北京协和医院安宁疗护缓和镇静临床诊疗流程规范

余佳文 刘红菊 宁晓红 戴晓艳 江伟 李妍 刘茜 沙蕊 郑莹 赵小萱 黄宇光

摘要：终末期患者可因顽固性症状产生无法忍受的痛苦，缓和镇静是通过降低患者意识水平而缓解痛苦的一种缓和医疗手段。规范的缓和镇静能够帮助患者有尊严地离世。与安乐死不同，缓和镇静并不改变患者的生存期。充分的缓和医疗是实施缓和镇静的前提，反复详尽的病情评估、多学科的共同参与是规范实施缓和镇静的必要条件。本文报道了北京协和医院安宁疗护缓和镇静临床诊疗流程规范，对其进行了解读，并以1例因顽固性谵妄接受缓和镇静的晚期肿瘤患者为例，展示了其在临床中的应用实践。

关键词：安宁疗护；缓和镇静；顽固性症状

中图分类号： R48；R459.9  文献标志码： A  文章编号：1000-503X（2023）01-0064-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15453

Standard Process for Palliative Sedation in Peking Union Medical College Hospital

YU Jiawen1， LIU Hongju1，NING Xiaohong2，3，DAI Xiaoyan4，JIANG Wei5，LI Yan6，LIU Qian4，SHA Rui4，ZHENG Ying2，ZHAO Xiaoxuan4，HUANG Yuguang1

1Department of Anesthesiology，2Palliative Medicine Center，3Department of Geriatrics，4Department of International Medical Services， 5Medical Intensive Care Unit，6Department of Emergency，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Corresponding authors：LIU Hongju Tel：010-69152020，E-mail：liuhongju@pumch.cn；

NING Xiaohong Tel：010-69155079，E-mail：ningxh1973@foxmail.com

ABSTRACT：End-stage patients experience unbearable pain because of refractory symptoms.Palliative sedation is a form of palliative care which relieves patients′ agony by lowering their consciousness.Standard palliative sedation can help patients die with dignity.It is distinct from euthanasia and does not alter the survival of patients.Sufficient palliative care is the premise of palliative sedation.Repeated and detailed clinical evaluation，as well as multidisciplinary involvement，is necessary for the standardized implementation of palliative sedation.Here，we proposed the standard process and specifications of palliative sedation in Peking Union Medical College Hospital.Furthermore，we reported a case of palliative sedation for an advanced cancer patient with refractory delirium and living pain to demonstrate its application in clinical practice.

Key words：palliative care；palliative sedation；refractory symptom

Acta Acad Med Sin，2023，45（1）：64-70

緩和医疗是帮助患有威胁生命疾病的患者及其家属预防或缓解身体、心理、社会和灵性方面的痛苦，从而改善患者、家属和照顾者生活品质的医疗，通过对患者痛苦进行评估和治疗来提升患者生活质量。终末期患者常可能出现疼痛、呼吸困难、谵妄等症状，当时间允许且不良反应可接受的所有治疗方法仍无法充分缓解患者症状时，这些症状成为顽固性症状。为了缓解因此而出现的无法忍受的痛苦，可实施缓和镇静，帮助这类患者渡过痛苦，有尊严地离世［1］。北京协和医院缓和医学中心依据欧洲缓和医疗协会（European Association for Palliative Care，EAPC）提出的缓和镇静指南框架，结合文献及临床经验总结了对终末期患者安宁疗护缓和镇静管理的评估及实施流程，旨在为国内缓和医疗专科医护人员，其他临床学科如老年医学、全科医学、肿瘤学、重症医学、急诊医学等医护人员在终末期患者医疗管理中提供一定参考。本诊疗规范由北京协和医院缓和医学中心、麻醉科、重症医学科、肿瘤内科、老年医学科及新加坡缓和医疗专家顾问组成的工作组讨论制订。此外，本文以1例因顽固性谵妄而接受缓和镇静的晚期胰腺肿瘤患者为例，展示了该规范在临床中的应用实践。

北京协和医院缓和镇静临床诊疗流程规范

缓和镇静目的 终末期患者可能在使用一切治疗方法后，仍存在控制不佳的症状而遭受痛苦。缓和镇静在其他治疗无效或不良反应难以耐受的情况下，通过降低患者意识水平来缓解顽固性症状带来的痛苦。缓和镇静是一种缓和医疗手段，它不延长也不缩短患者的生存期。

