超声住院医师规范化培训院科两级督导的检查实施及SWOT分析

宋家琳,赵佳琦

(1．海军军医大学第二附属医院/上海长征医院超声科,上海 200003;2．同济大学附属上海市第四人民医院超声医学科,上海 200434)

作为我国毕业后医学教育领域的深层次改革,住院医师规范化培训(以下简称住培)已由制度建设阶段转向内涵质量提升阶段,目前虽已建立起较为健全的住培制度体系,但培训质量始终是各基地所共同关注的工作“生命线”[1]。超声医学是一门安全无辐射、操作便捷且专业性强、技术发展迅速地临床医学二级学科,临床涉及面广泛,面对的住培学员专业背景各不相同,因此亟须加强超声住培工作的制度化、常态化、规范化管理。虽然国家级督导检查对住培基地的培训工作起到了有效的监察、监管、监督作用,但因其次数有限,目前受疫情影响难以定期覆盖全国所有培训基地,且各超声培训基地下属亚专业诊疗范围各有差异导致培训质量参差不齐,因此,仅靠国家级督导检查难以确保本基地超声住培工作的精细化开展。作为国内首批开展超声医学专业住培工作的教学医院之一,长征医院超声科住培基地管理层自行组建了科内督导检查小组并承担完成院级督导检查任务,定期开展规范化的督导工作,形成了院科两级督导检查规范及多级反馈机制,促进住培工作的制度化、常态化并持续改进。笔者运用SWOT分析范式[3],对近年来超声住培基地实施的院科两级督导机制从优势(Strengths,S)、劣势(Weaknesses,W)、机遇(Opportunities,O)、威胁(Threats,T)四个方面进行探讨分析,以期更好地推动超声住培基地建设,为进一步提高教学质量和提升住培管理成效提供一定参考依据。

1 院科两级督导检查机制及实施

1.1 总体目标及实施方案

以积极贯彻落实国家住培制度,强化超声住培工作的过程监督和管理,促进超声医学专业基地的内涵建设,培养以岗位胜任力为导向的超声住院医师人才为总体目标。院级督导注重不断强化对住培规范性文件、督导性材料的学习、掌握、运用,总结反思住培管理过程中的问题,提早思考需要相关部门协作的工作并及早开展整改,督促教学档案及时归整、流畅汇报教学PPT,避免督导前期手忙脚乱,并促进基地间相互学习,共同提高,好的做法共同分享,需要改进的方面大家一起谋划,最终提高所在基地迎接国家级督导检查的能力。科室督导则更加侧重于日常培训资料的汇总和存档、超声住培制度动态更新与完善,在督导过程中注重培训超声学员的职业素养、专业技能、病人管理、沟通合作、交流能力,以实现培养能够独立、规范地从事临床常见病、多发病诊疗工作的超声医师培训目标。

院内督导检查实施由住培管理办公室负责,每年采取各基地间互查、巡查组巡查、开展住培督导月活动并抽取部分基地接受外院专家督导;科室自行督导采取基地主任负责制,由科室住培基地工作管理小组成员每半年按照前一年国家住培基地督导标准开展自查自评,并及时完成对年度院级督导检查的准备工作和书面反馈。

1.2 专家组成及督导职责

院级督导由基地主任和教学主任至少其一参与,再增加一位经验丰富督导专家,职称副高及以上;科室督导则由基地主任、教学主任、住培秘书参与。督导主要职责包括:统筹组织督导进度安排;按照国家评估指标细则对专业基地书面材料(台账)逐一严格审查,随机抽查学员轮转手册和导师手册,现场监督学员的临床技能操作考核,参与师生面对面访谈工作;检查完毕后填写督导评分表并汇总意见,向专业基地通报检查结果,并向住培管理办公室递交书面总结和反馈。

