糖尿病患者心理痛苦危险因素及干预的研究进展

李芹芹

我国糖尿病的患病率一直处于上升趋势,其中18岁以上人群中糖尿病患病率为11.2%[1]。糖尿病为慢性终身性疾病,需要长期的治疗及行为管理,给患者生活和工作带来许多压力。随着疾病的进展,患病人群不仅生理上发生改变,心理上也发生着相应的改变,常表现出对疾病的担忧、对死亡的恐惧、孤独感、无力感等心理过程,称为心理痛苦[2]。临床上常采用糖尿病痛苦量表(diabetes ditress scale,DDS)和糖尿病问题量表(the problem areas in diabetes scale,PAID)进行心理痛苦程度评价。谢欣欣等[3]对社区279例2型糖尿病患者调查发现,糖尿病患者心理痛苦发生率达52.0%。罗丹等[4]对青少年1型糖尿病患者的调查发现,36.1%的患者存在严重的心理痛苦。研究[5-8]发现,心理痛苦影响患者的自我管理行为和服药依从性。因此正确评估患者的心理状态并采取有效的干预措施具有重要的意义。本文对糖尿病心理痛苦的影响因素和干预措施进行综述,旨在为临床护理提供参考。

1 糖尿病患者心理痛苦的影响因素

1.1 人口学因素

(1)年龄。DaSantos等[9]对509例20～80岁的2型糖尿病患者调查发现,心理痛苦程度与年龄呈反比,年龄越大,心理痛苦程度越轻。Hu等[10]对青年2型糖尿病患者调查发现,其心理痛苦发生率为90.82%,调查结果高于陆樱珠等[11]对社区老年2型糖尿病患者报道的62.7%,以上研究结果均表明年龄越轻,心理痛苦程度越高。可能由于年轻人在家庭和工作中都承担着重要角色,无法很好地执行饮食、运动、用药等疾病治疗计划,因此其心理痛苦发生率及心理痛苦程度更高。(2)文化程度。调查[12]发现,文化程度越低,心理痛苦越严重,可能与不同文化程度的患者接收和获取疾病信息能力不同有关。文化程度低的患者,可能不能很好地理解疾病相关知识以及疾病管理内容,认为糖尿病无法治愈,并且无法从更多的途径获取正确的疾病管理知识,从而对患者造成巨大心理压力。而文化程度高的患者,可以多渠道获取疾病相关知识,并能很好地理解和遵循疾病管理。(3)收入。研究[13-14]发现,收入低的患者容易发生心理痛苦, 可能与收入低的患者负担医疗费用难度更大有关。

1.2 疾病相关因素

(1)病程。病程<5年[15]和>10年[16]的患者心理痛苦程度更高。郭晓迪等[17]报道新诊断糖尿病住院患者心理痛苦发生率达35%。可见,病程短的患者由于疾病新诊断、糖尿病知识缺乏、未接受过专业的疾病知识教育指导[18],在疾病管理方面存在较大心理压力。而病程长的患者心理痛苦程度高,可能与胰岛功能衰退、血糖不易控制、并发症多等有关。但也有报道病程5～10年的患者,心理痛苦水平程度更高[19]。因此,关于病程对心理痛苦的影响,还需加大样本量,控制混杂因素进行调查分析。(2)治疗方式。国外研究[20]表明,治疗方式越复杂,糖尿病患者心理痛苦程度越高,每天注射3次以上胰岛素或使用胰岛素泵的患者,心理痛苦程度最高(69.2%),可能使用复杂的治疗方案的患者,并发症较多,患者认为疾病已经进展,恐惧并发症的发生,因此其心理痛苦程度更高。(3)血糖控制情况。研究[21]发现,经常发生低血糖的患者,容易产生低血糖恐惧,从而增加其心理痛苦。Kretchy等[8]的1项多元Logistic回归分析结果显示,血糖水平是心理痛苦的预测因子,血糖水平每增加1个单位,心理痛苦发生率增加12%。可能与血糖控制不佳增加了患者对疾病预后担忧有关。

1.3 社会支持

国内外研究[22-23]均发现,社会支持水平高的糖尿病患者,其心理痛苦程度轻,可能与更多的社会支持,能让患者感受被关怀、被尊重、被体谅有关。孙坤等[24]对成都市养老机构的2型糖尿病患者进行调查发现,患者社会支持水平得分偏低[(37.93±7.93)分] ,糖尿病心理痛苦发病率高(57.9%)。徐慧文等[25]对空巢老年糖尿病患者的调查也得出类似结果。居住在养老机构的老人以及空巢老人大多与朋友和家人分离,不能有效疏导负性情绪,因此心理痛苦程度更高。在进行糖尿病管理过程中,应积极联合家庭和社区资源,促进和提高社会支持,给予患者更多的关心、理解和帮助。

