针刺联合冲击波治疗对卒中后上肢功能障碍的影响

艾瑛煊,刘红,马欣,孙雪,程为平

(1.河北省秦皇岛市北戴河医院,秦皇岛 066100;2.黑龙江中医药大学,哈尔滨 154007)

近年来,卒中已成为临床上多发于中老年人中的常见病,是脑血管受损导致的具有高发病率、高死亡率和高致残率高特征的疾病[1]。近些年随着现代医疗水平的发展,已大大降低了卒中患者的死亡率,但由于患者脑组织受损,会出现一些临床上的病理症状,如上肢屈肌痉挛、手功能障碍,如何改善症状是卒中患者后续康复治疗中的重要部分[2]。上肢功能障碍是卒中患者最常见的问题,有调查表明几乎80%的卒中患者都会伴随着上肢功能障碍,例如偏瘫手、肢体肌张力增高等,对患者日后的康复以及日常生活产生严重的影响,而由于上肢手臂和手部需要完成大量大动作以及精细动作所以神经遍布,一旦受损便难以恢复,所以上肢功能的恢复是卒中患者后续康复阶段的重点[3]。针刺是指将针用正确的手法刺进穴位,对身体的穴位产生刺激进而发挥作用。针刺相比于西药,不良反应更小且成本更低,近年来,针刺越来越受到患者的青睐,常用于卒中患者临床康复并取得较好的疗效[4]。体外冲击波是通过使用冲击波治疗仪器对患处施加作用,促进血管新生以达到治疗效果,在许多骨科疾病中应用广泛,也可用于卒中患者的上肢功能恢复[5-6]。现有研究中,针刺联合冲击波的治疗方法并不多见,故本研究取90例卒中后上肢功能障碍的患者作为研究对象,观察针刺联合冲击波治疗对卒中患者上肢功能障碍的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020年7月至2021年7月在河北省秦皇岛市北戴河医院接受治疗的90例卒中后上肢功能障碍患者作为研究对象,按照随机数字表法分成对照组、针刺组和联合组,每组30例。对照组中男14例,女16例;年龄44～77岁,平均(57±4)岁;病程4周至6个月,平均(4.16±0.78)周;小学及以下文化程度11例,初中及中专8例,高中及以上11例。针刺组中男17例,女13例;年龄43～78岁,平均(56±5)岁,病程5周至6个月,平均(4.23±0.93)周;小学及以下文化程度10例,初中及中专11例,高中及以上9例。联合组中男19例,女11例;年龄42～77岁,平均(55±4)岁;病程4周至6个月,平均(4.56±0.89)周;小学及以下文化程度14例,初中及中专9例,高中及以上7例。3组性别、年龄、病程以及文化程度比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经河北省秦皇岛市北戴河医院伦理委员会批准(伦理批号202004A068)。

1.2 纳入标准

经CT或MRI检查,符合《第18次中国脑血管病大会2018会议纪要》[7]中卒中的诊断标准;存在上肢功能障碍,改良Ashworth量表(modified Ashworth scale,MAS)评分等级为1+～3级;病情稳定,能够耐受针刺及冲击波治疗;患者自愿参与本次研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准

有精神障碍无法正常交流者;具有严重的并发症,如肝、肾等脏腑疾病以及糖尿病等基础疾病者;无法配合治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

行常规康复训练和西医治疗。包括肩关节、肘关节、腕关节以及拇指关节的屈、伸、环转等运动;依靠治疗师进行本体感觉神经肌肉促进疗法、多种感觉刺激疗法及作业疗法等训练,每日运动1次,每次40 min,进行4周的康复训练。按照患者的身体情况和生活习惯制定简单且不受限制的日常活动计划,如自主进食、穿衣等活动。

