课程优化在医学生精神心理专业课教学中的探索

曹红梅,杨小波,高成阁,陈 策,郭丽阳

(西安交通大学第一附属医院:1.神经内科;2.精神科,陕西 西安 710061)

1977年美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科学教授G. L. Engel提出了“生物-社会-心理医学模式”的概念[1],并很快得到国际和我国医学界普遍认可和大力倡导。如今已经过去四十多年,尽管这个观念的普及已经取得了长足的进步,但在实际临床医疗工作中,还远远没有达到深入医务工作者人心的程度。随着时代的前进与发展,我们在医学生心理学教育方面的步伐,也并不能满足日益增长的临床医疗工作需求。作为即将走向临床成为医务工作者的医学专业大学生,面对发病率不断攀升的精神心理障碍,加强心理学和精神病学教育显得迫在眉睫。

处于青春期的大学生,从被父母呵护到个性逐步建立,从自我中心过渡到融入集体生活,但又很快不得不独立去面对诸如学习、事业、家庭、感情、性等社会现实问题,他们会彷徨,会迷惑,也会否定或怀疑,这一时期是产生心理问题的高危期[2]。近年来大学生心理问题层出不穷,焦虑、抑郁的发生率不断上升[3],遇到挫折很难客观理性面对,严重者甚至选择自杀[4]。而医学生肩负着未来医学发展重任,自身的心理健康尤为重要。此外由于医学生学习压力大,课程长,更容易产生心理疾患,因此加强医学生心理学学习,学以致用,应该会对医学生产生良好的正面作用。

本文则是通过在现行医学生培养计划框架下对《医学心理学》和《精神病学》课程的教学内容及安排做部分调整,加强医学生对心理学内容的学习,观察课程调整对于学生《精神病学》课程学习效果的影响,同时试图揭示加强心理学教育对医学生心理健康状态的影响,探索更为科学有效地心理学教学模式。

1 对象与方法

1.1 对象

某大学医学院2018级临床医学专业及预防医学专业五年制本科学生,共320人,其中女生165人,男生155人。根据学校教学培养计划安排,分为两个大班,第一个大班共167人,其中女生83人,男生84人,作为实验组。第二个大班共153人,其中女生82人,男生71人,作为对照组。两组间年龄、性别比例相比无显著性差异(χ2=0.49,P=0.50)。

1.2 方法

按照校方预先制定的教学培养计划,临床医学专业及预防医学专业的五年制本科学生在第三学年的第二学期学习《医学心理学》课程,第四学年的第二学期学习《精神病学》课程。

实验组学生在第三学年学习《医学心理学》课程过程中,在原有教学大纲和教学计划的基础上,从课时安排和讲述内容上重点均倾向于“基础心理学”部分的学习;而对照组学生则按照原有教学大纲和教学计划进行,不做任何内容调整。在第四学年第二学期学习《精神病学》课程时,在给实验组学生授课时,教师在原有教学大纲和教学计划的基础上,加入《变态心理学》相关内容,在讲述每一大类精神障碍时,特别强调精神障碍的心理学病因以及精神障碍的心理治疗。而对照组学生则仍然按照原有教学大纲和教学计划进行,不做任何内容调整。学期结束对比两组学生之间《医学心理学》和《精神病学》的结业考试笔试成绩的差别。

在第五学年第一学期末,所有学生将面临就业应聘和研究生入学考试这个压力最大的时间节点上,由经验丰富的精神科医生(该医生并不知晓两组学生学习内容的不同及分组),对每个学生进行了汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)评分。对比两组学生间的HAMA量表和HAMD量表评分分值的差异。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 实验组与对照组间《医学心理学》笔试成绩比较

对照组因不同原因有6人缓考或缺考,实验组全员参加考试。两组之间《医学心理学》笔试成绩相比较,无显著性差异(t=1.48,P=0.14),见表1。

表1 实验组与对照组《医学心理学》笔试成绩比较

2.2 实验组与对照组间《精神病学》笔试成绩比较

对照组因不同原因有4人缓考或缺考,实验组全员参加考试。实验组《精神病学》笔试成绩略高于对照组,两组间比较,有显著性差异(t=2.13,P=0.03),见表2。

表2 实验组与对照组《精神病学》笔试成绩比较

2.3 实验组与对照组间HAMA量表和HAMD量表分值比较

与对照组相比,实验组的HAMA量表分值与HAMD量表分值均较对照组低,组间比较,有显著性差异(t=-9.51,P=0.00;t=-6.66,P=0.00),见表3。

