腹股沟薄层血管化淋巴结皮瓣移植术治疗乳腺癌术后Ⅲ期上肢淋巴水肿的护理

何英煜 蒙 燕 李繁荣 卓雪飘 石蓝霏 陆 华 苏玉兰 游雪梅

上肢淋巴水肿是继发于乳腺癌术后的一种常见并发症,乳腺癌术后重度上肢淋巴水肿的发生率为4.3%[1]。在国际淋巴组织协会的淋巴水肿分期中,Ⅲ期淋巴水肿是严重程度最高的一种,主要临床表现为皮肤严重纤维化,呈象皮肿样变,患肢功能严重下降或丧失,并伴有皮肤破损和感染[2]。严重的上肢淋巴水肿不仅会引起疼痛等不适,使患者产生焦虑、抑郁等负性情绪,还严重影响其日常生活和工作,导致患者的生活质量下降[3-4]。研究[5-6]指出,淋巴管静脉吻合手术对预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿有良好效果,也是治疗Ⅲ期上肢淋巴水肿的一种安全有效方式,尤其是血管化淋巴结移植术(vasculari-zed lymphnode transfer,VLNT)被证实在缩小肢体体积,改善患肢功能等方面效果显著[7]。但传统的VLNT影响受区美观,同时还可能导致医源性继发淋巴水肿的发生[8]。因此本团队应用改良的术式,在国内首次将吲哚菁绿与美蓝双染色反向淋巴显影法应用到传统的血管化淋巴结游离皮瓣切取移植术中,该方法可帮助术者精准制备出薄层且带淋巴结的游离皮瓣,减少术后并发症,美容效果优于传统的VLNT[9]。但改良后的手术更精确,且移植的皮瓣层超薄,对围术期的皮瓣观察、护理和延续随访管理等提出了更高的要求。现总结本科室应用该手术方式治疗11例乳腺癌术后Ⅲ期上肢淋巴水肿患者的护理经验。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年7月-2021年12月在本科室行腹股沟薄层血管化淋巴结皮瓣移植术治疗的11例女性乳腺癌患者。年龄49～69岁,平均年龄(56.91±7.01)岁;国际淋巴组织协会的淋巴水肿分期为Ⅲ期;入组患者为乳腺癌改良根治术后3～8年,出现继发性淋巴水肿时间为5～8年;均经历过多次淋巴水肿综合消肿治疗(complete decongestion therapy,CDT),治疗次数为20～40次,但效果不明显,淋巴水肿仍反复发作,患肢功能障碍逐年加重,其临床症状主要表现为患侧上肢臂围较健侧明显增大,肢体有明显的沉重感、麻木感、紧绷感。其中3例患者患病期间每年都会发生蜂窝组织炎2～3次。本组11例患者入院时采用上肢功能指数(upper extremity function index,UEFI)[10]评分为5～11分,平均(7.55±1.70)分,患肢完成洗漱、穿衣、系鞋带等日常活动困难,上肢功能差。

1.2 手术治疗方法

患者在全身麻醉下行腹股沟薄层血管化腹股沟淋巴结皮瓣前臂移植术。术中使用荧光影像引导系统,采用吲哚菁绿荧光造影术辅助显影。取双侧大腿外上象限区域平行于腹股沟韧带的长梭形皮瓣,于皮瓣下切取厚度不超过Skaper筋膜层的皮下脂肪层,在该脂肪层中找到直径0.15～0.25 mm的2～3条从旋髂浅动脉发出的优势小穿支,同时取2～3枚淋巴结随同皮瓣切取,形成薄层游离的血管化腹股沟淋巴结皮瓣。于上臂受区打开深筋膜,在台式显微镜辅助下,用10-0及11-0血管缝线进行桡动脉-旋髂浅动脉端侧吻合、桡静脉-旋髂浅静脉端吻合。术毕分别于受区及腹股沟区各留置一根引流管。

1.3 结果

本组11例患者移植的皮瓣均顺利成活,供、受区达到Ⅰ期愈合,移植皮瓣薄,未明显隆起于皮肤,美容效果好。1例患者术后第3天移植皮瓣出现严重水肿现象,给予地塞米松、地奥司明及输注白蛋白治疗,3～5 d后皮瓣水肿缓解,7 d后皮瓣水肿消退。1例患者术后当天出现非供区下肢腘静脉血栓,遵医嘱给予那屈肝素钙注射液皮下注射,每12 h注射1次,用药7 d后,经B超检查确认下肢腘静脉血栓消失,其余患者未发生术后并发症。11例患者均完成了术后6～12个月的随访。术后6个月时,患者自觉肿胀感、麻木感等症状较前缓解,患肢皮肤较术前柔软,UEFI评分为35～43分,平均(39.50±3.70)分,患肢功能较术前恢复,进行梳头、穿衣、扣纽扣等活动时不觉困难。2例患者的淋巴水肿从Ⅲ期变为Ⅱ期。术后12个月时,UEFI评分为49～60分,平均(53.45±3.27)分,共7例患者的淋巴水肿从Ⅲ期变为Ⅱ期,能够完成做饭等日常家务劳动。术后24个月随访了4例患者,UEFI评分为60～66分,平均(62.25±2.87)分,2例患者的水肿已达Ⅰ期,患肢肿胀、麻木感消失,已重返社会工作。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 成立淋巴水肿个案管理小组