2.2 针刺组

在对照组治疗基础上予针刺治疗。患者取坐位,穴位局部常规消毒后进行针刺治疗。头部运动区上1/5及中2/5,向后平刺0.5寸,以200转/min的捻转速度进行平补平泻手法,行针1 min。手部穴位选取第一、二掌骨间且两骨根部交接处,贴骨向掌心方向直刺1寸,得气后留针15 min;在手部1寸处,贴骨向掌心直刺1寸,与手部1穴针刺方向平行得气后留针15 min;在第一、二掌骨间距手部前两穴桡侧1寸处,与手部前两穴平行向掌心方向刺入1寸,得气后留针15 min;直刺后溪穴且进针1寸,得气后以200转/min的捻转速度进行平补平泻手法,留针30 s;直刺曲池穴进针1.5寸,得气后以200转/min捻转速度行针,留针1 min;直刺尺泽穴进针1寸,得气后以200转/min的速度行捻转泻法,留针1 min;直刺肩三针和肩中穴进针1寸,得气后以200转/min的捻转速度行平补平泻手法,留针1 min。每日治疗1次。

2.3 联合组

在针刺组治疗基础上予冲击波治疗。采用瑞士EMS气压弹道式冲击波治疗仪,直径为15 mm的冲击波治疗探头,高能量手柄。手部参数设置为强度1.0～2.0 bar,频率8 Hz,治疗次数2 000次,沿手掌内手屈肌腱匀速由近段到远端移动探头,每4 d治疗1次;肘部参数设置为强度2.0～3.0 bar,频率8 Hz,治疗次数2 000次,标记肱二头肌肌腱和肌腹,由近到远端沿肱二头肌肌腹内、中、外侧分别移动探头,每4 d治疗1次;肩部参数设置为2.0～3.0 bar,频率8 Hz,治疗次数2 000次,选择肩部痛点,在半径2 cm范围内沿肌腱走行匀速往返移动探头,每4 d治疗1次。3组均接受4周的治疗。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 上肢Fugl-Meyer运动功能量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)评分

比较3组患者治疗前、治疗2周后及治疗4周后上肢(肩、肘、臂)、手(腕、手指关节)的FMA评分,总分66分,评分越高表示上肢和手功能越好。

3.1.2 运动功能状态量表(motor status scale,MSS)评分

比较3组患者治疗前、治疗2周后及治疗4周后上肢功能水平,主要包括肩肘前臂和腕手两部分,共计44项,82分,分值越高说明手功能水平越好。

3.1.3 上肢Wolf运动功能测试量表(Wolf motor function test,WMFT)评分

比较3组患者在治疗前、治疗2周后及治疗4周后上肢运动功能WMFT评分,总分15分,分值越高表示上肢运动功能越好。

3.1.4 日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)评分

比较3组患者在治疗前、治疗2周后及治疗4周后ADL评分,包括进食、穿衣、活动、洗澡等10项日常活动,满分100分,分值越高表示日常生活活动能力越强。

3.1.5 上肢改良Ashworth量表(modified Ashworth scale,MAS)评分的等级

比较3组患者在治疗前、治疗2周后及治疗4周后上肢MAS评分,按评分分为0～6级,分级越高表明肌张力越高。

3.2 统计学方法

采用SPSS26.0软件对本研究数据进行统计学分析。计量资料若符合正态分布以均数±标准差表示,组间两两比较采用t检验,组内不同时间点比较采用重复测量方差分析。计数资料组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 3组不同时间点上肢FMA评分比较

3组治疗前上肢FMA评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗2周后及治疗4周后,3组上肢FMA评分比较,差异具有统计学意义(P＜0.05);时间和组间交互作用比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两两组间比较,针刺组治疗2周后及治疗4周后上肢FMA评分均较对照组升高(P＜0.05),联合组治疗2周后及治疗4周后上肢FMA评分较针刺组升高(P＜0.05)。详见表1。

