筋膜切开减压联合负压封闭引流在闭合性Ruedi-AllgowerⅡ～Ⅲ型pilon骨折治疗中的临床效果

袁浩 程永刚 蔡执中

pilon 骨折为涉及踝关节的胫骨下1/3 骨折，Ruedi-AllgowerⅡ～Ⅲ型pilon骨折是涉及患者胫骨干骺端和关节面出现的粉碎性骨折，是直接轴向压缩损伤的结果[1,2]。随着现代医疗技术不断探索和更新，针对闭合性pilon 骨折治疗手段不断进步，但在手术前后患者常伴随细菌感染、软组织坏死或骨不连等并发症。pilon 骨折是骨科中最具手术挑战性的骨折之一[3]。常见手术手段是彻底切开患者的筋膜进行减压处理，再利用无菌敷料行疏松式包扎操作，待患者患处消肿后、延期缝合。负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）是一项不受患者体位、创伤部位影响且引流充分的临床干预技术，在pilon骨折患者使用能有效提高手术效果并减少不良预后发生率[4]。鉴于此，本次研究探究筋膜切开减压联合VSD在闭合性Ruedi-AllgowerⅡ～Ⅲ型pilon骨折患者治疗中的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1 月至2021年6 月期间于中国人民武装警察部队海警总队医院接受诊治的104 名pilon 骨折患者为研究对象，其中男性60 例、女性44 例；年龄18～76 岁，平均（49.03±19.90）岁；骨折类型：Ⅱ型45 例、Ⅲ型59 例；纳入标准包括：①下肢闭合性外伤；②影像学检查、病理证实为闭合性Ruedi-AllgowerⅡ～Ⅲ型pilon 骨折[5]。并剔除：①病理性骨折患者；②合并肝、肾等重要脏器或者心血管类型的疾病患者；③有手术禁忌证的患者；④放弃手术治疗患者。本次研究通过医院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。按照随机数字表法分为观察组（52 例）和对照组（52 例）。观察组男性28 例、女性24 例；年龄20～76 岁，平均年龄（49.15±19.64）岁；骨折侧：左侧26 例、右侧26 例；骨折类型：Ⅱ型24 例、Ⅲ型28 例；致伤原因：交通事故26 例、扭伤2 例、高处坠落24 例；合并腓骨骨折15 例。对照组中男性32 例、女 性20 例；年龄18～75 岁，平均年龄（48.91±20.17）岁；骨折侧：左侧27 例、右侧25 例；骨折类型：Ⅱ型21 例、Ⅲ型31 例；致伤原因：交通事故25 例、扭伤1 例、高处坠落26 例；合并腓骨骨折17 例。两组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法 对照组pilon 骨折患者接受筋膜切开减压术。患者取仰卧位，常规术野消毒铺巾，给予患者全麻，大腿根部上充气型止血带（止血带压力为60 mmHg）。于小腿下段前外侧处切开骨筋膜室（后期可直接作为手术切口利用），在使各受累间室充分减压的同时使骨折断端暴露，注意避免损伤足背动静脉、腓浅神经及周围肌腱。选择胫骨远端外侧“L”型解剖锁定钢板+胫骨远端内侧解剖型锁定钢板固定，若患者为粉碎性骨折，可另外加用交叉克氏针临时固定，逐层关闭切口，整个操作过程需注意修复下胫腓前韧带及伸肌支持带；合并腓骨骨折的患者，常规切开复位内固定支撑后行胫骨侧手术。在减压和处理完原发性创伤后，选用凡士林油纱、纱布和大量无菌棉垫进行覆盖，观察渗出量，安排换药，待肿胀消退后进行缝合操作。

观察组在行切开减压步骤后使用VSD，应用适宜的医用泡沫覆盖创面和与周围皮肤间断缝合。皮肤消毒后应用薄膜覆盖整个创面，覆盖范围超过创缘5 cm 以上。再插入引流管，连接至中心负压装置上，调整负压在-0.03～-0.05 kPa 范围，当引流管内存在液体流动，医用泡沫明显塌陷时提示其VSD 薄膜密闭良好，负压效果满意。VSD 敷料+薄膜更换频率为5～7 d 更换1 次。注意事项：①定期检查VSD薄膜的密闭性，由临床护士记录引出液的性质和状态；②若出现脓性渗液、明显异味时要及时去除敷料，根据皮肤张力情况、创面大小再次缝合或应用VSD；③VSD 薄膜泡沫材料大小应根据创面大小进行选择，缝合时要保持一定的拉力，避免过紧导致筋膜内部压力失衡；④定期生理盐水冲洗，保持引流通畅。

