,活动范围异常的生物力学改变的特点,在针刺时对患侧的髋关节、膝关节、踝关节进行生理范围内的被动运动[22],刺激周围肌群,改善肌力不足和关节黏连,诱导正常运动模式。关于运动针法改善卒中后下肢运动功能、平衡及对偏瘫步态的影响尚未明确,因此本研究通过FMA和BBS评分以及三维步态分析,观察其临床疗效及对步态时空参数及步态对称性的影响。

三维步态分析是一种融合生物力学、运动学等多学科客观定量分析异常步态最新的评价工具,弥补了二维运动学分析、影像学检查、功能量表评分的缺点[23]。目前国内外有学者运用三维步态分析技术研究治疗方法对卒中偏瘫患者步态的时空参数的影响,其信效度得到验证和认可。其中,步行速度是衡量卒中患者行走能力、步行效率的可靠指标,也是反应下肢运动功能恢复的重要临床指标[24]。步频是步态节奏性的敏感指标,同时和步态稳定有很大相关性[25]。步宽的变化能够反映偏瘫患者在步行过程中的动态平衡[26]。步长的变化是患者对下肢运动的控制能力的体现[27]。偏瘫患者因患侧负重能力下降,患侧摆动相延长,支撑相缩短,健侧代偿缩短其摆动相以增加步行的稳定性,因此患侧摆动相百分比可反映负重能力的变化情况。本研究结果提示,运动针法组治疗后步速、步长和步频均高于常规针刺组,患侧摆动相百分比和步宽均低于常规针刺组,提示运动针法对卒中后偏瘫患者步行功能的节奏性、稳定性、平衡性和患侧负重能力有明显改善。

步态对称性是一个重要的步态特征,是动态平衡改善的一个重要指标,用于衡量对行走的控制能力[28]。卒中后偏瘫患者健患侧步态参数呈明显不对称性,李威等[20]通过健患侧的步长差值和患健侧摆动相百分比反映卒中后偏瘫步态的对称性,结果显示步态的不对称性的改善与偏瘫患者平衡功能的恢复密切相关。本研究结果显示,运动针法组治疗后步长偏差和患健侧摆动相比值明显低于常规针刺组,说明运动针法能改善卒中偏瘫患者的步态不对称性,更加有利于患者平衡和对步行的控制能力的恢复。

本研究结果显示,运动针法组下肢FMA评分高于常规针刺组,提示运动针法更能提高卒中后偏瘫患者的下肢运动功能。运动针法组治疗后BBS评分高于常规针刺组,这与本研究结果中步宽缩短和对称性参数降低的结果一致,验证了运动针法对卒中后偏瘫患者平衡功能的恢复有明显改善。

卒中后偏瘫患者因失用和长期制动常表现为下肢髋关节、膝关节和踝关节的生物力线排列的改变。本研究用头穴百会透太阳经现代医学研究表明与大脑皮层运动诱发电位技术探寻刺激区的运动敏感点相符,针刺可缓解运动障碍[29]。运动针法中的运动手法能够改善下肢关节的关节运动角度,被动训练帮助学习正常的关节活动模式,同时对后期异常的运动模式起到了抑制作用;两者效应叠加可以更好地协调异常关节角度的生物力学关系,从而改善下肢运动功能。GREFKES C等[30]研究表明大脑结构为左右对称,卒中多发生在一侧半球,如一侧半球结构受损,对侧大脑半球常有代偿功能,大脑半球可以通过余下未受损的神经网络补偿结构损伤。MARQUE P等[31]的研究表明脑梗塞模型的大鼠在受损部位旁边的皮质区发现与周围神经的重新联系,说明受损中枢能够在一定范围内得到重塑。运动针法直接作用于下肢起效的原因可能是通过余存的反射,产生神经冲动,受损的中枢通过对侧未受损的神经网络接收到刺激,并能调节现有的神经连接来加强运动功能再学习[32],进一步将信息传至下运动神经元,控制随意运动,形成良性循环。因此,对下肢各个关节的生理角度范围内反复的被动运动,易化异常的关节运动模式为良性的运动模式,形成运动定型,继而纠正了患侧基本步态特征,改善健侧与患侧步态的不对称性,提高患者的步行和平衡能力。

综上所述,运动针法能提高卒中后偏瘫患者下肢运动功能及平衡功能,改善步行能力和步态对称性,疗效优于常规针刺治疗。本研究对不同恢复阶段未进行分层设计,未对该方案的脑科学机制进行探讨。因此,下一步将开展大样本随机对照研究,并引入近红外光谱分析技术进一步揭示脑科学机制。