针刺对肾虚痰瘀型脑梗死后轻度认知障碍患者精神行为和记忆执行功能的影响

桂树虹,宋曼萍,冯博闻,蔡燕

[海南省人民医院(海南医学院附属海南医院),海口 570311]

脑梗死后认知障碍是血管性认知障碍的一个亚型,在脑梗死后3个月内发生率为1/3～1/2,认知障碍影响康复治疗及患者日常生活和社会回归,增加跌倒和残疾风险[1]。中医在脑梗死及其后遗症的治疗中具有独特的优势,其中针刺可通过调节氧化应激反应、炎症反应等信号通路,提高神经递质和能量传导,改善神经细胞超微结构和功能,从而改善认知功能[2]。中医学认为脑梗死后认知障碍多本虚标实,虚实夹杂,由肾气不足,气虚血虚导致血瘀痰瘀,阻塞脉络,治疗应扶正祛邪[3]。本研究采用补肾活血调神针刺法治疗肾虚痰瘀型脑梗死后轻度认知障碍的患者,观察其对患者精神行为症状和记忆执行功能的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2019年1月至2022年1月海南省人民医院收治的86例肾虚痰瘀型脑梗死后轻度认知障碍的患者,采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组,每组43例。两组性别、年龄、脑梗死病程、认知障碍病程和文化程度比较,差异无统计学意义(P＞0.05),详见表1。本研究已经获得海南省人民医院伦理委员会批准(批号180154)。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]中脑梗死的诊断标准;至少1个认知域功能损害,未达痴呆诊断标准,符合轻度认知障碍的诊断标准[5];蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)评分＜26分[6],简易精神状态评价量表(mini-mental state examination,MMSE)评分＜24分(初中及以上文化程度者)或20分(小学文化程度)或17分(文盲)[7];符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]中肾虚痰瘀型的辨证标准;年龄18岁以上;病情稳定、意识清楚;患者或家属签署知情同意书。

1.3 排除标准

完全丧失日常生活能力,长期卧床者;失聪、失语、运动和感觉功能障碍者;既往有认知障碍或严重精神疾病者;合并严重心、肺、肝、肾功能障碍或恶性肿瘤者。

1.4 剔除标准

治疗期间不配合或不耐受而主动要求退出者;出现严重不良反应者。

2 治疗方法

两组均予降压、降糖、降脂、抗血小板聚集等二级预防用药。

2.1 对照组

予常规认知康复训练,包括舒尔特注意力训练(25个格子随机写上1～25的数字,让患者按顺序指出)、图形训练(让患者练习拼图和剪纸)、注意力训练(让患者在规定时间内数出指定颜色的木块)、定向力训练(给出图片让患者辨别时间和地点)、记忆力训练(向患者展示人物、汉字、数字或字母的图片,然后拿开,让患者依次说出展示图片中内容)、计算力训练(加减乘除连续)等。每次30 min,每日1次,连续治疗5 d休息2 d,持续治疗4周。

2.2 观察组

在对照组常规认知康复训练基础上予补肾活血调神针刺治疗。取百会、神庭、内关、神门、血海、太溪、肾俞、膈俞和丰隆穴。患者平卧或侧卧,常规消毒针刺部位,用0.30 mm×40 mm一次性毫针进行针刺。针刺百会穴时针与皮肤表面成15°角斜向捻转进针,针刺深度以达到帽状腱膜下为宜;神庭穴平刺8～10 mm;内关、神门、血海、太溪、肾俞和丰隆穴直刺8～10 mm;膈俞穴以45°角向上斜刺10～15 mm,快速持续捻转2～3 min;血海、膈俞和丰隆穴施捻转泻法,其余穴位用捻转补法,得气后留针30 min。每日1次,连续治疗5 d休息2 d,持续治疗4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 认知功能评分

治疗前后分别采用MMSE[7]和MoCA[6]评分评估患者认知功能。MMSE从定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆力及语言能力5个维度评估;MoCA从视空间、命名、记忆、注意力、语言、抽象能力、延迟记忆及定向力共8个维度12个项目进行评价。两个量表总分均为0～30分,分数越高表示认知功能越好。

3.1.2 精神行为症状评分

治疗前后分别采用神经精神问卷(neuropsychiatric inventory,NPI)评分[9]评价患者精神行为症状。NPI有妄想、幻觉、激越/攻击性、心境恶劣等12项内容,分为NPI-1和NPI-2。NPI-1为护理人员对患者行为的评价,满分144分;NPI-2为照顾者的感受,满分60分;分数越高表明精神行为症状越严重。

3.1.3 记忆功能评分

治疗前后分别采用Rivermead行为记忆量表(Rivermead behavioural memory test,RBMT)[10]从记姓名、记藏起物品、记预约申请等共11项评估记忆功能。记住姓1分,记住姓名2分,姓名均记不住0分;除记姓名外其余各项记住1分,未记住0分。RBMT满分12分,评分越高记忆力越好。

