颈源性头痛疗效观察指标的现状

李浩亮，成爱霞

(1.滨州医学院，山东烟台 264003；2.胜利油田中心医院神经康复科，山东东营 257000)

颈源性头痛(CEH)是指由颈椎及其周围组织疾患导致的头痛，临床主要表现为慢性、单侧头痛，常伴随颈痛和颈部活动的减少。随着电子产品普及和人们日常生活和工作方式的改变，CEH 的患者日益增多，并呈现年轻化趋势[1-2]。国内通常采用2019 年中华医学会疼痛学分会制定的CEH 专家共识[3]中提出的建议进行临床诊疗活动。但是迄今为止，CEH 的疗效观察指标并没有统一的标准，各研究对于疗效观察指标的选取多种多样，大多数都使用频率高的观察指标，这会影响疗效评价的准确性，从而达不到最佳的治疗效果，同时也增加了患者医疗负担及社会医疗资源的浪费。CEH 的疗效观察指标多根据临床特征展开，由于临床特征类的评价指标容易受到患者主观性的影响，常需要多个观察指标联合使用提高准确性，本文就CEH 疗效观察指标的现状进行综述，从而为临床上疗效观察指标的选择提供参考。

1 疼痛观察指标

头痛是CEH 患者的核心主诉，也是临床治疗最需要解决的主观问题[4]。在CEH 的临床工作和科研中，通常将头痛的强度、头痛的频率、头痛的持续时间这三个方面作为疼痛观察指标。其中疼痛的强度常被作为主要结果观察指标，而疼痛的频率、持续时间作为次要结果观察指标。

1.1 疼痛强度

疼痛强度的评价方法有很多种，针对CEH 的研究中，大多数都采用单维度疼痛强度评估量表[5]。国内外对于疼痛强度量表的选择仍有区别，国内使用视觉模拟评分(VAS)较为广泛，而国外使用数字评定量表(NRS)较为常见。VAS 有原版VAS 和脸谱VAS 之分，各研究中提及的VAS 通常指原版VAS。使用时将一标有100 mm 的水平游动标尺，无刻度面朝向患者，患者根据自己的疼痛程度在直尺上标出相应位置，医师读取标出位置处的分数，即为疼痛的程度，数值越大，疼痛越强。NRS 是另一种疼痛强度评价方法，此法是将一条直线分为10 段，标有0 至10 这11 个数字，数字越大，疼痛越强，使用时患者根据自己的感觉在线条上画出最能代表自身疼痛程度的数字。

VAS 和NRS 均简单易行，通过数字的形式来表示某时间点上的疼痛的强度，具有及时性，在评价神经阻滞、射频等CEH 有创性治疗操作是否起效时具有优势。但VAS 和NRS 仍存在局限性：一方面是由于疼痛强度指标容易受患者情绪、意志等主观因素的影响，并不能真实反映疼痛情况；另一方面是VAS 和NRS 作为疼痛程度评价指标忽视了疼痛性质在疾病中的重要性[6]。另外，疼痛的程度不等同于病情的严重程度。VAS 和NRS 两者之间，国内更推荐使用VAS，原因是NRS 需要患者对刻度有一定的抽样理解能力，对文化程度要求也更高。

1.2 头痛的频率和持续时间

许多研究中以头痛日记的形式让患者记录近1周内疼痛发生的频率和持续时间，以此作为疗效观察指标，而干预后的疗效观察时间点因具体治疗方法的不同存在差异，在大多数研究中，以治疗干预后4 周作为疗效观察时间点之一[7-10]。在数据统计时，头痛频率一般是以头痛发作次数来计算的，而头痛持续时间的统计方式存在差异，部分研究中计算一定时间内疼痛发作的总时间除以发作次数，也有部分以总小时数计算。

头痛的频率和持续时间作为疗效观察指标，能反映出某一时间段内疗效的趋势，针对CEH，在评价物理治疗、针灸等起效时间较慢的治疗方法时更具有优势。然而记录CEH 患者头痛频率及持续时间是一种主观性很强的回顾性评价方法，不同患者头痛频率和持续时间差异很大，而且患者记录依从性不一，也不便于统计分析，影响评价的准确性。

2 功能观察指标

颈部活动功能障碍是CEH 患者重要体征之一，当前的研究中常采用颈椎功能活动度(CROM)、颈部功能障碍指数(NDI)以及一些自制量表作为CEH 患者颈部功能障碍的观察指标。

