血液透析患者心脏瓣膜发生钙化的影响因素

王 伟，徐长生，马 达*

（1.新疆医科大学第七附属医院肾病内科；2.新疆医科大学第七附属医院心内科，新疆 乌鲁木齐 830028）

血液透析是终末期肾脏病患者肾脏替代治疗的重要方式之一，即把患者的血液从血管中引到体外，通过血透机把毒素、多余的水分经电解质过滤后，再重新回输患者体内，这样能保证患者的内环境稳定，维持患者的生命。但血液透析极易引发心脏瓣膜发生钙化，对患者产生不利影响，其中有研究显示，心脏瓣膜钙化为血液透析患者发生心血管事件的危险因素[1]。随着年龄增长，心脏瓣膜结缔组织出现纤维化、钙化等现象，造成其结构与功能的改变，从而引发钙化性心脏瓣膜病，血液透析患者心脏瓣膜发生钙化的发病机制可能与钙磷代谢紊乱、遗传、微炎症状态、营养不良等有关。有研究显示，心脏瓣膜钙化会导致多种血管并发症，而钙化也会造成瓣膜僵硬，发生狭窄、关闭不全等现象，进而引发血流动力学的改变，也会升高动脉压，造成心脏负担，损害心脏功能，严重影响患者身心健康[2]。因此，需及时了解影响血液透析患者心脏瓣膜钙化的危险因素，为临床指标该疾病提供依据，故设立了此项研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020 年2 月至2022 年2 月新疆医科大学第七附属医院收治的410 例血液透析患者的临床资料，根据患者经胸超声心动图检查后心脏瓣膜钙化情况进行分组，分为心脏瓣膜钙化组（214 例）和心脏瓣膜无钙化组（196 例）。纳入标准：符合《血液净化学》[3]中血液透析的标准；血液透析时间均在3 个月以上；均能够耐受血液透析。排除标准：有风湿性或先天性心脏瓣膜疾病；合并恶性肿瘤；有凝血功能障碍。本研究通过院内医学伦理委员会批准。

1.2 检测方法对患者进行经胸超声心动图检查，对其心脏瓣膜钙化情况进行评估。患者取左侧卧位或平卧位，将心尖四腔、五腔切面、二尖瓣短轴切面、心底短轴切面、左室长轴切面等心脏常规切面选取出来，在M 形及二维上对各瓣膜瓣尖部、瓣根部、瓣环部、瓣膜交界的活动度、回声强度、厚度等进行观察，对室壁厚度、房室腔大小、心功能等进行测量。使用彩色多普勒（北京中西化玻公司，型号：H227HY6000）、频谱多普勒（长沙祥宸医疗科技有限公司，型号：SIFULTRAS-5.39）进行检查，对其瓣膜反流情况及程度、部位、狭窄程度等进行观察。心脏瓣膜钙化的诊断标准：瓣环或瓣叶回声强度比同一切面主动脉根部后壁回声高，增厚3 mm 以上。依据瓣膜钙化与僵硬程度分为轻度、中度、重度，其中瓣膜回声增强，呈局灶性点片样，轻度变硬、增厚评定为轻度；瓣环钙化，呈多灶样，瓣膜钙化、硬化，回声增强，呈弥漫性针状或斑点状评定为中度；瓣环区域钙化灶向C 形融合，瓣叶间粘连，或瓣叶显著增厚，僵硬变形，钙盐沉积在瓦氏窦中，呈结节状，钙化对周围心肌组织造成累及或回声显著增强评定为重度[4]。

1.3 观察指标①统计心脏瓣膜钙化组患者的心脏瓣膜钙化情况。②对两组患者的一般资料进行单因素分析。统计患者年龄、性别、是否合并糖尿病、是否合并高血压、是否合并高脂血症及空腹血糖、收缩压、舒张压、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、脂蛋白、尿素清除率、白蛋白、钙、磷、镁、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、尿酸、维生素D、尿素氮、血肌酐、同型半胱氨酸、超敏-C 反应蛋白水平。采集患者空腹静脉血2 mL，采用血糖仪（北京怡成生物电子技术股份有限公司，型号：JPS-5型）检测空腹血糖；使用全自动臂式电子血压计[华略电子（深圳）有限公司]，型号：BP B2 Basic]检测收缩压、舒张压；采血同上，以3 500 r/min 转速离心10 min 分离血清，使用酶联免疫吸附法测定总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、脂蛋白、白蛋白、钙、磷、镁、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、尿酸、维生素D、尿素氮、血肌酐、同型半胱氨酸、超敏 -C 反应蛋白水平。并计算尿素清除率，尿素清除率=-ln（R-0.008t）+（4 - 3.5R）×UF/W，其中ln 是自然对数，R 是透析后与透析前血尿素的比值，t 是透析时间（h），UF 是超滤量（L），W 是患者透析后体质量（kg）。③将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic 回归分析模型，筛选出影响血液透析患者心脏瓣膜发生钙化的危险因素。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料经S-W 法检验证实符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；危险因素分析采用多因素Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心脏瓣膜钙化组患者的心脏瓣膜钙化情况分析心脏瓣膜钙化组患者中，按病情程度区分，轻度占比更高；按钙化部位区分，主动脉瓣膜钙化占比更高；按类型区分，无冠瓣钙化占比更高，见表1。