成立淋巴水肿个案管理小组,成员包括乳腺科医生2名,乳腺科护士3名(淋巴水肿专科护士1名,个案管理师1名、责任护士1名)。淋巴水肿专科护士遵医嘱给予规范化淋巴水肿消肿治疗,对围术期水肿患肢进行监测及功能锻炼指导。个案管理师参与患者的治疗全程,通过信息系统对患者进行建档和管理;与医生沟通手术方案,为患者解答手术相关问题;进行围术期皮瓣评估与康复训练指导,满足患者心理及社会等方面需求;负责将患者康复情况反馈给管理小组,与团队共同分析, 给予专业的解决方案。责任护士负责协助患者完善术前检查,遵医嘱给予用药、病情观察等常规护理。乳腺科医生根据患者病情制定手术方案,进行手术治疗。

2.1.2 淋巴水肿综合消肿治疗

为优化术前患肢皮肤及组织纤维化状态,利于术中更好地找到淋巴管,减少术后渗出,促进受区皮瓣微循环和存活,本研究团队对11例患者进行术前每周5～7次,共计20～30次的个性化CDT治疗。具体如下。(1)每次手法引流前,使用空气波压力治疗仪24腔Ⅱ型对患肢进行治疗,30 min/次,压力调节为30～40 mmHg (1 kPa=7.5 mmHg)。(2)运用定圈法逐步开通淋巴结。(3)皮肤护理。本组患者皮肤均呈现象皮肿样,皮肤出现红疹,较为敏感。因此在手法引流前,先用芦荟胶进行皮肤保湿护理。对皮肤发红和褶皱处涂抹老夫子软膏,充分待干后,皮肤皱褶处再使用片仔癀痱子粉涂抹,保持皱褶处皮肤干燥、清洁。使用轻柔的按压、定圈等手法进行皮肤软化。对于皮肤褶皱处需轻轻扳开,反复轻抚和滑抚受压的皮肤[11]。(4)手法引流。将固定打圈、泵送技术、铲形技术等方法结合,进行向心性引流。根据患者水肿严重程度,增加按摩的次数,由常规的5～7次增加至10～15次,同时延长按摩时间,使每个部位按摩达5～10 min,全程力度轻柔。(5)绷带包扎。依次使用固状绷带、棉绷带、泡沫绷带、低弹绷带、高弹绷带采用等间距的“8字交叉法”进行加压包扎。包扎时根据淋巴液流向及患者情况进行压力调整,水肿较严重的部位,包扎的力度大于旁边的部位,以便于利用压力差将水肿部位的淋巴液引流至旁边的组织,减轻水肿。包扎压力控制在30～40 mmHg[11]。每天观察患者水肿消退情况,直至患肢无周径地继续减少和改变后通知医生,医生进行吲哚菁绿(ICG)检查,深部淋巴管显像清晰,达到手术条件,即停止CDT治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 皮瓣血液循环评估及护理

(1)密切观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度及组织张力。术后1～3 d,每0.5～1.0 h观察1次;术后3～7 d,每1.0～2.0 h观察1次。本组1例患者术后第3天皮瓣出现严重水肿,遵医嘱及时给予地塞米松、地奥司明及白蛋白治疗,7 d后皮瓣水肿消退。(2)每次观察均进行毛细血管再充盈反应试验,使用棉签压迫皮瓣表面1 s后放开,观察皮瓣颜色恢复情况,3～5 s内颜色恢复属于正常,若超过5 s或反应不明显,则考虑有循环障碍的可能。(3)维持皮瓣温度,预防皮瓣血管痉挛。研究[12]表明皮瓣温度在32～40 ℃说明皮瓣处于较好的微循环状态,35 ℃左右最佳。本团队使用皮温计监测皮温,常规给予烤灯烘烤皮瓣3次/d。(4)遵医嘱使用低分子右旋糖酐扩容,合理安排补液,维持有效循环血容量。(5)皮瓣常规引流。负压引流有导致皮瓣血管受压或扭曲成角的风险,因此术后仅作常规引流,无需使用负压。

