1例高龄糖尿病合并颞面部鳞状细胞癌破裂患者的护理

李 静 任欢欢 夏云静 张梦杰

鳞状细胞癌简称鳞癌,颞面部鳞癌是发生于皮肤的一种恶性肿瘤。慢性日光损伤是重要的致病因素,瘢痕、慢性炎症及感染、其他皮肤病等也可能引发颞面部鳞癌[1]。临床表现为具有浸润性生长的结节、斑块,呈疣状或菜花样,中央组织出现坏死形成溃疡,可以发生淋巴结转移。治疗上以手术切除为主,中晚期发生远处转移者需要联合放化疗[2]。颞面部鳞癌患者皮肤损伤部位会出现不同程度的结节、丘疹、斑块,严重者可导致创面溃疡出血,甚至会导致失血性休克,威胁患者生命安全[3]。2022年8月21日笔者所在医院收治了1例高龄糖尿病合并颞面部鳞癌破裂致失血性休克的患者,经过积极抢救与护理,患者生命体征稳定,病情好转。现将护理经验总结如下。

1 病历简介

患者,男性,91岁,2022年8月21日因“意识丧失半小时”入院。入院诊断为:失血性休克、鳞状细胞癌放疗后、糖尿病、前列腺癌、高血压、冠心病。患者1年前确诊颞面部鳞状细胞癌,行放疗7个月余,效果欠佳;患者有糖尿病30年,行皮下注射胰岛素治疗,未规律监测血糖。当日,患者因外伤致右颞面部鳞癌破裂,伴大量出血,半小时后家属呼叫患者无反应,立即拨打医疗救助电话,并用纸巾按压伤口局部止血,急救人员到达后发现患者意识丧失,血压测不出,立即开放静脉通道,予以多巴胺20 mg静脉推注后患者意识恢复,再次测量血压为70/40 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),心率130次/min,休克指数为1.85,提示患者中度休克,给予0.9%氯化钠注射液500 mL静脉滴注。患者伤口出血不止,给予纱布包扎,当即送至笔者所在医院急诊科。医生查看患者伤口,见患者右颞面部肿瘤破溃面直径大约7 cm,皮肤及皮下组织缺失,溃疡面深达肌层,查看过程中患者再次突发意识丧失,立即遵医嘱予以多巴胺20 mg静脉推注,以及5%葡萄糖注射液100 mL+去甲肾上腺素6 mg静脉泵入。给予心电监护,吸氧,静脉补液,遵医嘱急查血标本。血常规结果显示:白细胞计数15.59×109/L,红细胞计数2.75×109/L,血红蛋白80 g/L,C反应蛋白4 mg/L。血生化结果显示:肌酐 228.40 μmoL/L,尿素16.44 mmol/L。血液凝固功能检查结果:凝血酶原时间17.20 s。动脉血气分析结果显示:pH 7.29,二氧化碳分压(PCO2)33 mmHg,血氧分压(PO2) 81 mmHg。遵医嘱给予纠酸、抗休克等抢救措施。抢救成功后,责任护士根据患者病情和需求,制订护理计划及措施,重点关注患者颞面部鳞癌破裂伤口护理,控制血糖,关注患者的疼痛、便秘的情况,积极预防血栓,注重患者的心理疏导。通过积极抢救和护理,患者脱离生命危险后转至烧伤科行面部肿瘤手术。患者手术成功,于2022年9月26日顺利出院。

2 护理

2.1 失血性休克的急救与护理

采用休克指数(休克指数=脉搏/收缩压)评估患者失血量。休克指数>1.0～1.5时,提示有轻度休克;休克指数为>1.5～<2.0时,提示中度休克;休克指数≥2.0时,提示重度休克[4]。该例患者休克指数1.85,提示患者中度休克,失血量在30%～50%,密切观察患者的意识、出血量及血压情况。 治疗失血性休克最重要的是补充血容量[5],遵医嘱给予补液治疗以及补充血容量,给予输注红细胞400 mL,患者输血过程中未出现输血反应。遵医嘱给予患者心电监测,持续监测心率、呼吸、血氧饱和度,每15 min测量1次血压,病情平稳后每30 min测量1次。鼻导管吸氧3 L/min。患者心率波动在100～135次/min,呼吸波动15～25次/min,血压波动在70～79/40～48 mmHg。尿量是反映肾血液灌注情况的有效指标。患者既往有前列腺癌病史,尿道狭窄,排尿不畅,护士协助泌尿外科医生为患者留置尿管,尿管留置成功后引流出黄色尿液。严格记录24 h出入量,保持出入量平衡。

2.2 肿瘤破溃创面的护理

患者本次出血性休克是由于面部肿瘤破溃,创面大量失血导致,因此积极做好肿瘤破溃创面止血和护理极为重要。对患者破溃的肿瘤创面进行加压包扎止血,护士每班检查患者创面出血情况,敷料是否清洁干燥,向患者及家属交代肿瘤负荷重,且患者为高龄合并糖尿病,创面愈合难度大,存在再次出血可能;护士协助医生进行创面换药时,动作要轻柔,对与创面粘连的纱布,采用0.9%的氯化钠溶液浸润后再慢慢剥离,避免强行撕拉造成创面再出血。打开患者右颞创面的敷料,可见少许淡黄色分泌物,患者右颞肿瘤破溃面直径大约7 cm,皮肤及皮下组织缺失,溃疡面深达肌层,部分骨质外露,右颞区近创缘处可见一疑似血管,表面少许渗血,碘伏消毒后给予过氧化氢、0.9%氯化钠溶液反复清理创面,见前述渗血点呈喷射性出血,在创面上外用0.9%氯化钠溶液20 mL+注射用矛头蝮蛇血凝酶1U加压止血,局部加压按压约5 min后出血停止,用油纱片折叠成大约1 cm×2 cm块状,压至出血的血管表面,以棉球及无菌纱布团覆盖,局部用优力舒绷带加压包扎[6]。嘱患者注意保护创面,翻身时动作轻柔,避免碰撞创面,避免创面沾水,密切观察局部敷料情况。