1.3 观察指标 ①围术期指标：记录两组患者的术中出血量、住院时间、术后创面愈合时间、骨折愈合时间。②术后疼痛改善情况：采用美国足踝医师协会制定的踝与后足功能（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）评分进行评估[6]，总分100 分，分值越高表明患者疼痛改善情况越好。③骨折愈合功能情况：应用Mazur 踝关节功能评分标准[7]进行评估，总分100 分，分值越高表明患者踝关节功能受限改善情况越好。④踝关节恢复优良率：从关节疼痛情况、屈伸角度、内外翻角度3 个方面评价患者的踝关节功能[8]，将其分为优、良、可、差4 个等级。⑤并发症发生情况：随访3 个月，记录骨不愈、关节僵硬、软组织坏死现象等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。组间计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较见表1

表1 两组患者临床指标比较

由表1可见，观察组住院时间、创面和骨折愈合时间短于对照组，差异均有统计学意义（t分别=11.45、15.15、2.06，P均＜0.05），两组术中失血量比较，差异无统计学意义（t=0.49，P＞0.05）。

2.2 两组术前、术后3 个月AOFAS评分和Mazur评分比较见表2

表2 两组术前、术后3 个月AOFAS评分和Mazur评分比较/分

由表2 可见，两组术前AOFAS 评分和Mazur 评分比较，差异均无统计学意义（t分别=0.57、0.40，P均＞0.05），术后随访3 个月，观察组患者的AOFAS评分和Mazur 评分均高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=11.73、16.46，P均＜0.05）。

2.3 两组踝关节功能比较见表3

表3 两组踝关节功能比较

由表3可见，术后随访3 个月，观察组的踝关节优良率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.22，P＜0.05）。

2.4 两组患者术后并发症比较见表4

表4 两组患者术后并发症比较/例（%）

由表4 可见，观察组患者的术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.79，P＜0.05）。

3 讨论

闭合性pilon骨折主要依据关节面、干骺端移位和粉碎程度分型[9]，本次研究纳入的患者中，Ⅱ型表现为关节面移位，粉碎程度较小；Ⅲ型表现为关节面出现粉碎性移位，粉碎程度较为严重。对于该分型患者目前临床上治疗以筋膜切开减压较为常见，虽效果较为明显，但由于减压创面的开放导致组织液大量渗出，有增加感染的风险[10]。而有研究指出，VSD 技术能明显弥补筋膜切开减压的不足，二者联合不仅可降低感染的风险，还有利于促进患处愈合[4,11]。本次研究二者联合在闭合性Ruedi-AllgowerⅡ～Ⅲ型pilon 骨折的临床效果，结果显示，观察组住院时间、创面和骨折愈合时间均明显短于对照组；术后3 个月随访发现，观察组AOFAS 评分、Mazur 评分均明显高于对照组，且踝关节恢复优良率明显高于对照组，并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05），表明相比于筋膜切开减压联合常规术后处理，筋膜切开减压联合VSD 治疗对Ⅱ～Ⅲ型pilon 骨折患者的效果更加明显，能有效缓解患者术后疼痛程度，改善关节活动受限，促使患者早期离床进行活动，进而减少并发症的发生，缩短康复进程，更有助于患者术后快速恢复。且随着时间的推移，筋膜切开减压术联合VSD 治疗的作用效果更加明显。吴旅等[12]、Cai 等[13]也在研究中证明了VSD技术的作用，与本次研究结果相一致。分析其原因在于常规术后处理需持续开放创面，导致组织液大量渗出，且频繁更换敷料，增加了患者的痛苦和感染发生的风险；而术后应用VSD 技术处理最大限度防治外来细菌入侵，避免交叉感染，同时通过持续负压引流彻底清除创面渗液和坏死组织，减少机体对毒素的吸收，降低术后感染率，推进患者术后愈合进展；还有利于改善骨折端软组织血供，减轻组织水肿，促进患肢肿胀消退，减轻皮肤张力，发挥抗感染和促进胶原合成的作用，进而促进创面愈合，更是避免频繁更换敷料对患者带来的痛苦。

综上所述，筋膜切开减压联合VSD 在闭合性Ruedi-AllgowerⅡ～Ⅲ型pilon骨折患者中的治疗效果明显，对于缓解疼痛程度，改善关节受限，缩短康复进程，降低并发症发生风险均具有重要作用。本次研究也存在观察时间过短、样本量过少等不足，且以常规术后处理方法为对照，缺乏与其它新型引流方式进行比较，长远期效果缺乏结论证明，后续研究仍有待采集多中心大量样本数据进行长时间观察。