表1 心脏瓣膜钙化组患者心脏瓣膜钙化情况分析[ 例(%)]

2.2 影响血液透析患者心脏瓣膜发生钙化的单因素分析与心脏瓣膜无钙化组比，心脏瓣膜钙化组患者合并糖尿病、高血压、高脂血症患者占比及空腹血糖、收缩压、舒张压、总胆固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油水平均显著升高，高密度脂蛋白显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 影响血液透析患者心脏瓣膜发生钙化的单因素

2.3 影响血液透析患者心脏瓣膜发生钙化的多因素Logistic 分析以血液透析患者经胸超声心动图检查后心脏瓣膜钙化情况作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，纳入多因素Logistic 回归分析，结果显示，合并糖尿病、合并高血压、合并高脂血症及高水平空腹血糖、收缩压、舒张压、总胆固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油，以及低水平高密度脂蛋白均为影响血液透析患者心脏瓣膜发生钙化的危险因素，差异均有统计学意义（OR=2.485、2.534、2.730、1.922、4.600、1.837、3.350、2.554、5.274、2.161，均P＜0.05），见表3。

表3 影响血液透析患者心脏瓣膜钙化的多因素Logistic 分析

3 讨论

血液透析患者的心脏瓣膜疾病多继发于瓣膜钙化，而在血管钙化类型中心脏瓣膜钙化属于常见的一种，患者一旦合并心脏瓣膜钙化，就会导致瓣膜功能发生异常，进而诱发全身炎症、患者心功能损伤等，也会增加合并其他心血管病发生风险，增加了治疗难度[5]。因此早期预测血液透析患者心脏瓣膜钙化的影响因素意义重大。

与左房室瓣膜相比，主动脉瓣承受的高速血流冲击与负荷更多，因此心脏瓣膜钙化首先会对主动脉瓣造成影响，且与二尖瓣相比，主动脉瓣受累更多。有研究表明，主动脉瓣钙化将冠状动脉血流储备降低是其影响冠状动脉血流动力学的根本原因[6]。也有研究表明，超声心动图检查心脏瓣膜钙化发现主动脉瓣钙化的心脏瓣膜钙化能够对冠心病存在的可能性进行预测[7]。在冠心病的评估中，主动脉瓣钙化可以作为一项参考指标，且具有无创性。而进一步冠状动脉检查则能够进一步明确冠状动脉受累范围与程度。本研究结果显示，主动脉瓣钙化中轻度、主动脉瓣膜钙化、无冠瓣钙化患者占比较高。

另本研究中多因素Logistic回归分析结果显示，合并糖尿病、合并高血压、合并高脂血症及高水平空腹血糖、收缩压、舒张压、总胆固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油，低水平高密度脂蛋白均为影响血液透析患者心脏瓣膜钙化的危险因素。分析原因为，心脏瓣膜钙化通常是指由衰老、细菌、先天性脱垂等因素引起的心脏瓣膜纤维化和钙沉积，患者会出现脑供血不足、头晕、晕厥等症状。随着年龄增长，患者钙沉积容易钙化，尤其是患有代谢性疾病、糖尿病、高血压、高脂血症或高尿酸血症等患者，都会导致心脏瓣膜钙化。其中高糖状态会诱发瓣膜内皮细胞炎症反应，加快细胞黏附分子的生成，使血液单核细胞渗出，有利于血小板黏附，且血液透析患者长期高血糖，空腹血糖水平也会升高，会增加体内骨桥蛋白，而骨桥蛋白会促进患者体内血管钙化相关分子生长，也会进一步提高心脏瓣膜钙化的发生率[8]。合并高血压患者左心系统受到的机械冲击更大，收缩压、舒张压也会随之升高，造成胶原纤维断裂，暴露钙的结合点，导致钙盐沉积，从而引发心脏瓣膜钙化的发生[9]。合并高血脂患者体内会不断积累脂质包涵体和富含脂质的巨噬细胞，导致总胆固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油等血脂水平异常升高，形成瓣膜上散在的多个小钙化核心；同时高血脂会直接损伤到血管壁，促进粥样硬化斑块的形成，也会促进心脏瓣膜钙化的发展[10]。因此，临床应该对合并糖尿病、合并高血压、合并高脂血症的血液透析患者血糖、血压、血脂进行严格控制，以改善对应的血清学指标水平。一方面给予患者及时有效的药物治疗，在医生的指导下可使用拉西地平片、氨氯地平、阿托伐他汀钙片等药物来进行治疗；另一方面制定针对性的饮食方案，饮食以清淡为主，少吃高盐、高脂肪的食物，多补充一些维生素，比如苹果、黄瓜、西红柿等食物，有利于提高患者免疫力，也能够更好控制患者血糖、血压、血脂水平。

综上，合并糖尿病、合并高血压、合并高脂血症及高水平空腹血糖、收缩压、舒张压、总胆固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油，低水平高密度脂蛋白均为影响血液透析患者心脏瓣膜发生钙化的危险因素，因此临床医师应当尽早对患者进行心脏瓣膜相关检查，以便早期发现患者心脏瓣膜钙化情况，及时给予针对性治疗，改善患者预后。