缓和镇静指征及患者评估 接受缓和镇静治疗的患者需要满足以下5个条件：（1）处于终末期；（2）已接受充分的系统的缓和医疗；（3）存在1个或多个顽固性症状；（4）因顽固性症状产生无法忍受的痛苦；（5）存在接受缓和镇静的主观意愿。

缓和镇静前准备及决策流程 缓和镇静的实施需要遵循规范的决策流程（图1）以保障缓和镇静能够恰当而充分地缓解终末期患者的痛苦，照护的首要目标是舒适。镇静治疗的启动需由2名缓和医疗专科医师会诊、评估并一致同意；同时需取得患者或代理人的知情同意、治疗主管团队的同意；完成急救措施、生命支持治疗、液体治疗和人工营养等事项的讨论，并达成一致意见。

缓和镇静方案选择及实施 实施缓和镇静时需非常小心，精确滴定镇静药物确保舒适度，并避免药物过量可能加速死亡。缓和镇静遵循相称性原则，旨在使用最低剂量的药物缓解患者的痛苦。镇静的类型和程度取决于患者的症状及控制效果，在利弊之间取得平衡。往往从间歇镇静、轻度镇静开始，根据症状控制效果动态调整镇静方案。镇静实施后，定期评估症状控制效果，规律监测生命体征和意识状态，继续其他舒适照护。完整详细记录镇静药物使用剂量及滴定过程。

对患者家属的支持 无论缓和镇静的启动是否有患者本人参与，患者家属对镇静的理解和接受有助于帮助他们建立合理预期、减少创伤。镇静治疗过程中，每日与家属沟通，了解其对镇静的感受及新的需求，这样利于镇静方案的调整；同时给予家属情绪、心理支持。

对医护人员的支持 临终患者的镇静可能会对医护人员造成压力和创伤。确保缓和医疗团队中每一位医护人员充分理解患者接受缓和镇静的理由和治疗目标。开始实施镇静之前向团队解释镇静计划、镇静的道德依据；提供提问的机会，为任何团队成员提供暂避的机会（如果成员确实持反对意见），并明确团队成员职责。在镇静结束后进行汇报讨论，让团队成员表达看法和感受，相互支持，确定未来的改进方案。

伦理考量 对缓和镇静进行伦理考量时，可使用双重效应原则和相称性原则，即带来明确的良好效应为目的，可缓解症状的最恰当镇静类型为手段。镇静是目的，低血压、呼吸系统抑制和改变死亡进程是可预见的结果。通过在病历中详细记录以下内容来证明治疗的本意：（1）缓和镇静的指征；（2）所有尝试过但没有充分缓解症状的措施；（3）镇静方案；（4）患者的初始反应；（5）调整剂量的原因及患者对剂量调整的反应。

缓和镇静临床诊疗流程规范解读

背景和目的 终末期患者可能会出现疼痛、呼吸困难、睡眠障碍、谵妄、焦虑、抑郁甚至生存痛苦等生理和心理症状。当尽可能使用一切治疗方法后，缓和镇静是缓解顽固性症状痛苦的最后缓和医疗手段。规范的缓和镇静并不会使患者生存期缩短［2］，然而由于出现顽固性症状的患者通常预期生存时间较短，因此缓和镇静的实施时间也通常较短。从缓和镇静的启动实施到后续支持需要规范化的流程管理，充分考虑医疗、社会及伦理问题，以真正帮助终末期患者缓解痛苦。

缓和镇静指征及患者评估 明确患者是否满足缓和镇静指征，需评估患者临床是否处于临终状态。患者是否存在晚期肿瘤、慢性衰弱性疾病、进行性器官功能障碍、意识水平障碍及没有合理康复机会的灾难性疾病，可使用缓和医疗评估量表（palliative performance scale，PPS）对患者预计生存期进行评估。

同时需评估针对患者躯体症状是否已进行了充分的药物及非药物治疗，是否给予了充分的心理、社会和灵性支持及多学科系统性的缓和医疗支持，这些是缓和镇静的前提，缓和镇静需在缓和医疗的背景下实施。

评估患者是否存在顽固性症状是启动缓和镇静的核心步骤。针对某症状，当新增治疗不能缓解，或者新增治疗具有过度/不可接受的风险，或者治疗在可行的时间范围内提供缓解的可能性不大时，该症状则为顽固性症状［3］。患者可能存在1个或多个顽固性症状，对每一个症状，都需要按照上述标准去评估是否为顽固性症状。