2.2.2 持续功能锻炼

移植的薄层淋巴结旋髂浅动脉穿支较细,血运极易受外界环境影响。为避免术后出现血管扭曲和打折,影响皮瓣存活,术后7 d内对患肢严格制动,禁止进行转腕和屈肘运动。在此阶段,指导患者取仰卧位,术后抬高患侧上肢30～45°,保持肢体伸直和外展30～45°。指导患者进行患侧上肢的握拳运动,每天3次,每次握拳30次。嘱患者于术后第3天开始下床活动以降低下肢静脉血栓的发生风险。术后1个月在评估患者淋巴管存活、伤口恢复良好、手臂肿胀程度改善的前提下,指导患者进行患侧上肢转腕、屈肘等活动,避免提重物。患肢于术后3周开始每天缠低张力弹力绷带12 h,术后1年开始每天佩戴低张力弹力袖套6～8 h,以促进淋巴回流。缠绷带和佩戴袖套期间,教会患者每日自行观察末梢血液循环及手指活动功能。指导患者于居家康复期每日进行患肢从下而上的手法按摩,1次/d,30 min/次,力度轻柔。居家康复期间进行规律、适宜的低强度抗阻力运动和有氧运动,抗阻力运动如坐式划船、胸部推举等,每周2～3次,每次2～3组,每组6～12个训练动作;有氧运动如游泳、瑜伽等,每周5次,每次30 min[13-14]。建议患者术后穿着宽松的衣服,避免束缚肢体,每日进行患肢的皮肤清洁,保持皮肤滋润,避免患肢受到过冷或过热刺激(如暴晒、蒸桑拿等),避免患肢损伤、感染、受压(包括使用血压袖带)、过度用力以及进行各种创伤性操作。11例患者均进行了持续的功能锻炼,患者依从性较高。

2.2.3 供区并发症观察

2.2.3.1 下肢血栓护理

为避免下肢深静脉血栓形成,责任护士指导患者于术后第3天开始下床活动,卧床期间指导患者进行踝泵运动。若患者出现下肢肿胀、疼痛等症状,报告医生并指导患者暂时避免下肢活动,及时进行超声血管检查以明确诊断。当发生深静脉血栓时,嘱患者患肢制动,遵医嘱使用抗凝药物。本组1例患者术后当天出现非供区下肢腘静脉血栓,将下肢抬高30°并制动,遵医嘱给予那屈肝素钙注射液(4 100 IU抗Xa因子)0.4 mL皮下注射,每12 h 1次。用药7 d后,患者自觉肢体疼痛等症状好转,经B超检查确认下肢腘静脉血栓消失。

2.2.3.2 下肢继发性淋巴水肿监护

腹股沟微血管淋巴结移植术可能会影响供区肢体的淋巴回流[15],导致患者出现下肢继发性淋巴水肿[16]。为预防下肢继发性淋巴水肿的发生,术前均对患者进行多层螺旋CT 血管造影或核磁共振检查,评估腹股沟区的血管及淋巴结分布情况和淋巴结功能。术后,密切观察供区肢体的变化,倾听患者的主诉,询问患者是否有下肢的肿胀或沉重感。11例患者术后均未发生下肢继发性淋巴水肿。

2.2.4 “互联网+”个案管理和随访

运用“互联网+”个案管理模式对患者进行随访管理,以提高患者的自我管理能力,帮助新生淋巴系统的重建与成熟。研究团队开发的“互联网+”患者管理信息系统主要分为医护服务端和患者用户端,医护服务端包括健康宣教、消息推送、咨询回复、数据统计等模块,患者用户端包括疾病科普、健康教育、居家护理、康复指导、在线咨询等模块。患者出院后,个案管理师每周向患者推送1次淋巴水肿的相关知识及术后康复指导内容,包括手法引流方法、上肢康复操等,以图片、文字、视频等形式为患者提供规范的康复指导。患者每次查阅、学习后,系统会显示“已完成”字样,以便个案管理师了解患者对健康教育内容学习的依从性。个案管理师每月督促和提醒患者进行相关知识学习和上传肢体周径测量数值,对患者肢体周径进行线上评价,并给予分析反馈。出院后1个月帮助患者预约回门诊复查的详细流程,联系医生对患者进行术后评估,评估内容主要包括淋巴管是否存活、伤口愈合情况、淋巴液的引流情况等。每3个月与患者进行电话沟通,及时了解患者术后皮瓣和腹股沟伤口愈合情况、肢体舒适感、锻炼依从性、睡眠及心理状态等。11例患者均较好地配合了随访,对相关知识的学习和锻炼依从性较好。随访期间有1例患者术后第6个月前臂皮瓣出现硬结,给予纤维泡沫加压包扎,指导患者进行芦荟胶局部涂抹并按摩,1个月后症状缓解,硬结消失。

3 小结

Ⅲ期上肢淋巴水肿导致患者的上肢功能减弱甚至丧失,严重影响了患者的日常生活和工作。本科室改良了传统术式,将腹股沟薄层血管化淋巴结皮瓣移植联合反向淋巴显影应用于11例乳腺癌术后Ⅲ期上肢淋巴水肿患者中,通过成立淋巴水肿个案管理小组,术前开展CDT治疗,术后加强皮瓣评估及持续功能锻炼指导,严密观察术后并发症,出院后通过“互联网+”个案管理和随访,加强对患者的延续照护,取得了良好的效果。但本研究以护理经验总结和介绍为主,今后仍需开展严谨的随机对照试验,探讨该改良术式下可用于临床推广应用的护理措施。