3.1.4 执行功能评分

治疗前后分别采用执行缺陷综合征行为学评价测试(behavioral assessment of dysexecutive syndrome,BADS)[11]评分评价执行功能。BADS包括转换卡片、动作计划、找钥匙、时间判断、动物园分布图和修订六元素共6项测验,每项得分0～4分,评分越高执行功能越好。

3.1.5 血清指标

治疗前后分别采集患者静脉血3 mL,用放射免疫法测定血清丙二醛(malondialdehyde,MDA)和晚期氧化蛋白产物(advanced oxidation protein products,AOPP)水平,用酶联免疫吸附法检测血清细白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)和白细胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)水平。

3.2 统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行数据分析。连续性变量符合正态分布以均数±标准差表示,组内比较采用配对t检验,组间比较采用独立样本t检验。二分变量用百分比表示,比较采用卡方检验。检验水准α＝0.05。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组认知功能评分比较

两组治疗前MMSE和MoCA评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后MMSE和MoCA评分均较治疗前升高(P＜0.05),且观察组治疗后MMSE和MoCA评分高于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组认知功能评分比较(±s) 单位:分

表2 两组认知功能评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 MMSE评分 MoCA评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 43 23.05±2.06 25.93±3.121) 24.15±2.27 26.01±2.081)观察组 43 23.11±2.19 27.52±1.031)2) 24.17±2.15 27.73±1.031)2)

3.3.2 两组精神行为症状评分比较

两组治疗前NPI-1和NPI-2评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后NPI-1和NPI-2评分均较治疗前降低(P＜0.05),且观察组治疗后NPI-1和NPI-2评分均低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组精神行为症状评分比较(±s) 单位:分

表3 两组精神行为症状评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 NPI-1评分 NPI-2评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 43 65.02±9.56 30.42±6.091) 32.05±5.19 20.35±3.491)观察组 43 64.77±9.18 23.05±4.171)2) 32.11±5.42 15.21±2.051)2)

3.3.3 两组记忆功能评分比较

两组治疗前RBMT评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后RBMT评分均较治疗前升高(P＜0.05),且观察组治疗后RBMT评分均高于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组记忆功能评分比较(±s) 单位:分

表4 两组记忆功能评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 RBMT评分治疗前 治疗后对照组 43 5.21±1.42 7.05±2.121)观察组 43 5.15±1.35 10.21±1.851)2)

3.3.4 两组执行功能评分比较

两组治疗前执行功能各项评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后转换卡片、动作计划、找钥匙、时间判断、动物园分布图和修订六元素的测验评分均较治疗前升高(P＜0.05),且观察组治疗后上述执行功能各项评分均高于对照组(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组执行功能评分比较(±s) 单位:分

表5 两组执行功能评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

评分 对照组(43例) 观察组(43例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后转换卡片 1.45±0.36 2.51±0.721) 1.41±0.32 3.02±0.851)2)动作计划 1.42±0.45 2.33±0.571) 1.45±0.41 2.96±0.631)2)找钥匙 1.50±0.35 2.63±0.511) 1.48±0.31 3.11±0.721)2)时间判断 1.55±0.42 2.26±0.691) 1.52±0.43 3.51±0.771)2)动物园分布图 1.39±0.47 2.41±0.501) 1.35±0.41 2.96±0.531)2)修订六元素 1.55±0.25 2.32±0.411) 1.52±0.21 3.12±0.561)2)

3.3.5 两组血清指标水平比较

两组治疗前血清指标水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血清MDA、AOPP、IL-6、IL-1β水平均较治疗前降低(P＜0.05),且观察组治疗后上述血清指标水平均低于对照组(P＜0.05)。详见表6。

表6 两组血清指标水平比较(±s)

表6 两组血清指标水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

指标 对照组(43例) 观察组(43例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后MDA/(µmol·L-1) 9.68±3.12 7.18±2.301) 9.71±3.09 4.53±1.381)2)AOPP/(µmol·L-1) 39.25±8.57 21.36±5.231) 39.15±9.02 11.03±3.501)2)IL-6/(pg·mL-1) 7.19±2.01 4.95±1.031) 7.21±1.95 3.11±0.871)2)IL-1β/(pg·mL-1) 68.42±12.09 43.02±8.181) 69.05±12.17 33.42±6.231)2)