临床中，可通过数字评分法、缓和医疗结果评定量表（palliative care outcome scale，POS）等工具对症状产生的痛苦进行评估。通过了解痛苦的程度，判断痛苦是否在患者可忍受范围内。对于心理生存痛苦是否适用于缓和镇静尚无统一结论［4］。一方面，患者的心理状态往往会随病情和時间产生较大波动，难以评估心理生存痛苦是否为顽固性症状；另一方面，心理生存痛苦并不能反映患者的疾病状况是否发生极度恶化。采用心理治疗、灵性支持等方式是应对心理生存痛苦的标准疗法［2］。北京协和医院缓和医疗团队对缓和镇静用于心理生存痛苦持保守态度，目前仅针对躯体顽固性症状所致痛苦进行镇静治疗。

依据自主原则，患者本人愿意接受缓和镇静也是治疗的必要条件。在家属单方面要求而患者拒绝、无顽固性症状、存在未纠正的临床及社会心理因素或痛苦可忍受的情况下，不应启动缓和镇静。总之，当临床医生开始考虑可能对患者实施缓和镇静时，即应启动多学科会诊对患者进行全面评估以保障患者已接受所有可能的治疗，商讨缓和镇静是否可能对患者有益［5］。

缓和镇静前准备及决策流程 缓和镇静的决策工作可提前至顽固性症状出现之前。根据临床经验，对于后期可能需要镇静治疗的患者，鼓励在顽固性症状出现前，向患者及家属告知缓和镇静的目的与手段，让其了解缓和镇静这一治疗方式，它可缓解患者痛苦、使患者有尊严地离世。预先讨论在终末期阶段可能面临的痛苦和治疗选择，能帮助患者和家属对缓和镇静及应急计划有一定的了解，同时也帮助医护人员了解患者及家属对于疾病治疗和症状控制的目标及心理预期。当顽固性症状出现后，由缓和医疗医师对患者的身体、心理、社会、灵性情况及预期生存期进行全面评估，明确满足缓和镇静的指征后依据北京协和医院缓和镇静核对表（图2）启动缓和镇静流程。基于对缓和镇静的慎重考虑和实施，需两名缓和医疗医师共同决策，并意见一致时方可启动镇静治疗。

当患者具有自主决策能力时，缓和医疗团队应向患者和家属交待患者情况、治疗选择、缓和镇静的适应证及镇静目的和治疗转归。明确缓和镇静是在无其他治疗方法时，通过降低患者意识水平而减轻患者痛苦的一种缓和医疗手段，并签署缓和镇静知情同意书。当患者自行决策、家属对缓和镇静不知情或意见有分歧时，缓和医疗团队需要促进患者与家属的沟通，完成相关内容讨论。当患者本人不愿或不能参与讨论做出最终决定时，可由书面指定代理人参与讨论和决策过程。代理人可以是被授权人或家属，未成年患者的代理人是其监护人。缓和镇静的实施还需获得治疗主管团队的同意。主管团队理解镇静以舒适为目的，接受镇静的用药方案，能完成镇静后续的监护、评估工作后才能启动镇静治疗。若主管团队对镇静实施存有疑义，也需重新考虑是否启动镇静。

规范合理的缓和镇静不缩短生存期，与其他生命支持治疗方法也需要分开独立考虑。在启动缓和镇静前，与患者或被授权人、家庭成员讨论镇静方案、合并用药治疗方案，以及人工营养、液体治疗、血管活性药物、心肺复苏等其他生命支持治疗的意愿。协助患者及家庭成员理解患者临床状态、治疗选择、治疗目的、决策原因等事项，最大程度尊重患者意愿，使其最大获益。对讨论过程进行详细记录，并将患者申请、镇静方案讨论记录、知情同意书等作为病历资料进行保存。

缓和镇静方案选择及实施 缓和镇静中所需要意识降低程度和持续时间应以患者症状管理效果为准。缓和镇静分为间歇镇静和持续镇静；根据能否口头交流又分为浅度镇静和深度镇静。临床常以浅度镇静或间歇镇静开始，以期在能控制患者顽固性症状的前提下将意识降低的程度和持续时间降至最低限，即使用达到治疗目标的最小药物剂量。诱导患者进入镇静状态后，定期评估患者状态和症状控制效果，以此调整滴定镇静药物的维持剂量。在镇静起始阶段应每20 min进行1次症状评估，每8 h评估心率、指氧饱和度、呼吸频率及意识水平，每日评估症状缓解是否充分，并对所使用的镇静剂量进行回顾，找到缓解症状的最小必需剂量。此外需要每天评估患者是否有镇静之外的替代治疗可能。根据效果，团队还需评估是否需要升级或降级镇静方案，部分终末期患者在间歇镇静效果不佳的情况下可能会向持续深度镇静过渡［5］。