1.3 督导的主要内容

以本基地2021、2022年度完成的院级督导工作安排为例(2021年超声住培基地与耳鼻喉科住培基地互作督导,2022年超声住培基地督导妇产科住培基地,被神经内科住培基地督导)。实施正式督导的前2周,各基地按照专家组成要求提交督导专家名单及督导时间,住培管理办公室按照不同专业基地在专业上的互补性,确认督导顺序后提前1周将督导表和督导专家名单交于督导组基地住培秘书,并要求检查结束当天返回,督导组住培秘书负责与被督导基地沟通,通知该专业基地主任(或教学主任)配合迎检,并提前做好检查准备:①被督导基地准备好PPT+台账(按照2021年国家督导标准)+学员轮转手册、导师手册+督导自评表;②督导基地提前预习被督导基地的检查标准,当天根据检查情况标准打分,同时将扣分原因也一并记录,当天提交现场督导,住培管理办公室进行汇总,最终回收两份评分表(见图1、图2),国家督导评分+督导流程评分;③设立巡查组对基地是否严肃准备,督导基地是否按照要求逐项进行检查等,杜绝“人情”因素,也有利于全面掌握各基地的教学管理过程,树立优秀典型,发现隐藏短板,促进基地间相互学习、取长补短、共同进步。

图1 超声医学科专业基地督导国家标准(部分表格)[13]

图2 院级督导流程评分表

在接受每年度的院级督导前,超声住培基地工作管理小组每半年组织科内预检自查,要求实事求是、从严从紧,内容包括:按照中国医师协会2022年发布的《住院医师规范化培训内容与标准》中最新的国家评估指标对超声专业基地书面材料逐一严格审查;对照本专业基地住培师资名单及当月住院医师轮转超声科的名单,随机抽考住培师资及住院医师的临床技能操作水平,严格按照《超声技能操作评分表》(图3)打分;随机抽取住培师资及住培学员进行面对面访谈,内容不限,不记名;随机抽查当月轮转超声基地学员的轮转手册和导师手册,查看填写是否完整规范。完成基地自查后,基地主任组织组员现场汇总检查结果,依据2022版国家评估指标逐条逐项记录基地的问题所在,形成书面材料,同时讨论得出一致意见,给出相应整改建议,并及时反馈上报住培管理办公室,作为院级督导的重要参考依据。

图3 超声专业技能操作评分表

2 院科两级督导要素及超声住培管理SWOT分析

2.1 督导要素

①本次督导评分:50%;②轮转手册和导师手册:10%,抽查10本轮转手册,每一本整洁、真实、完整记录(各计1分);③督导流程:30%,包括住培基地主任或者教学主任检查现场(计5分),PPT汇报7min,时间及内容等把控良好(计5分),现场有准备好的基地自评表,自评分有分值和扣分原因(计5分),现场整齐准备好检查纸质文件及文件盒(计5分),现场准备电脑,可查看教学活动电子信息(计5分),有安排人员现场辅助督导专家拿检查文件并解释文件情况(计5分);④本年度已实施的教学活动督导平均分:10%。总分100分,前三名基地将评选为院级优秀住培基地,为期一年。

2.2 超声住培管理SWOT分析

2.2.1 优势分析(S)

2010年,笔者所在单位海军军医大学第二附属医院(上海长征医院)超声科获得了国家第一批住院医师规范化培训基地资质,具备一定的学员培训容量。培训基地学员包括临床医学和影像医学本科学历住培生及临床医学专业硕士学位研究生,已系统学习过内科、外科、病理生理学、诊断学以及影像学等课程,并参与临床实习,具有相当的培训教育背景优势,能够满足开展超声住院医师规范化培训工作的有利条件。经过10余年的不懈努力[4-7],长征医院超声科住院医师规范化培训基地不断深化管理改革,重新梳理了各项超声住培管理流程,坚持实施开展院科两级的定期督导检查,逐年修订并完善了超声住培专业基地工作管理制度,针对超声住培涉及的各亚专科带教加强各级师资培训和绩效激励,与协作医院签订院级层面协同培训协议等,均取得了一定的成效,为后续培训工作的顺利开展和住培教学质量的稳步提升奠定了良好的基础。

2.2.2 劣势分析(W)