4 讨论

脑梗死后轻度认知障碍属中医学“呆病”“健忘”范畴,《素问·脉要精微论》记载“头者,精明之府”,《本草备要·辛夷》提及“人之记性,皆在于脑……健忘者,脑渐空也”。该病病位在脑,与五脏尤其是肾有着密切的关系。脑为髓之海,脑髓有余或不足与肾之虚实有关,肾为先天之本,主藏精纳气,肾精亏虚则致脑髓生化乏源,思维混乱,反应迟钝、记忆力下降,见“脑转耳鸣,胫痠眩冒,目无所见”。《医方集解·补养之剂》记载“人之精与志皆藏于肾,肾精不足则志气衰,不能上通于心,故迷惑善忘也”,《医学心悟·健忘》记载“肾主智,肾虚则智不足,故善忘其前言”。肾者,作强之官,技巧出焉,脑主耳目聪明与肢体运动,肾精亏虚则失“作强”作用,呈现头晕目眩、精神颓废、健忘失眠等证。邪盛正衰是本病发病的主要原理,外邪偏盛,肾气不足,正气偏虚,导致外邪入侵,加重气血亏虚,另气血运行不畅,致脑络血瘀阻滞,或不能上行濡养脑髓,引起认知功能下降。痰瘀是本病发病的主要病理产物,肝肾阴虚,阴阳失调,气血逆乱,不能制约肝阳,致肝阳上亢,化火生风,又因脾虚失运,痰湿内生,痰瘀互结,导致血液运行不畅,脑络瘀阻。《丹溪心法·论中风》记载“痰生热,热生风……中风大率主血虚有痰……健忘,精神短少,亦有痰”[12]。故临床治疗脑梗死后轻度认知障碍多从补肾着手,兼顾活血化瘀,涤痰通络,痰瘀同治。

针刺具有通经活络、调和阴阳及调理脏腑功能的作用,并可调节血液流变和神经电生理,保护神经元[13]。本研究观察组在常规认知康复治疗基础上采用“补肾活血调神”针刺法,结果显示治疗后认知功能、执行记忆功能优于对照组,精神行为症状改善优于对照组,表明“补肾活血调神”针刺法可更有效地改善认知功能,减轻精神行为症状。“补肾活血调神”针刺选择百会、神庭、内关、神门、血海、太溪、肾俞、膈俞和丰隆穴9个穴位针刺主要是基于该病肾虚血瘀的证型特征,从整体观入手,辨证论治,达到标本兼治的目的。百会穴是针刺治疗脑梗死常用的穴位之一,该穴处于足太阳、足少阳、手少阳、督脉和足厥阴肝经交会之处,为人体阳气最盛之穴,刺之可有调和阴阳和通脑络的作用,主治督脉病和神志病。神庭穴属督脉,处于督脉与足太阳经、足阳明经交会处,刺之可活血通脉以及开窍醒神,辅以内关和神门穴可宁心醒神开窍,治疗健忘失眠。太溪穴是肾经的原穴,刺之可滋阴补肾及培补肾气;肾俞穴是肾的背俞穴,与太溪穴相配共奏补益肾元、舒筋通络之效。血海穴为治疗血证要穴,膈俞穴为八会穴之血会,膈俞穴与血海穴配伍可活血化瘀,擅治血瘀证。丰隆穴是治疗痰疾之要穴,刺之可起到疏经活络、清热化痰和健脾和胃的作用。因此诸穴合用共奏补肾助阳、活血化瘀、清热祛痰及调神益智的功效,联合常规康复治疗可提高脑梗死后轻度认知障碍的临床疗效。针刺可改善脑梗死患者脑血管血流动力学,增加脑组织血流灌注,促使梗死区侧支循环建立,改善缺血缺氧状态,促使受损神经元功能恢复,进而改善认知功能、执行和记忆功能[14]。

脑梗死后血管性轻度认知障碍与氧化应激和炎症反应有关,脑梗死后缺血缺氧刺激下,活性氧和氧自由基产生增加,诱导星形胶质细胞活化和释放炎性细胞因子,诱导神经炎症和神经元细胞凋亡,最终引起认知功能障碍[15]。针刺可抑制氧化应激和炎症反应,减少脑组织炎症细胞浸润,减轻活性氧、自由基、炎症因子以及神经毒性产物对神经细胞的损害,发挥保护脑组织作用,改善认知功能[16-17]。针刺可能通过以下机制减轻脑梗死后血管性轻度认知障碍患者氧化应激和炎症反应。首先,针刺可抑制核因子-κB及其下游靶基因p53的活化,减轻细胞内羟基自由基过度产生和钙离子积累,减少神经元凋亡,改善空间学习记忆功能[18];其次,针刺可抑制内源性褪黑激素的分泌及其介导的线粒体自噬,并抑制活性氧诱导的核苷酸寡聚化结构域样受体热蛋白结构域相关蛋白3炎症小体激活,减轻炎症反应和氧化应激,从而改善认知障碍[19]。本研究中,观察组治疗后血清MDA、AOPP、IL-6和IL-1β水平低于对照组,表明补肾活血调神针刺法可通过抑制氧化应激和炎症反应改善脑梗死后血管性轻度认知障碍患者认知功能。

综上,在常规认知康复训练基础上,补肾活血调神针刺法可改善肾虚痰瘀型脑梗死后轻度认知障碍患者的认知、执行和记忆功能,降低精神行为症状,降低氧化应激和炎症反应。本研究样本例数偏少,可能存在统计偏倚,尚需进一步扩大样本例数证实本研究结论可靠性。