1.4 应对方式

研究[26]发现糖尿病患者越是采取回避的方式应对,其心理痛苦越严重,另外采用屈服方式应对抑制情绪的患者,心理痛苦程度也越高[17],王彩萍等[27]在糖尿病视网膜病变患者中的调查也得到类似结果。因此在进行糖尿病患者管理时应关注患者对疾病的应对方式,并进行个体化心理干预,帮助患者积极面对疾病,减轻其心理痛苦。

2 干预措施

2.1 正念疗法

正念疗法是指有目的、有意识地关注、感受当下,而不判断、不评价的一种自我调节方法,包括正念减压疗法、正念认知疗法以及正念行为疗法,常被应用于负性情绪的管理[28-29]。近两年在糖尿病患者心理痛苦的干预中,也取得了较好的效果。高俊香等[30]通过成立正念干预小组,对患者进行感知身体部位、呼吸、内心情绪等正念技术练习,将正念融入到饮食、运动等自我管理中,6个月后发现,观察组心理痛苦总分及各维度得分均低于对照组。Guo等[31]研究也发现,护士主导的正念减压疗法可改善糖尿病患者的心理痛苦程度。於丽红等[32]发现采用正念训练联合空气波压力治疗,可以减轻糖尿病周围神经病变患者心理痛苦体验。Guo等[31]的研究中,仅40%的患者完成了全部8次的面对面正念训练,平均训练次数为(6.56±1.40)次,80%的患者完成了家庭作业,平均练习时间为(66.48±22.70) min。正念疗法对时间、场所要求高,因此对于距离医院较远或工作繁忙的年轻人,较难完成所有疗程。线上线下相结合的正念干预可解决院外正念干预间断的问题,通过借助线上平台可以使患者按进度完成训练[33]。因此,通过线上线下联动的方式进行正念干预,并结合个体化评估,促进正念疗法在糖尿病患者管理领域的应用,值得探索和研究。

2.2 延续护理

由于医疗资源的限制以及慢性病的特点,多数患者出院后仍需要医疗及护理支持,而延续护理可以将患者从出院到社区以及家庭不同照护阶段进行有机结合和过渡,满足患者离院后的护理需求。施建峰[34]为减轻糖尿病患者心理痛苦,对患者实施延续心理护理,包括对出院患者进行深入系统的知识讲座、血糖远程检测、定期心理评估和指导、开通心理热线和开展户外心理活动等护理干预,取得了满意效果,干预组心理痛苦总分、各维度得分以及心理状态总分均低于对照组。唐婷婷等[35]在常规护理基础上实施基于感恩拓延-建构理论的延续护理,对出院后的患者通过微信平台、糖友交流会、电话随访等方式,对患者进行感恩行为的引导和实施指导,在干预3个月和6个月时进行评价,发现基于感恩拓延-建构理论的延续护理可改善患者的心理痛苦和生活质量,并且随着延续护理干预时间的延长,作用更显著。刘敏等[36]报道,通过借助互联网信息平台,与患者居住社区联合,对出院患者进行糖尿病的延续管理,可改善糖尿病患者不良情绪。另外,也有研究[37]报道,对糖尿病周围神经病变的患者实施中医延续护理方案,可缓解糖尿病患者心理痛苦。

2.3 信息技术

随着互联网信息技术的发展以及智能手机的普及,移动信息工具已成为慢性病管理的一种方式,并且具有及时、快捷的特点。康烁等[38]通过“好医护”APP对中青年糖尿病患者进行管理,患者在患者端上传血糖数值,提出疾病管理过程中遇到的问题,医护人员通过医护端进行血糖信息的分析和个体化指导,干预6个月后,观察组心理痛苦总分及各维度得分均明显低于对照组。郭晓迪等[39]在常规护理的基础上利用微信平台进行认知行为、放松训练、应对技能、社会支持等干预,明显改善了患者心理状态,缓解了心理痛苦程度。严红琴等[40]报道,借助目视健康管理手机软件进行健康教育,可减轻糖尿病患者心理痛苦。基于信息技术的护理干预,形式多样,内容丰富,可采用图片、语音、视频等方式进行培训和沟通,患者能随时线上咨询与反馈,无空间障碍,但信息技术干预对医、护、患要求较高,需三方均能熟练使用APP管理软件以及其他信息载体,另外还需相关部门的监管和扶持,完善相关监管制度。

3 小结

糖尿病心理痛苦普遍存在,主要危险因素包括年龄、文化程度、收入、病程、治疗方式、血糖控制情况、社会支持以及应对方式等,与糖尿病管理结局密切相关。医护人员应加强对患者的评估,对可能存在的影响因素进行控制,并结合患者情况,选择合适的干预措施,减轻患者的心理痛苦程度。因此应构建心理痛苦发生预测模型,进行早期糖尿病心理痛苦高危人群筛查,并尽早进行干预。未来还应积极探索多学科合作模式,成立专业的管理团队,包括心理咨询师、营养师等,将干预措施融入到日常护理计划和健康教育中,并减少干预时间、地点的限制,进行高效的管理和干预。