通过督导发现,虽然已制定导师制采用不超过1∶2师生人数比例进行住培学员带教管理,但因带教教师普遍承担了日常繁重的一线临床工作,部分教师缺乏教学主动性,带教观念不强、积极性不高,加之超声基地住培学员轮转计划以超声专业为主,在各临床科室轮转学习时间一般为1个月,因为时间短,很多临床带教教师认为即使把学员培训出来也即将出科,不能“为我所用”,就不愿花费“额外”的时间和精力,同时对超声住培学员的临床学习要求也一再降低,甚至是不作要求[8]。在日常带教过程中,部分教师与学员沟通不够紧密,不能实时掌握学员学习情况,导师联络手册、学员轮转记录书写不及时,多在迎接督导检查前临时补写。另外,部分患者希望保护个人隐私,不能接受检查过程中教师同时指导学员或由学员独立操作检查,因此也在一定程度上影响临床带教进程,学员也缺乏积极主动性。这些不利因素都可能对住培学员的上机操作能力、临床思维培养造成影响。

此外,虽然院级督导采取的基地间互查方式对汇报PPT、台账、学员轮转手册和导师培养手册等书面材料的检查效果明显,易于发现一些共性或个性问题,便于整改;但由于各基地的专业局限,对超声基地技能操作的督导存在着检查不全面、重点不突出、发现问题不及时等现象,结果并不尽如人意,而科内自行督导检查相关书面材料的标准化和规范性也受到基地自身条件的限制,可能影响督导效果。

2.2.3 机遇分析(O)

2016年,原国家卫生和计划生育委员会在对十二届全国人大四次会议第6316号建议的答复中指出“近两年来中央财政共投入69亿元支持住院医师规范化培训工作”[9],说明国家对住培工作的高度重视,为住培基地的工作开展提供了有力的外部支持和基地建设保障。2018年,笔者单位成立了住培管理工作办公室,通过一系列探索创新,指导帮助建立有利于各基地自身发展的特色管理模式,超声住培基地更是因地制宜、立足实际,走出了一条培养通用性超声医学人才的创新性住培管理之路[10]。基地培训注重加强全过程管理,在配合完成上海市及院级督导检查的前提下,坚持基地主任负责制下的自行督导制度,由科室住培基地工作管理小组成员每半年按照前一年国家督导标准开展自查自评,并及时完成对年度院级督导检查的准备工作和书面反馈,以持续提升住培管理质量。因此,定期开展并完善院科两级各部门协同的逐级督查,有力推动了超声住院医师规范化培训管理制度的建设,并为基地超声住培工作的顺利开展提供了发展机遇。

2.2.4 威胁分析(T)

督查过程中,部分带教教师反映住培工作政策制订的师资补助标准相对较低,在一定程度上也会影响带教教师的积极性,不利于提高培训质量。同时,院级督导无相应经费支持,科内督导亦为自发组织,同样可能影响督导专家的工作积极性及督导质量。另外,本基地存在军队学员和地方学员两种身份差别,并将专硕研究生纳入住院医师规范化培训管理,可能存在管理细节缺乏针对性或落实不到位,培训计划及考核考评不能做到因人施教,过于笼统一刀切。由于本基地属于部队医院体系,在待遇保障方面,对教师和学员的配套激励措施不够完善,队伍稳定性不够,容易造成人才流失,最终影响培训质量。

3 策略与建议

超声住院医师规范化培训工作,优势与劣势并存,威胁中包含着机遇。通过院科两级督导检查发现问题,综合各方面因素构建本超声住培基地的管理工作SWOT分析策略并提出以下建议。

3.1 依靠内部优势,利用外部机遇(SO策略)