表3 两组间HAMA和HAMD量表分值比较

3 结论

在医学专业五年制本科生的学习培训过程中,在原有教学大纲基础上加强基础心理学的学习,并不影响学生的《医学心理学》课程学习成绩。同时在《精神病学》学习过程中,加强心理学病因以及精神障碍的心理治疗内容的传授,可以提高《精神病学》课程的结业考试笔试成绩,同时减轻毕业前就业和考研压力时的焦虑和抑郁情绪。

4 讨论

《医学心理学》作为医学生必修的基础科目之一,承担了非常重要的任务:首先要使医学生学习和掌握必要的心理学知识;其次要求将心理学与临床精神心理障碍联系起来,因此对于医学生树立“生物-社会-心理医学模式” 的观念至关重要。然而在多年的临床教学实践中发现,这门课程的教学大纲和教学计划过于倾向心理学和疾病的联系,却忽略了它作为目前医学生培养计划中唯一的心理学课程所肩负的对于心理学基础知识学习的任务。知识体系的建立一定是在基础健全上才能完善和进一步巩固的,因此,在《医学心理学》教学过程中加强心理学基础部分的教学非常重要。然而目前的《医学心理学》教学中心理学基础部分的课时安排不合理,学习深度明显不足。例如“绪论”章节安排2个学时,略显浪费,“心理现象及本质”部分4～6个学时就足够了,却安排了8个学时,“心理发展”“主要心理理论流派”等需要展开详细讲述的重要难点章节,仅安排了4个学时。而对“心身疾病”“异常心理”“病人心理”“医患关系与医患沟通”等部分安排了过多的学时。基础心理学部分只占到全部课时的40%左右[5]。而且很多心理学基础内容由于课时安排的限制,只能走马观花,例如对于各个重要心理学理论流派的介绍只能是列举出代表人物,重要思想简单列表格或条目介绍,并不做深入了解和分析。直接导致后期学习“心理干预”“心理治疗”部分时学生对心理治疗方法的原理难以理解。这也就难怪医学生们通常在《医学心理学》课程结业后并没有建立起关于心理学的知识体系架构,觉得心理学内容混乱,理不出这门课程到底讲了些什么内容,因此也很难达到应有的教学效果[6]。

《变态心理学》是试图利用心理学知识而不是单纯的生物医学理论来解释精神障碍的发生、发展原理的一门课程,对目前的生物精神病学是非常必要的、有益的补充[7],也对《精神病学》课程的深入理解和学习有很大帮助。同时《变态心理学》的学习也能使学生更深入地理解人的心理与精神障碍之间的密切关系,进而促进“生物-社会-心理医学模式”观念在医学生心目中牢固树立。但是《变态心理学》的学习需要有一定程度的心理学基础理论知识,否则很多内容学生根本无法深入理解。而我们目前的《医学心理学》课程教学大纲和规划中的心理学基础理论知识无论从内容上还是深度上显然是不够的。

因此,我们在实验组学生学习《医学心理学》及《精神病学》教学过程中进行了相应的课程调整。在《医学心理学》教学中,“绪论”章节和“心理现象及本质”部分学时缩减,“心理发展”“主要心理理论流派”课时加倍,详细讲述。而 “心身疾病”“异常心理”“病人心理”“医患关系与医患沟通”等部分的学时相应缩减,保持《医学心理学》教学的总学时不变。《精神病学》教学中,在讲授精神障碍的“病因和发病机理”部分时,“社会心理因素”中加入相应的《变态心理学》内容,运用此前《医学心理学》中所学的心理学基础理论知识来解释精神障碍的发病机制。在精神障碍的“治疗”部分,强调心理治疗的作用及原理解释。尤其是那些心理社会因素在发病中起到重要作用、心理治疗可以起到良好疗效的精神障碍,如抑郁障碍、焦虑与恐惧相关障碍、强迫及相关障碍、分离障碍、躯体忧虑及疑病障碍、应激相关障碍、人格及相关行为障碍等。由于在规定的授课时间内进行调整,授课内容有部分超纲内容,会担心影响实验组学生后期考核成绩,因此,我们进行了实验组和对照组两组间的成绩比较。由于该医学院期末课程结业成绩一般由两部分组成,即平时成绩与期末笔试成绩。考虑到平时成绩均由任课教师进行根据实习课学生回答问题及简单小测打分,成绩较为主观,不能很好地反映学生真实学习效果,我们在本研究中《医学心理学》及《精神病学》成绩均以学生期末结业笔试成绩作为最终观察指标。