2.1 颈椎活动度

颈椎活动范围的限制是诊断CEH 的标准之一，是反应CEH 患者颈椎功能状态重要的指标[3,11-12]。CROM 测量方法多种多样，临床实践中通常使用普通量角器测量各运动方向的角度，通过治疗前后各方向活动角度的改变评估CEH 患者临床疗效。普通的量角器使用简单、方便，但需要手持测量，不可避免地存在误差。为提高准确性，基于各种理论的三维测量技术开始应用于CROM 的测量。在一项研究中，通过虚拟现实技术(VR)装置跟踪头部和其他身体部位的运动，通过跟踪运动轨迹信息测量评估CROM[14]。另一项研究中，通过三个智能手机摄像头同时拍摄佩戴特殊设计的带有三条标记线的设备的受试者的三个方向的照片，将获得的照片上传到计算机终端软件提取每张照片中的标线，将生成的颈椎运动曲线来评估三维CROM[15]。这些新的测量和评估技术有望成为科学、准确评估CROM 的新手段。

使用VR 等新的测量工具和技术来评估CROM更加准确，而且VR 等技术用于CEH 颈椎活动的评估的是一个动态的过程，不局限于在单一平面上的运动，还能对不同平面的耦合运动进行评估，在用于临床研究时具有更可靠的优势。尽管如此，颈椎活动度作为CEH 评价指标仍具有一定局限性，其受年龄、性别、体型、职业或锻炼、颈部长度、颈部周长等多种因素的影响[15]。

2.2 颈椎功能障碍指数

NDI 是广泛用于评估颈部残疾的工具，许多国际指南都建议将其作为评估颈部疼痛和检测治疗效果的合适工具，该量表由头痛、疼痛强度、阅读、提起重物、个人护理、集中注意力、睡眠、驾驶、娱乐、工作10个项目问题组成，总分50 分，每个问题0耀5 分，评分越高说明功能障碍越严重[16]。

NDI 相比于CROM，因NDI 不受年龄、性别等因素影响，且评估项目较为全面，临床使用也较为方便，使其在初步评估CEH 颈椎功能障碍时更具有优势。NDI 有信度与效度的支撑。Young 等[17]进行了NDI 在CEH 使用的信效度分析，指出NDI 作为CEH 患者的短期自我报告措施可靠性良好，并指出在4周的干预后，NDI 评分减少5.5 分以上才具有临床意义。NDI同样存在一些缺陷，例如NDI 量表中并没有包括颈部疼痛的情绪或社交方面的内容，所以要对CEH 患者做出更准确的评估，需要加入精神症状方面的评估[16]。

2.3 研究者自制量表

一些研究者采用自制量表作为CEH 疗效观察指标之一。例如，在一项评价针刀对CEH 临床疗效的研究中，研究者采用自制的野颈椎活动度评分冶量表作为疗效观察指标，主要内容为：活动自如，日常生活无影响为1 分；颈椎活动稍受限为2 分；颈椎活动明显影响生活为3 分；颈椎基本不能活动为4 分[18]。该类自制量表采用量化的方式，虽然可能便于统计分析，但是没有经过信效度分析，应该谨慎使用。

3 伴随症状相关的观察指标

CEH 患者常伴有睡眠障碍、焦虑、抑郁等全身症状[19]。在CEH 伴随着的全身症状中，睡眠障碍是评价CEH 患者生活方式特征改变的主要观察内容，常使用匹茨堡睡眠质量指数作为评价方法；焦虑、抑郁是评价CEH 患者心理社会特征异常的主要观察内容，通常使用汉密尔顿抑郁量表、焦虑自评量表作为评价方法。

睡眠、焦虑、抑郁作为CEH 疗效观察指标的一部分，主要是因为其与疼痛存在很强的相关性[19]。有研究发现，疼痛的发生、严重程度和发生频率与睡眠和心理问题之间高度相关，而且与疼痛的部位有关，其中以颈部和上身部位的相关性最强[20]。疼痛与睡眠、消极情绪之间相互作用，急性或慢性疼痛可导致睡眠障碍、焦虑、抑郁等症状的发生，后者同样可以加重疼痛，形成恶性循环[21-22]。

此类评价指标不能单独用于CEH 疗效的评估，此类疗效评价指标缺陷在于病程短、疼痛较轻的患者可能没有睡眠、焦虑的问题。尽管如此，在CEH 疗效评估指标中纳入睡眠、焦虑、抑郁等评估量表，可提高疗效评价的全面性，还能借此判断应该对患者是否辅以心理干预及药物治疗。

4 生活质量评价量表

治疗疾病的目的是提高生活质量，生活质量评估量表能从生理、心理和社会三方面的角度评估患者健康状况。目前关于CEH 的临床研究大多侧重于关注患者疼痛和功能障碍的缓解程度，而从生活质量层面来观察临床疗效相对较少。常用的生活质量的评定量表包括欧洲五维健康量表(EuroQol-5D)、健康调查简表(SF-36)、世界卫生组织生存质量测定量表等。