表1 3组不同时间点上肢FMA评分比较(±s) 单位:分

表1 3组不同时间点上肢FMA评分比较(±s) 单位:分

注:与对照组比较1)P＜0.05;与针刺组比较2)P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗2周后 治疗4周后对照组 30 25.74±2.82 27.82±2.94 28.75±2.62针刺组 30 25.65±2.71 29.75±3.051) 30.52±3.971)联合组 30 24.99±2.68 30.25±3.161)2) 33.89±3.941)2)

3.3.2 3组不同时间点上肢MSS评分比较

3组治疗前上肢MSS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗2周后及治疗4周后,3组上肢MSS评分比较,差异具有统计学意义(P＜0.05);时间和组间交互作用比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两两组间比较,针刺组治疗2周后及治疗4周后上肢MSS评分均较对照组升高(P＜0.05),联合组治疗2周后及治疗4周后上肢MSS评分较针刺组升高(P＜0.05)。详见表2。

表2 3组不同时间点上肢MSS评分比较(±s) 单位:分

表2 3组不同时间点上肢MSS评分比较(±s) 单位:分

注:与对照组比较1)P＜0.05;与针刺组比较2)P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗2周后 治疗4周后对照组 30 58.75±5.21 61.32±4.99 62.27±5.88针刺组 30 58.68±5.92 63.86±5.891) 65.79±4.961)联合组 30 58.99±5.92 64.72±5.951)2) 68.71±5.741)2)

3.3.3 3组不同时间点上肢WMFT评分比较

3组治疗前上肢WMFT评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗2周后及治疗4周后,3组上肢WMFT评分比较,差异具有统计学意义(P＜0.05);时间和组间交互作用比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两两组间比较,针刺组治疗2周后及治疗4周后上肢WMFT评分均较对照组升高(P＜0.05),联合组治疗2周后及治疗4周后上肢WMFT评分较针刺组升高(P＜0.05)。详见表3。

表3 3组不同时间点上肢WMFT评分比较(±s) 单位:分

表3 3组不同时间点上肢WMFT评分比较(±s) 单位:分

注:与对照组比较1)P＜0.05;与针刺组比较2)P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗2周后 治疗4周后对照组 30 19.86±2.42 22.94±2.72 30.52±3.42针刺组 30 20.07±2.52 24.59±2.921) 33.74±3.961)联合组 30 19.94±2.54 25.84±3.211)2) 37.84±4.211)2)

3.3.4 3组不同时间点ADL评分比较

3组治疗前ADL评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗2周后及治疗4周后,3组ADL评分比较,差异具有统计学意义(P＜0.05);时间和组间交互作用比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两两组间比较,针刺组治疗2周后及治疗4周后ADL评分均较对照组升高(P＜0.05),联合组治疗2周后及治疗4周后ADL评分较针刺组升高(P＜0.05)。详见表4。

表4 3组不同时间点ADL评分比较(±s) 单位:分

表4 3组不同时间点ADL评分比较(±s) 单位:分

注:与对照组比较1)P＜0.05;与针刺组比较2)P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗2周后 治疗4周后对照组 30 21.52±3.05 21.96±3.52 25.86±4.01针刺组 30 20.98±3.14 23.86±3.191) 28.25±4.421)联合组 30 21.32±3.22 23.97±3.211)2) 33.84±4.111)2)

3.3.5 3组不同时间点MAS评分等级比较

3组治疗前MAS评分等级比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗4周后,针刺组MAS评分等级低于2级的患者占比高于对照组(P＜0.05),联合组MAS评分等级低于2级的患者占比高于针刺组(P＜0.05)。详见表5。