依托住院医师规范化培训的政策契机,在国家和医院的大力支持下,坚持院级、科内两级督导双管齐下、齐头并进的策略。一方面建议加强院级督导力度,落实巡查组监督、评估职责。基地之间无论是两两互查,抑或是交叉检查,所见终究有限;巡查组参与所有基地院级督导过程,除了监督流程不“徇私”外,对各基地住培工作的实施情况、管理成效形成更全面的认识和系统评估后,可组织优秀住培基地参观互学,促进相关经验的内部交流,取长补短。另一方面则必须落实对院级督导反馈意见和科内自查问题的及时整改。无论以何种形式查出的问题都反映了住培管理工作的不足,我们须秉承谦虚谨慎的态度,按照住院医师规范化培训工作管理要求,基于超声专业基地的自身特点和内部优势,认真制定整改措施并严格落实,在此过程中逐次逐级完善并优化超声住培基地的各项工作制度。

3.2 克服内部劣势,利用外部机遇(WO策略)

鉴于带教教师的积极性不一,坚持强化师资力量,建立住培学员双导师制度。首先在基地临床超声教学队伍中筛选出专业理论扎实且有着丰富教学经验的副教授以上级别人员,组成相对固定的师资队伍,然后由其牵头制定带教教师的教学规范和制度章程,可以采取定期师资培训或者面对面访谈的形式,及时了解并解决临床带教中存在的问题。在教师队伍中,遴选任职3年以上的讲师组成超声医学科住培双导师架构,即全程导师和专科教师同时带教管理[11],全程导师主要是全面指导住培学员的思想学业,专科教师则针对性地辅导学员各个亚专业的学习,最终帮助学员顺利完成基地所有亚专业的学习计划。对于院内基地间互查存在的技能操作督导专业性不强的短板问题,可聘请外院超声基地的权威专家前来督查,既能对超声技能操作给予专业性的指导,又可促进不同医院相同基地之间的经验交流、相互借鉴和共同进步。

3.3 利用内部优势,克服外部威胁(ST策略)

作为一所三级甲等教学医院,本基地立足于教学医院的传统优势和自身多年积累的超声医学教学经验,注重教学氛围营造,鼓励教师和学员积极参加院内外组织的各类住培学习会议、各级学术交流会议、技能操作培训和教学比武竞赛等活动,为师生提供开阔眼界、拓展思维的学习资源,有助于吸引更多优秀的学员加盟基地,有利于师资队伍稳定,做好住培教学理念的传承。同时在住培管理过程中,管理者应密切关注教师与学员之间的有效沟通,鼓励教师全面了解学员的所思所想,启发学习兴趣,强化理论水平,规范临床操作,了解相关领域新技术等。对于不同身份、不同专业背景的住培学员,基地除常规进行教学活动(理论授课、疑难病例讨论、文献抄读等)外,还定期开展翻转课堂、微课等多种教学活动,启发引导学员进行自主学习与交流讨论,提高主动性学习能力,并提升个性化培训的教学效果,有助于进一步完善超声住院医师规范化培训体系建设。

3.4 减轻内部劣势,规避外部威胁(WT策略)

通过督导发现,在带教工作中,应当尝试建立适合本基地发展的考评体系和具体的考核指标,定期考核带教教师和学员;在基地自查时,应加强配备专人负责带教工作的日常监督,切实落实带教责任,并积极向其他基地汲取经验。同时,还需要建立学员与教师常态化考核和奖惩制度,提高师生互动的教学积极性。由于超声医学是理论性与实践性相结合的一门学科[12],考核内容应包括超声理论知识、病例阅片分析、上机操作技能、医患沟通能力等,并采取常态化考核制度,进行月考核、季度考核、出科考核及年度考核,将学员成绩与相应带教教师的奖惩进行动态匹配,以促进住培管理质量的稳步提升。对带教效果好,学员评价高的教师给予一定的奖金激励,或者提高带教成绩在教师评优、晋升、进修等活动中的权重。同时,需要充分利用好国家住培专项经费,或申请各级相关课题,增加资金来源,为教员带教和院科两级督导的实施提供资金保障,以提高人才和师资队伍的稳定性。

4 结语

综上所述,如果我们能够根据SWOT分析,充分依靠院科两级督导的检查优势,充分利用外部机遇,克服自身劣势,规避外部威胁,协调处理好超声住培管理中的各种问题,有望真正做到以督促建、以导促评、以检促纠、以查促新,进一步提高教学质量和提升住培管理效率。