在欧洲国家EuroQol-5D 用于测量CEH 患者的整体生活质量具有良好的信效度，但是尚缺乏对中国CEH 人群的可靠性研究。国内学者通常使用SF-36作为生活质量的评定工具，主要是由于其中国人群中具有良好的信效度[23]。吕春子等[24]经初步研究后认为SF-36 能比较客观地反映CEH 患者的生活质量，可作为疗效评估方法。

在众多生活质量评定量表中使用SF-36 不仅有信效度的支撑，而且评估内容全面，对于病程时间长需要长期康复治疗的CEH 患者，SF-36 生活质量评价指标更合适。但SF-36 内容繁多、耗费时间较长，量表中部分评价内容受患者文化水平的影响，限制了其在临床上的广泛使用。

5 辅助检查相关的疗效观察指标

临床特性展开的疗效观察指标普遍具有主观性，部分学者通过血液学、影像学等检查得到部分客观参数作为CEH 的观察指标，包括血浆炎症细胞因子、脑血管血流动力学参数、颈肌表面肌电图等。

5.1 血浆炎症细胞因子

由于颈部肌肉、血管或神经产生局部炎症可导致血浆炎症因子表达水平增高[25]。一些研究将TNF-琢、IL-1、IL-6、IL-8、ET 等血浆炎症细胞因子作为CEH疗效观察指标之一，但是血浆炎症细胞因子的影响因素较多，吸烟、感染、免疫疾病等都可导致其升高，影响其准确性[26-28]。因此，临床上至少不可单独使用炎症细胞因子指标来评估病情及疗效。

5.2 脑血流动力学参数

前者的研究表明，CEH 患者脑血管血流动力学存在异常。一些学者将经颅多普勒彩超测得的椎动脉和基底动脉的收缩期血流速度峰值(Vp)、平均血流速度(Vm)和舒张期末期血流速度 (Vd)等参数作为CEH 的疗效观察指标之一。目前，将血流动力学作为CEH 的疗效观察指标尚存在争议。在Moser 等[25]的一项随机对照研究中指出，颈椎手法治疗对患者椎动脉和脑血流动力学没有显著改变。另一项研究中，使用颈椎旁神经阻滞联合 Mulligan 手法及针刺治疗CEH，治疗后患者椎动脉左右侧和基底动脉血流Vp、Vm、Vd 均优于治疗前[26]。以上结果的差异可能是由于穴位针刺和神经阻滞会对脑血流动力学参数产生影响，也有可能是低样本量导致的统计误差[27-28]。

针对中老年CEH 患者，经颅多普勒超声检查是有必要的，这不仅有助于疾病的鉴别，在及时发现脑血管问题等方面也具有独特的优势。但是，CEH 血流动力学参数的改变可能受治疗措施而异，其应用于CEH 疗效评价仍需进一步研究。

5.3 表面肌电图

表面肌电图是一种神经电生理检查，能实时动态监测神经肌肉组织在生理及病理状态下的功能状态，被广泛应用于神经肌肉疾病的诊断及疗效评价[29]。已有学者采用表面肌电图测得的平均功率频率(MPF)用于评估患者颈部肌肉功能状态，并作为CEH 疗效观察指标。例如，在林斌强等[30]的研究中，选取斜方肌表面肌电图MPF 作为手法及牵引治疗后CEH 的疗效观察指标。另外，也有学者使用颈棘旁肌作为神经检查的目标肌肉来评估CEH 患者的颈肌功能状态[31]。

表面肌电图属于无创检查，能通过电生理学角度分析和评估CEH 肌肉功能状态，可能在评估牵引、核心肌群训练等方法治疗CEH 时更有价值，但由于表面肌电图应用于CEH 评估选择的目标肌肉并不统一，其作为CEH 疗效评价手段仍需要进一步的临床研究。

6 总结与展望

当前CEH 疗效观察指标的应用普遍存在以下问题：第一，评价指标种类多样，没有统一的标准，许多研究选择使用一个或几个频率高的评估指标，而不是根据治疗方法及研究目的来确定最适合的评估指标。第二，一些评估方法并没有针对CEH 疾病队列的效度与信度的分析，其可行性和准确性仍需要进一步研究。第三，临床特征的观察指标受患者主观性的影响，亟待一些客观性的观察指标来提高疗效评估的准确性。在今后，应当增加对客观评价方法或量表的研究，甚至可以病态神经的组织结构和微观结构的层次评价CEH 的临床疗效。例如，目前有使用弥散张量成像定向评估CEH 患者的枕大神经的相关研究，通过测量神经扩散各向异性及表观扩散系数干预前后的变化，以此评估CEH 的神经功能[32]。

CEH 并不是一个独立的疾病，很难有一个特异性的疗效观察指标。单方面的进行疗效评估都是不全面的，应该从疼痛、功能障碍、伴随症状、生活质量及辅助检查等各方面进行全面评估，提高疗效观察指标的准确性。此外，在未来的研究中，应该研究出更符合本国国民的评价指标或客观的评价指标，提高可靠性。