牙周源性牙周 - 牙髓联合病变患者根管治疗后牙周治疗时机的适宜性探讨

李逸舒

（苏州市第九人民医院口腔科，江苏 苏州 215200）

牙周源性牙周 - 牙髓联合病变主要临床表现为牙槽脓肿、牙齿疼痛、牙槽骨吸收等，会对患者的生活质量造成严重影响。临床上对于牙周源性牙周 - 牙髓联合病变患者以尽早行根管治疗为主，但不能完全将牙周袋内或者遗留在根管系统的细菌清除。随着临床研究发现，在完成根管治疗后再行牙周治疗，对于缓解患者牙周症状、提高治疗效果、促进患者恢复具有积极意义[1]。但目前，对于牙周治疗的开展时机，临床还尚无统一的定论，有研究认为，牙周治疗通常在根管治疗术后5 周进行，此时可以较好地修复术后损伤，也会有新生牙骨质生成；但也有研究认为，根管治疗术后5 周，患者牙周组织基本稳定，难以彻底消除牙周病变，而早期开展牙周治疗可以达到快速清除根管系统或牙周袋内毒素及细菌的效果，且能够控制疾病的发展进程，防止牙髓及牙周受到其他刺激导致的感染风险[2-3]。故本研究旨在探讨根管治疗后不同时机牙周治疗对患者临床效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取苏州市第九人民医院2019 年2 月至2022 年2 月诊治的86 例牙周源性牙周 - 牙髓联合病变患者，以随机数字表法分为两组。延期组（43 例）患者年龄20～50 岁，平均（37.53±6.98）岁；患牙部位：磨牙21 例，双尖牙15 例，前牙7 例；其中男性23 例，女性20 例。早期组（43 例）患者年龄21～51 岁，平均（38.02±6.66）岁；患牙部位：磨牙20 例，双尖牙17 例，前牙6 例；其中男性24 例，女性19 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：符合《中国牙周病防治指南》[4]中的诊断标准；且经过实验室检查确诊，近1 年内无牙周治疗史；牙齿松动，患牙牙槽骨至少存在一侧吸收至根尖部。排除标准：合并血液系统疾病及凝血机制异常；伴有龋损；妊娠、哺乳期妇女。本研究方案已获得院内医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法两组患者均行根管治疗手术，术前采用洁治器对口腔卫生进行常规清洁。手术由同一医师完成，利用根管测量仪测定工作长度，针对患牙行根管预备，将根管吸干后，用专门的材料充填根管。延期组患者于根管治疗术后5 周进行牙周治疗，早期组患者于根管治疗术后1 周行牙周治疗。牙周治疗采用全口龈下刮治术、根面平整术，术前行局部麻醉，在牙周探针的指导下观察患者牙周情况，使用手用刮治器，上午刮治单侧2 象限，下午刮治对侧2 象限，在1 d 内刮治完成，确保牙石彻底清除，保持根面坚硬光滑。术毕采用过氧化氢溶液（天津市东方广诚医药化工有限公司，国药准字H12020931，规格：3%/瓶）冲洗牙周袋，于牙周袋中放置盐酸米诺环素软膏（Sunstar INC.，注册证号H20150106，规格：0.5 g，每支注射器10 mg），同时指导患者注意口腔卫生，根管治疗术后均进行3 个月定期随访。

1.3 观察指标①临床疗效，显效：术后3 个月，X 线片显示根尖病变、牙齿疼痛等症状消失，牙周袋恢复正常，无牙齿松动、牙龈红肿现象，牙齿咀嚼功能恢复正常；有效：X 线片显示根尖病变、牙齿疼痛等临床症状减轻，牙周袋变浅，牙齿松动、牙龈红肿好转，牙齿咀嚼功能基本恢复正常；无效：根尖病变、牙齿疼痛等症状及牙周袋、牙齿松动、牙龈红肿、牙齿咀嚼功能均未缓解[5]。总有效率=显效率+有效率。②牙周指标：两组患者分别于术前、术后3 个月使用平行定位投照器及全景X 线摄像检测牙龈指数（GI）、龈沟出血指数（SBI）、牙周探诊深度（PD）、附着丧失水平（AL）。其中GI 分为0 分：牙龈健康；1 分：轻度炎症，牙龈颜色改变，轻微水肿；2 分：中度炎症，牙龈红色，水肿光亮；3 分：重度炎症，牙龈红肿严重。SBI 总分0～5 分，分值与牙龈炎症、出血程度成正比。多次探诊牙龈和牙齿间龈沟的深度，取平均值即为PD。AL：利用探针测量釉牙骨质界与上皮冠方之间的距离，探针力度为20～25 g，若探诊深度大于3 mm 则说明附着丧失。③龈沟液指标水平。于术前、术后3 个月采集患者龈沟液标本，使用无菌滤纸条轻插入龈沟入口处采集龈沟液，静置30 s，取出滤纸条后置于EP 管内，以3 000 r/min 转速离心10 min 取上清液，采用酶联免疫吸附法测定龈沟液基质金属蛋白酶-8（MMP-8）、白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）水平。④记录两组患者随访期间牙髓感染、牙周感染、愈合不良、牙周炎症等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料符合正态分布且方差齐，以(±s)表示，组间比较行独立t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较早期组患者临床总有效率显著高于延期组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 两组患者牙周指标比较相比术前，术后3 个月两组患者各项牙周指标水平均降低，与延期组比，早期组患者牙周指标降低幅度更大，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者牙周指标比较(±s)

表2 两组患者牙周指标比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。GI：牙龈指数；SBI：龈沟出血指数；PD：牙周探诊深度；AL：附着丧失水平。

