海南南部某医院10年间类鼻疽伯克霍尔德菌感染调查及疗效分析

陈如寿,钟佳芳,林敬明,石挺丽,吴吉芳,王婧婧

类鼻疽病是由类鼻疽伯克霍尔德菌(Burkholderiapseudomallei,BP)感染引起的一种主要分布在热带和亚热带地区以败血症、肺炎为主要临床表现的人兽共患传染病[1]。我国广东、广西、海南等地区为类鼻疽病重要流行区域。近年来,海南南部地区类鼻疽的发病人数有所增加,2007年以后,海南省类鼻疽病例呈现明显增长态势[2-4],其具有病死率高、治疗困难的特点。为了解海南南部地区类鼻疽的流行病学特征及治疗情况,本研究对2012—2022年海南南部地区某医院收治的类鼻疽病例资料、治疗用药及愈后情况进行回顾性调查分析,通过了解和掌握该地区类鼻疽的地理分布流行情况,为加强海南地区地方性类鼻疽病的预防和治疗提供科学参考依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集2012年2月至2022年10月本院收治的171例类鼻疽确诊病例临床资料。包括性别、年龄、职业、居住地、谷丙转氨酶、白蛋白、基础疾病、住院时间、感染类型、手术类型、药物治疗种类及临床治疗转归情况。

1.2 研究方法

1.2.1 病例诊断标准 从患者送检的临床样本(包括血液、痰液、脓液、尿液等)中培养分离并鉴定为类鼻疽伯克霍尔德菌,是作为患者临床诊断类鼻疽感染的主要依据。171例类鼻疽患者临床资料分为血流感染组(104例)和非血流感染组(67例),进行抗菌药物耐药性及疗效分析。

1.2.2 抗菌药物敏感性判定 用非发酵菌药敏试验试剂盒(珠海美华医疗科技有限公司)对待测菌株进行抗菌药物敏感性试验,结果判读根据CLSI(M100) 2019年抗微生物药物敏感性试验的执行标准中其他非肠杆菌的MIC折点进行。

1.2.3 疾病转归类型 由BP引起的感染症状消失为治愈;感染症状得到有效控制或者症状明显减轻为好转;感染症状未得到控制或仍在治疗中为未愈;患者死亡为无效。

1.3 统计分析 应用Excel 2013处理数据,SPSS 22.0统计软件分析数据,率的比较采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料及感染相关因素分析 171例患者资料显示,在临床送检标本中全部培养分离到BP,其中血液样本最多,为104株,痰液34株,脓液32株,尿液1株。从性别构成比来看,男性占85.38%,女性占14.62%,男女比为5.8∶1。从年龄构成来看,≤20岁感染者少见,占1.75%,21～59岁者居多,占74.27%,≥60岁者占23.98%。患者职业以农民为主,占32.75%,其次是工人和职员。患者住院治疗天数≥30 d的占34.50%,有47.37%患者反复发病,需要2次以上住院治疗。有27.49%患者谷丙转氨酶升高,而白蛋白偏低者占51.46%。从联合抗菌药物治疗来看,有68.42%患者需要联合使用抗菌药物治疗,有42.11%患者需要手术治疗。见表1。

表1 临床资料及感染相关因素分析

2.2 类鼻疽病例发病时间分布 调查数据显示,2012—2022年171例类鼻疽病例的年构成比依次为:5.26%(9/171)、4.68%(8/171)、7.02%(12/171)、9.36%(16/171)、12.28%(21/171)、14.04%(24/171)、10.53%(18/171)、14.62%(25/171)、11.69%(20/171)、7.02%(12/171)、3.50%(6/171)。监测数据显示,类鼻疽感染例数不是每年递增,而是呈波动增长。从季节分布来看,春季28例(16.37%),夏季22例(12.87%),秋季72例(42.11%),冬季49例(28.65%),秋、冬季节感染发病数较高。

2.3 居住地感染人群分布调查 171例类鼻疽病例居住地都在海南南部地区的6个市县,包括三亚市、乐东县、陵水县、保亭县、东方市、五指山市均有分布,覆盖29个镇。市县病例分布以三亚市病例数最多(69.01%),其次是乐东县(12.28%)、陵水县(9.94%)、保亭县(5.26%)、东方市(2.92%),五指山市最少(0.58%)。从区域分布来看,城区35例(20.47%),镇区83例(48.54%),农场53例(30.99%),详见表2。

