经口气管插管机械通气患者口渴护理的研究进展

马金蝉 李亚妹 张秀英 石 杨 张晓荷 侯淑元

经口气管插管机械通气是危重患者抢救的常用方法,约90%的危重患者在基础治疗中需要使用气管插管机械通气来维持呼吸功能[1]。而气管插管会给患者带来诸多痛苦体验,口渴是其中之一[2]。口渴是一种引起喝水冲动的主观感受。心脏术后100%的气管插管患者表示在插管清醒期间感到口渴,其中84%的患者有强烈饮水的需求[3]。如果患者重度口渴持续时间超过24 h,则可能发生谵妄[4]。然而临床医护人员并未重视经口气管插管机械通气患者的口渴问题,患者的口渴症状也并没有得到医护人员的常规监测或治疗[5]。本文从经口气管插管机械通气患者口渴的定义、发生现状、发生机制、危险因素、缓解口渴的护理措施及口渴综合管理策略等方面进行综述,以期对气管插管患者口渴的临床护理研究提供参考依据。

1 口渴的定义和发生机制

口渴作为一种口渴强度、痛苦程度和持续时间等多维度描述的主观感受,其概念至今还没有统一,东汉末年时期,戴天木[6]指出口渴是机体缺乏体液或体液分布障碍引起的一种欲喝水的症状。国外学者认为口渴是因生理或行为因素导致体内水分缺乏而激发的饮水冲动[7]。目前口渴的发生机制尚未完全清楚,在动物模型中,口渴依赖于血脑屏障外的张力传感器[8]。有研究[9]表明口渴是一种细胞参与钠调节和水平衡的稳态机制,是生理控制系统和心理行为影响之间的复杂相互作用的结果,主要通过两种途径诱发:细胞性脱水导致的血浆渗透压升高引起渗透性口渴和低血容量,或低动脉压导致的低血容量性口渴。这两种途径都向肾脏发送化学和神经信号以保留液体,并向大脑发送促进液体摄入的信号[10]。

2 经口气管插管患者口渴的发生现状

近年来,国内外专家针对患者口渴的发生现状开展了一系列研究,主要研究聚焦于血液透析患者及心力衰竭患者的口渴症状, 关于气管插管机械通气患者口渴的研究相对较少。而口渴在危重症患者中的发生率为69.8%,其中重度口渴发生率为55.8%[11-12]。吴春兰等[13]采用口渴评分量表对172例ICU经口气管插管辅助机械通气患者口渴感的现况调查发现,ICU经口气管插管辅助机械通气患者的口渴发生率高达88.4%。Negro等[14]的1项质性研究通过对220例ICU患者进行深入访谈,发现口渴的患者比例高达76.1%。在ICU环境中,口渴是气管插管机械通气患者应激的最主要来源[15],是重症监护室的一种高患病率、高频率和高强度的不适症状。

3 经口气管插管机械通气患者口渴的评估

3.1 数字评分法(numerical rating scale,NRS)

NRS已被广泛用于评估疼痛强度和其他症状,NRS是目前临床应用最广的口渴评分工具,NRS是从VAS发展而来的,其具有较好的信效度,NRS是由数字0～10组成的一条直线,直线上共有11个节点,0代表无口渴,1～3分代表轻度口渴,4～6分代表中度口渴,7～10分代表重度口渴[16-17]。数字评分法应用于意识清楚能配合且无法沟通的机械通气患者时,护士可举起一个显示有NRS的卡片,当护士手指指向相应的口渴强度时让患者点头示意。

3.2 唇舌口腔黏膜滋润度评分

此评分是客观的口渴评分工具,具体评分方法为:口唇皮肤干裂、口腔黏膜干燥发白计1分;口唇皮肤和口腔黏膜均干燥计2分;口唇皮肤干裂、口腔黏膜湿润计3分;口唇皮肤和口腔黏膜均湿润计4分。此评分对于经口气管插管机械通气患者而言,评估者在评估时需借助手电筒等灯光工具使患者的口腔状况更清晰,更易于观察。但由于患者口腔气管插管的存在,临床工作人员在评估时可观察到的口腔视野较局限[18]。

4 经口气管插管机械通气患者口渴的护理措施

4.1 冰水喷雾

张小雪等[19]研究了冰水喷雾对经口气管插管机械通气患者口渴程度的影响,结果发现使用冰水喷雾的患者口渴程度、口腔黏膜湿润程度均好于实施棉签蘸水湿润口唇的患者。Puntillo等[20]研究也发现冰水喷雾相对于口腔拭子湿巾和唇部保湿剂可显著降低ICU患者口渴口干,提高患者舒适度。但这2项研究并没有得出冰水喷雾对患者的口渴痛苦、焦虑抑郁情绪及创伤后应激障碍的干预效果。

4.2 刺激口咽部受体

低温介质已被确定为在缓解口渴方面相对有效[21]。低温和薄荷醇能够激活冷敏瞬态受体电位通道(TRPM8),刺激口腔冷受体而降低疼痛敏感性,快速降低抗利尿激素水平,进而减轻口渴感,起到清凉解渴的效果[20,22]。Seada等[23]研究发现使用冷冻盐水拭子每天擦拭患者口腔可缓解ICU手术患者口渴症状和口腔干燥程度。虽然低温及薄荷醇可能是缓解口渴患者的有效措施,但目前尚缺乏单一的高质量的研究加以证实其临床效果。

4.3 中医治疗

目前,传统的中医方法可较好缓解患者口渴强度。针灸、按摩治疗是改善患者主观口干症状和客观唾液分泌的一种有效的非药物干预方法,如按摩水泉穴、鱼际穴、尺泽穴,可促进患者唾液分泌[24-25]。Keskin等[26]的1项随机对照试验通过对血液透析患者透析过程中的前2 h进行穴位按压,结果发现穴位按压可增加患者唾液量,减轻口渴程度。叶景云等[27]根据“酸甘化阴”的中医理论,采用中药乌梅与甘草研制出的一种新型口腔喷雾剂,有助于缓解肾衰竭患者口渴多饮患者的口渴症状、减少透析间期体重增加量。对全身麻醉术后气管插管口渴患者实施按压水泉穴、鱼际穴及尺泽穴等穴位,可有效缓解全身麻醉术后气管插管患者的口渴程度[28]。但是中医相关干预措施需要专业的中医临床医护人员实施干预,其对临床护士的专业技术要求较高。

5 小结

口渴是经口气管插管机械通气患者严重的应激源之一。由于口渴问题相对于严重威胁患者生命的症状较轻,且与其他症状并存时易被掩盖,可能导致医护人员重视度不够,对该症状的研究也相对滞后。重症监护室医护人员应明确经口气管插管机械通气患者口渴的危险因素,随时评估患者的口渴状况,及时给予有效的口渴缓解措施。目前,国内外对经口气管插管机械通气患者口渴的相关研究较少,且主要围绕患者口渴的危险因素及发生现状,目前尚无文献报道哪一种干预方式能更有效地改善患者口渴感,减轻口渴带给患者的焦虑、抑郁等负面情绪,未来还需我们不断地研究和探索。