组别 例数 GI( 分 ) SBI( 分 ) PD(mm) AL(mm)术前 术后3 个月 术前 术后3 个月 术前 术后3 个月 术前 术后3 个月延期组 43 2.40±0.51 1.45±0.41* 4.03±0.94 2.47±0.65* 4.35±0.55 3.11±0.53* 9.63±1.42 6.36±1.34*早期组 43 2.39±0.47 0.89±0.43* 3.97±0.89 2.02±0.49* 4.28±0.59 2.56±0.47* 9.59±1.39 5.34±1.27*t 值 0.095 6.181 0.304 3.625 0.569 5.091 0.132 3.623 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者龈沟液指标水平比较相比术前，术后3个月两组患者龈沟液各指标水平均降低，与延期组比，早期组降低幅度更大，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者龈沟液指标水平比较(ng/mL，±s)

表3 两组患者龈沟液指标水平比较(ng/mL，±s)

注：与术前比，*P＜0.05。MMP-8：基质金属蛋白酶-8；IL-1β：白细胞介素-1β；IL-6：白细胞介素-6。

组别 例数 MMP-8 IL-1β IL-6术前 术后3 个月 术前 术后3 个月 术前 术后3 个月延期组 43 2.87±0.95 1.26±0.38* 8.69±0.81 6.44±0.85* 3.55±1.38 2.21±0.87*早期组 43 2.71±0.88 0.79±0.29* 8.72±0.79 3.61±0.91* 3.62±1.41 1.65±0.79*t 值 0.810 6.447 0.174 14.903 0.233 3.125 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者并发症发生情况比较两组患者随访期间并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

牙周源性牙周 - 牙髓联合病变为牙周炎常见并发症，患者临床表现多样化，治疗程度相对复杂，需明确其感染源，同时要根据患者疾病发病顺序来进行，应先予牙髓干预。根管治疗是口腔科用于改善这类患者病情的一种方法，该术式可用于治疗牙髓及牙根感染，通过将糊剂填充于根管，使炎症得到有效的治疗和消除[6]。但由于患者的牙髓多已坏死或大部分坏死，单一根管治疗通常无法完全清除根管系统或牙周袋内的细菌。

目前，牙周源性牙周 - 牙髓联合病变患者在接受根管治疗之后，还需要联合口腔清洁、牙周治疗等的综合治疗方法，其中牙周治疗主要是采用龈上洁治和龈下刮治等方法来操作去除菌斑。近年来，有研究认为，根管治疗后1 周行牙周治疗，可尽早解除牙周病变，以促进根尖周组织快速愈合，减轻其对牙髓组织的影响，尽早改善牙周、牙髓症状，更有利于促进口腔功能恢复，其疗效显著[7]。GI 可用于观察牙龈状况，SBI 可用于判断牙周炎活动性，PD 是判断牙周袋是否存在及附着丧失的主要方法，AL 可反映牙周组织破坏程度[8]。根管治疗与牙周治疗间隔时间不宜太长，间隔过长容易提高牙周致病菌的增殖，从而引发逆行感染，于根管治疗术后1 周给予牙周治疗，能及时将牙周病变清除，防止因牙周病变加重牙髓病变，进一步缓解局部症状，促进牙周、牙髓组织恢复，而根管治疗5 周后待牙周组织稳定后再进行牙周手术，就需要更加复杂的治疗方式，牙周组织病变发展到新的阶段，导致难以控制[9]。本研究中，早期组患者临床疗效总有效率高于延期组，治疗后GI、SBI、PD、AL 均低于早期组，提示与根管治疗术后5 周相比，根管治疗术后1 周对牙周源性牙周 - 牙髓联合病变患者进行牙周治疗，可提高临床治疗效果，明显改善牙周指标。

MMP-8 与牙周感染的活跃程度密切相关，可降解牙周结缔组织中胶原，影响牙槽骨的吸收，促进牙槽骨的吸收与破坏，是牙周组织的炎症反应的主要调控因子。IL-1β 是牙周疾病致病机制中的一种主要促炎症因子，其在患者龈沟液内的分布与表达水平与牙周炎病理发生的严重程度呈正相关。IL-6 在牙槽骨吸收过程中充当重要角色，参与疾病的发生发展过程。患者在根管治疗完成1 周后进行牙周治疗，能够快速彻底清除残留微生物，在短时间内去除一些菌斑、牙石等牙周局部刺激因子，而根管治疗5 周后患者炎症静止期与加重期交替出现，牙周炎症因子对牙槽骨的吸收加重，治疗不稳定性增加，因此，早期进行牙周治疗可以减轻炎症因子对牙髓病变的影响，有效抑制牙周源性牙周 - 牙髓联合病变进程，从而进一步缓解炎症[10]。同时早期行牙周治疗，可促进牙周组织愈合，降低牙髓牙周等感染风险，减少并发症的发生。本研究中，与延期组比，术后3 个月早期组患者龈沟液指标水平更低，并发症总发生率也低于延期组，但差异无统计学意义，提示与根管治疗术后5 周相比，根管治疗术后1 周对牙周源性牙周 - 牙髓联合病变患者进行牙周治疗，可降低龈沟液炎症因子水平，且安全性良好。

综上，与根管治疗术后延期进行牙周治疗相比，早期进行牙周治疗牙周源性牙周 - 牙髓联合病变患者，可显著提高临床治疗效果，有效改善牙周指标，更有利于抑制牙周炎症反应，且并发症少，治疗安全性良好，值得临床进一步推广应用。