结果令人振奋,在《医学心理学》课程教学中加强心理学基础部分教学,在《精神病学》课程教学中加强心理内容教学,尽管在实验组授课时存在部分超纲内容,但实验结果显示,不仅对实验组学生《医学心理学》期末结业笔试成绩没有影响,反而对他们次年学习《精神病学》知识有明显帮助,他们的《精神病学》笔试成绩明显高于对照组学生。究其原因,《医学心理学》授课内容的调整,《精神病学》授课内容的超纲,并没有成为学生的负担,反而更有利于学生对于两门课程的理解,形成了一个完整的知识体系,同时将《心理学》与《精神病学》进行有机的融合,将“生物-社会-心理医学模式”的观念融会贯通,学生在理解的基础上更容易记忆,也更容易应用。此外,我们还发现了一个很有价值的现象。既往有研究显示学生面对压力和挫折时,利用曾经所学心理学知识进行自我调整,从而减轻焦虑抑郁情绪、增进心理健康有莫大帮助[8]。通过《医学心理学》及《精神病学》授课内容调整,实验组学生表现出了更为良好的应对压力的能力。

当代大学生,尤其是本科生,从青少年步入青年时期,从依靠父母变得不得不逐渐独立,从完全被家人呵护、以自我为中心到融入集体,将会面临来自社会、学业、竞争以及自身的各种压力。而医学专业相对于其他专业学制长、课业压力更大,就业单位对学历要求更高,几乎所有的五年制本科生都被迫选择考研,继续深造,提高学历[9]。因此毕业前在多重压力下医学生更容易因心理应激产生焦虑、抑郁情绪[10]。

HAMA量表和HAMD量表是精神心理科临床上最常用的心理评估量表,通常用来量化评估成人焦虑、抑郁情绪的严重程度。HAMA量表由精神病学家Hamilton于1959年编制,共14项条目。HAMD量表由Hamilton于1960年编制,分为24条目、21条目和17条目三个版本,其中17条目版本因其简便有效性,最为常用,本研究即选用17条目版本。两种量表都是他评量表,相对于自评量表结果更客观一些。通常HAMA量表评分高于14分,就认为被测者有确切的焦虑情绪,低于7分可被认为没有焦虑情绪[11]。HAMD量表评分高于17分,就认为被测者有明显的抑郁情绪,低于或等于7分可被认为没有抑郁情绪[12]。经过数十年临床应用检验,这两个量表均具有较高的信度和效度,现广泛应用于精神科临床工作和科学研究中。我们选择这两个量表评估学生在最后一学期面临各种压力最为严峻时的心理状况。尽管此量表仅用于评估症状的轻重程度,不能当作诊断标准使用而代替精神科医生的综合评估,但这两个量表的评定也能从一些方面给出被测者近期的焦虑抑郁情绪程度,有一定的提示意义。结果显示,实验组学生在经过加强《医学心理学》基础心理学内容学习,以及《精神病学》中加入《变态心理学》授课内容后,能很好地自觉应用所学心理学理论知识调整自身心态,应对面临的就业、考研等压力,所测得的焦虑及抑郁评分均低于对照组[13]。

根据实验结果,我们建议医学教育的本科生培养计划中对于心理学的教育策略应加以适当调整[14]。可以考虑将原有的《医学心理学》课程改为《普通心理学》,更加注重对心理学基础知识的学习与讲解,使医学生掌握更加全面的心理学基础知识。建议在《精神病学》学习之前增设《变态心理学》课程,为学生学习《精神病学》打下坚实的基础,或者也可考虑将《变态心理学》和《精神病学》整合为一门课程进行学习。这样的调整既加强了医学生的心理学知识学习,又有利于改善《精神病学》学习效果,还可以增强学生的心理应对能力。甚至我们也建议在非医学专业学生的培养规划中,为了增强学生心理应对能力,减少心理障碍的发生,根据专业性质,开设《心理学》课程,适度加入知识的学习。

本研究结果还进一步提示:在医学生《医学心理学》和《精神病学》课程教学过程中,强调心理学内容的学习,切实增加了学生对《精神病学》课程内容的理解和掌握。今后在“整合医学”中的《精神病学》课程进行整合的方案中,是否可以考虑更加重视心理学内容的学习,将《精神病学》和《医学心理学》《变态心理学》等心理学课程进行有机整合,而不是像现在这样将《精神病学》勉强和《神经病学》课程进行整合[15]。在目前生物精神病学研究遇到瓶颈的大背景下[16],这种新的整合思路将更有利于上述多个学科的共同进步和发展。