表5 3组不同时间点MAS评分等级比较 单位:例

4 讨论

近年来,卒中的发病率逐年提高,即便是病情较轻的卒中患者也会伴随着一些病发后遗症,像常见的上肢功能、手功能以及上肢屈肌痉挛都会影响患者后续的日常生活。因此,卒中患者的后续康复治疗十分必要,也越来越受到患者及患者家属的重视[8-9]。众所周知,针灸属于中医疗法,其应用范围广,疗效显著,且有着成本低、不良反应少的优点,很受患者的欢迎。针刺是一种传统的中医针灸疗法,利用专业的针刺手法对人体重要穴位的刺激,能够促进血液循环,调和经脉,疏通经络,从而改善患者患病部位的病情[10]。冲击波的治疗方式近年来也应用广泛,在临床上也备受关注,不仅具有止痛的作用,对机体损伤、血管的修复都有着极大的效果,在使用当中可以直接接触患病部位,有着安全、效果迅速且疗效显著优点[11]。针刺联合冲击波的治疗方式对卒中患者的康复治疗有重要作用。

肢体功能障碍是卒中常见后遗症之一,相比于下肢而言,上肢功能的恢复更加困难。手功能障碍是大多数卒中患者都面临的难题,尽管目前卒中患者后续康复的治疗技术和手段已经有了较大的进步,但在手功能障碍的恢复上效果依然不够理想[12]。有研究显示,卒中患者手功能在发病的6个月之内仍然没有恢复的话,那后续的手运动功能恢复情况也不容乐观[13]。针刺能够疏通手部经脉,通过针刺对穴位的刺激,驱散风寒湿毒,疏通经脉中的气血堵塞,使邪气无法留滞,这是针刺产生效果的重要途径。有研究显示,冲击波从外界输入人体,会根据经过人体位置的不同产生不同程度的拉应力和剪切力等机械应力效应,具有放松软组织的作用,从而提高患者手功能水平[14-15]。本研究在卒中患者常规康复和西医治疗基础上增加针刺联合冲击波治疗,观察其对患者上肢功能障碍的影响。本研究结果显示,针刺联合冲击波治疗组的患者在治疗2周后及治疗4周后上肢FMA评分、MSS评分、WMFT以及ADL评分均高于针刺组和对照组。蒋霞[16]研究显示,在卒中患者的治疗中,针刺能够增高患者脑血流图的波动幅度,使血管内血流速度增加,缓解脑供血不足的问题,加速脑组织细胞的恢复。苏诚欢等[17]在研究中发现,冲击波对于损伤组织修复、血管再生及抑制炎症反应中具有良好作用。针刺联合冲击波可通过疏通经脉和修复损伤组织缓解卒中患者的上肢以及手功能障碍,提高患者上肢运动能力,提高患者日常生活能力,帮助卒中患者康复,效果优于常规康复治疗和单一针刺治疗。

上肢屈肌痉挛是卒中患者休克期间,上运动神经元受损,导致患者上肢屈肌张力增高,在屈肌张力持续高水平的状态下,会引起肘、腕等关节屈曲,肌肉持续收缩,无法松弛,出现痉挛状态[18]。目前临床上治疗上肢屈肌痉挛主要采用康复训练、口服以及注射药物治疗,但效果并不明显。针刺通过对穴位的刺激,在治疗上肢屈肌痉挛中有显著效果,冲击波除对结石患者的碎石治疗之外,被发现在肩周炎、肌筋膜痛等疾病中具有良好的作用。本文研究发现,针刺+冲击波组患者在干预后痉挛等级小于2级患者累积率升高,且高于针刺组和对照组患者。樊留博等[19]研究发现针刺在卒中屈肌痉挛患者的治疗中具有修复神经细胞、促进血液循环、恢复脑功能,通过调节大脑神经元兴奋程度来缓解屈肌痉挛。冲击波可通过产生不同的机械应力效应,松懈不同人体组织,增加痉挛肌肉可活动的范围[20]。针刺联合冲击波能够促进细胞再生,脑功能恢复,降低上肢屈肌张力,抑制痉挛肌肉的纤维化,从而改善卒中患者上肢屈肌痉挛。

综上所述,在常规康复训练和西医治疗基础上,针刺联合冲击波治疗能有效促进卒中患者上肢功能的恢复,改善患者上肢屈肌痉挛,提高患者日常生活活动能力。