2.4 基础性疾病分析 171例病例资料显示,有基础性疾病者占46.78%,常见是2型糖尿病,占21.05%,部分患者有肝功能不全、肺结核、肿瘤、高血压等其他基础性疾病。统计显示,无基础性疾病者占53.22%,见表3。

表3 171例感染者基础性疾病分析

2.5 类鼻疽病感染类型分析 171例类鼻疽病感染类型有24种,主要以血流感染为主,占60.82%,其次是肺部感染,占19.88%。所致脓肿包括肝脏、脾脏、脑、肾、五官、关节、骨髓和四肢皮肤感染等,合计病例占19.30%,与肺部感染相近。从本文病例资料可见,BP不但引起全身播散性感染,还引起男性性器官感染,包括尿道感染、睾丸炎和前列腺脓肿。还有少见部位感染如筛窦炎、耳脓肿等。感染类型多样,详见表4。

表4 171例类鼻疽病人感染部位分析

2.6 抗菌药物耐药性分析 把171例患者分为血流感染组(104株)和非血流感染组(67株),进行抗菌药物药敏试验数据比较分析。血流感染组菌株对亚胺培南、四环素、复方新诺明、多西环素、头孢他啶敏感率均>90.0%,对四环素和多西环素的敏感率最高,为99.04%。非血流感染组菌株对亚胺培南、四环素、复方新诺明、多西环素、头孢他啶敏感率均>97.0%,对亚胺培南敏感率最高,为100%。血流感染组(104株)与非血流感染组(67株)抗菌药物敏感率差异无统计学意义(均P>0.05),见表5。

表5 171株BP对5种抗菌药物耐药性分析

2.7 血流感染组和非血流感染组疗效比较 血流感染组治愈疗效率(24.04%)和治疗好转率(41.35%)均低于非血流感染组治愈疗效率(34.33%)和好转率(53.73%)。而血流感染组死亡率(25.00%)高于非血流感染组死亡率(1.49%),提示血流感染组治疗预后差、死亡率高。血流感染组治疗总有效率(65.39%)低于非血流感染组(88.06%)(χ2=44.46,P<0.01),见表6。

表6 血流感染组和非血流感染组患者治疗疗效比较

2.8 预后及转归

2.8.1 手术治疗预后分析 171例类鼻疽病患者中需要进行手术治疗的有51例(29.82%)。根据危重患者抢救治疗和慢性感染患者治疗的需要,在治疗中使用的手术类型有14种(表7)。手术疗效分析,皮肤组织切除术11例,有效率较好,为90.91%;其次是胸腔闭式引流术的有效率为76.92%。有2例脾脏和1例肾脏脓肿患者分别进行了全脾切除术、单侧肾切除术后,治疗预后效果较好,康复痊愈。有2例患者行皮肤移植术治疗后康复。患者手术治疗预后的总有效率为68.63%,患者进行合适的手术治疗具有较好临床疗效,见表7。

表7 51例类鼻疽患者手术治疗预后分析

2.8.2 联合药物治疗预后分析 在治疗中根据细菌培养及药敏试验结果报告调整治疗用药的有92例,未调整用药有79例。92例调整用药后的预后分析(包括单一用药和联合用药):44例单一用药治疗有效率为56.82%,头孢他啶治疗有效率较好,为82.86%,哌拉西林他唑巴坦治疗有效率为50.00%,亚胺培南治疗有效率为66.67%,而其他类药物治疗效果差,有效率为零。43例二联用药治疗有效率(86.05%)比单一用药高(56.82%,χ2=0.21,P>0.05)。三联用药治疗有效率为100%,48例联合用药治疗有效率均明显高于单一用药(χ2=9.20,P<0.05)。92例治疗后总有效率为72.83%。详见表8。

表8 92例类鼻疽患者抗菌药物治疗预后分析

3 讨 论

本次调查海南南部地区类鼻疽病,感染人群以青、中年人为主,最小年龄为22 d,而最大年龄为92岁,提示类鼻疽病从婴儿到老人普遍易感。感染人群职业是以农民和工人为主,占47.37%,与文献报道相一致[3-4];但本文中职员占5.85%,城镇社区人员占20.47%(35/171),两者已成为近年来社区感染人群的新特征。有基础性疾病者是高风险易感人群,以2型糖尿病为主,占21.05%;而本文无基础性疾病者占53.22%。