2.3 饮食护理

患者为恶性肿瘤消耗状态,加之创面愈合需要,合理饮食、加强营养十分重要。指导患者进食高蛋白,低盐低脂,富含纤维素的食物。患者高龄再加上卧床,容易导致便秘的发生[7-9],告知患者增加粗纤维食物及蔬菜水果的摄入,晨起饮用温开水,起到温润肠道的作用,三餐按时、按量,不要过饱、过饥,忌辛辣刺激食物。糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病,糖尿病的治疗中控制饮食是重要的一方面,合理饮食对血糖控制有较好的帮助。给予患者均衡、多样化、合理搭配的饮食,注意谷薯类、肉奶蛋豆类、蔬果类及脂肪类综合搭配,避免食物吸收过快,导致血糖升高过快,加重病情。不宜多食粥类及油腻食物,应少量多餐。

2.4 血糖管理

高血糖会破坏皮肤屏障,不利于创面的愈合,因此有效的血糖管理十分重要[10]。患者糖尿病病史多年,住院期间患者血糖波动在4.4～19.2 mmol/L,血糖控制不佳影响伤口愈合。结合患者为高龄,血糖正常范围可适当放宽[11],将患者目标血糖设定为:空腹血糖6.1～7.8 mmol/L,随机血糖6.1～11.0 mmol/L。监测空腹、餐前、餐后2 h及睡前血糖,根据患者血糖值达标情况,调控餐前及睡前胰岛素的剂量。2022年8月21日14∶30患者餐后2 h 血糖达19.2 mmol/L,遵医嘱给予0.9%氯化钠溶液50 mL+诺和灵R 50 IU以6 mL/h静脉泵入,17∶00患者血糖降至9.2 mmol/L,遵医嘱停用诺和灵R泵,8月22日23∶57患者血糖为18.3 mmol/L,遵医嘱给予诺和灵R 6 IU皮下注射,1 h之后复测血糖11.4 mmol/L,遵医嘱继续观察血糖变化。护士在注射胰岛素时注意更换注射部位,避免产生局部硬结。同时,亦要警惕低血糖的发生,患者于9月10日6∶00测空腹血糖为4.4 mmol/L,遵医嘱给予50%葡萄糖40 mL口服,观察用药后的反应,15 min后复测血糖为6.8 mmol/L。

2.5 血栓预防

血栓形成的三大重要因素包括血液淤滞、血管壁损伤和血流速度缓慢。该例患者为高龄且合并糖尿病多年,入院测凝血酶原时间为17.2 s,血液流动速度慢,且因创伤面部肿瘤破溃出血,患者需要卧床休息,导致患者下肢深静脉血栓形成的风险大大增加。指导患者卧床期间行下肢运动锻炼,包括踝泵运动、膝关节屈伸和直腿抬高。告知患者及家属下肢运动的方法、技巧和注意事项,让患者观看下肢运动的视频,之后护士亲自示范下肢运动方法,取得患者的理解与配合,让患者进行练习。踝泵运动:患者平卧于床上,下肢伸直、双腿放松,然后缓慢地把双脚勾起,并尽量让双脚面向自己,保持10 s,然后把脚尖缓慢放下,尽量使脚尖朝向床单位,坚持10 s,以踝关节为中心做踝关节360°环绕,每次30组,每天3次[12]。膝关节屈伸运动:患者平卧于床上,一侧肢体由平放缓慢上抬使膝关节最大程度屈曲,维持5 s,将小腿缓慢伸直并使下肢平放于床面,维持5 s,双下肢交替进行,每次10组,每天3次。直腿抬高运动:患者平卧于床上,下肢伸直,缓慢抬高下肢与床面呈30～45°,维持5 s,然后缓慢放平,放松5 s,双下肢交替进行,每次10组,每天3次[13]。规律的功能锻炼可以增加肌肉的力量,促进血液循环,进而有效预防血栓的形成。该患者住院期间未发生深静脉血栓。

2.6 心理护理

负性情绪会加重患者的应激反应,出现高代谢、耗氧量增加。患者突发右颞面部鳞癌破裂,伴大量出血,内心十分焦虑、恐惧,入院第1天应用医院焦虑抑郁量表[14]对患者进行评估,该患者的焦虑和抑郁得分均为10分。护士与患者及家属深入沟通,解答患者的疑问,积极做好止血措施,告知患者有任何不适可随时说出来,医护人员一起解决。向患者及家属讲解疾病相关的知识,做好健康教育。同时,音乐疗法能缓解患者焦虑、抑郁等负性情绪[15]。护士指导家属为患者播放轻柔、舒缓的音乐。出科时,患者的焦虑和抑郁得分降为6分,焦虑、抑郁情绪明显减轻。

3 小结

颞面部鳞状细胞癌发病率低,但恶性程度高,预后较差。肿瘤破裂可导致失血性休克,甚至威胁患者生命健康。本例患者突发颞面部鳞癌破裂伴大量出血导致失血性休克,且患者为高龄合并糖尿病,急性期给予抗休克治疗和护理。稳定期制订了全面的护理计划,从肿瘤破溃创面护理、血糖管理、饮食护理、血栓预防及心理护理给予患者全面综合护理,从而促进机体功能好转。