本文类鼻疽病例居住地分布在三亚市、乐东县、陵水县、保亭县、东方市和五指山市周边的29个镇,提示地域分布广泛。首次发现五指山市有感染病例,在文献中未见报道[3-5]。农场及农村人口患病率较高,提示农业活动是主要危险因素,应采取个人防护等预防措施。

本文类鼻疽病例中有27.49%患者谷丙转氨酶升高,表明类鼻疽病会导致肝脏器官功能的损害。有51.46%的患者白蛋白水平低,人体免疫力下降致病情进一步加重。有47.37%患者需要多次住院治疗,疗程达6个月以上。有的患者需要更长治疗时间[1,3-4]。

本文调查发现有24种临床感染类型,说明感染表现复杂、呈多样化发展,可引起全身部位及内脏器官感染,与动物感染类似[6]。从发病特点来看,以血流感染为主,占60.82%,病死率高;肺部感染占19.88%,引起内脏器官脓肿和其他部位脓肿病例有所增加,占比19.30%。近年来不断出现新发罕见感染如筛窦炎、耳脓肿等,患者往往未及时有效治疗导致形成脓肿,增加了治疗难度。本文调查未见消化道感染病例,提示BP经消化道感染的可能性不大。本文出现化脓性腮腺炎4例,而在2018年之前只有报道1例[7],说明近年来引起腮腺炎感染的病例在增加。本文出现急性睾丸炎1例和前列腺脓肿1例,在文献[8]也有报道,说明BP可侵犯男性性器官,值得关注。

171株BP对常用抗菌药物药敏试验数据显示,对亚胺培南、四环素、复方新诺明、多西环素、头孢他啶敏感率均>90.0%,与文献相符[4]。本文血流感染组与非血流感染组对5种抗菌药物敏感率差异无统计学意义,监测发现10年间其耐药性变化不大,提示该菌对常用治疗的5种抗菌药物不易产生耐药性。从本文类鼻疽的治疗来看,非血流感染组治疗有效率(88.06%)高于血流组治疗有效率(65.39%)(P<0.01)。血流感染组死亡率(25.0%)明显高于非血流感染组的死亡率(1.49%),但低于文献报道的死亡率(50.0%)[9],说明重症血流感染是导致死亡的主要原因。

类鼻疽的手术治疗文献报道较少。而本文患者手术辅助治疗大大提高了患者的治愈率。本文有51例进行手术治疗,占29.82%,医生在救治中使用了14种手术方法,包括皮肤组织切除术、中心静脉置管术、胸腔闭式引流术、气管切开术等,提高了患者治愈率。有11例皮肤组织切除术和2例皮肤移植术治疗效果较好,治愈率达90.91%和100%,值得推广使用;肺部感染者使用胸腔闭式引流术治疗,效果较好,有效率为76.92%。1例脾脏脓肿和1例肾脏脓肿患者进行了全脾切除术、单侧肾切除术后痊愈,经手术治疗总有效率为68.63%。手术辅助治疗预后较好,可提高患者生存率、缩短住院时间。

92例调整用药后的患者治疗总有效率为72.83%,效果较好,并无死亡病例,故诊断明确及精准用药是提高治愈率的重要因素。联合2种药物治疗有效率(86.05%)高于使用1种药物有效率(56.82%),提示类鼻疽病联合用药效果较好。联合使用3种药物治疗有效率为100%,提示重症患者3联治疗效果更好。不同感染类型治疗用药方案还需要进一步研究。因BP临床鉴定困难[10],基因组学鉴定在临床上不易开展检测[11-12],而微生物实验室建立BP质谱快速准确鉴定方法对于医生明确诊断有很大的帮助[13-14]。

BP引起慢性感染,病程长,急性发病时进展快、死亡率高,一旦错过最佳治疗时间,感染会进一步发展和恶化,引起多处组织脓肿及器官脓肿,导致组织切除及器官摘除等不可逆后果。若诊断不明确未及时有效救治,可发生器官衰竭,导致病人休克和死亡。然而,目前BP在海南地区的疫源分布[3-4,15-16]、感染来源[17]、感染途径[18]等尚不明确,还需加强耐药监测[19-20]等相关研究。

利益冲突：无

引用本文格式：陈如寿,钟佳芳,林敬明,等.海南南部某医院10年间类鼻疽伯克霍尔德菌感染调查及疗效分析[J].中国人兽共患病学报,2023,39(9):920-926.DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2023.00.094