全程详细记录缓和镇静实施的细节：患者镇静的适应证、药物起始剂量及滴定过程，症状控制情况；停止不必要的实验室及影像学检查。全面评估患者的用药情况，力图仅使用缓解症状的必需药物，且主要通过非口服途径给药。镇静期间，仍维持医疗、护理照护，尽可能保证患者的舒适度，保持皮肤、口腔及眼部护理，包括皮肤保湿及擦浴、人工唾液等，缓解镇静患者常存在的皮肤口唇干燥等问题。动态评估患者是否舒适、是否出现新的症状、并发症（压疮、尿潴留等）。

缓和镇静方案方面，咪达唑仑是目前临床上最常用的缓和镇静药物，也是欧洲肿瘤内科协会、EAPC、荷兰缓和镇静国家指南等推荐的首选缓和镇静药物［2，5］。咪达唑仑主要的不良反应包括呼吸抑制及加重或诱发谵妄发作。指南也推荐患者镇静中使用劳拉西泮或其他苯二氮类药物，鉴于其药理学特性，不常持续输注，滴定维持剂量也相对更难。指南中推荐的其他药物如氯丙嗪、苯巴比妥、丙泊酚等，往往不作为首选药物，为苯二氮类药物之后的二线药物。

对患者家属的支持 缓和镇静在我国尚处于起步阶段，患者及家属可能对于这一概念的理解较为模糊，对于缓和镇静的实施及结果的接受程度存在差异。既往

研究表明，不到1/3的患者能參与到缓和镇静的决策中［6］，而在绝大多数情况下由患者家属及缓和医疗团队专业人员决定启动缓和镇静及镇静方式。关于缓和镇静的讨论往往相对较晚，在患者本人已失去参与决策能力时进行，这种情况下全面详尽地告知患者家属缓和镇静的信息以及患者可能经历的过程更为必要，有助于家属理解镇静的目的、方案及效果，也有助于家属建立合理的心理预期，减少创伤刺激。每日加强与家属的沟通，交待病情的同时了解家属对患者镇静后的感受，对治疗的评估意见和要求，是否有新的希望要表达；及时发现、评估患者家属的焦虑抑郁等负面情绪并进行心理疏导；患者离世后帮助处理后续事宜，进行相应的居丧支持。

对医护人员的支持 终末期患者接受缓和镇静时，照护的医护人员可能会感到焦虑、抑郁或职业倦怠，尤其是在相对长期的照护过程中可能会对患者的治疗方案产生疑惑及摇摆［7-8］。通过讲座培训、病例讨论和每日团队查房等方式，确保团队中的每一位医护人员充分理解患者接受镇静的目的和意义。鼓励医护人员分享对于缓和镇静及病例照护的情绪及感想，及时发现医护人员的心理负担并进行沟通疏导，必要时接受专业心理咨询支持。具体病例开始实施镇静之前，向团队成员明确顽固性症状、症状控制目标，解释治疗计划和职责分工；当团队成员有疑虑时向其积极解释、回答；若确认成员无法接受镇静治疗决策，可以允许回避不参与治疗。镇静治疗结束后通过恰当的方式进行病例总结和团队交流，利于团队内成员相互支持和临床实践的改善。

伦理考量 缓和镇静涉及复杂的伦理问题，包括区分其与安乐死、医生辅助自杀的不同；患者处于临终阶段的预测是否准确；顽固性症状的判断是否正确；由患者家属提出的缓和镇静申请是否合理等。缓和镇静不应作为常规医疗手段，而应在已采用全面的安宁缓和医疗后仍无法缓解患者痛苦的情况下使用，需严格把握指征。尽管许多临床研究表明规范的缓和镇静并不会缩短患者的生存时间［9］，但不规范地对终末期患者启动镇静干预可能会被用于加快患者走向死亡的进程［5］，严重违背伦理原则甚至存在违法问题，因此需要制定严谨、合理、详尽的制度流程以规范缓和镇静的临床应用。目前不同国际指南中有关缓和镇静中使用的术语、预期生存期的评估等方面还存在一定差异［10］。实际应用中，不同医疗机构在启动镇静时间、镇静深度及镇静方案的选择也存在不同［4］。但应用中一致遵循相称性原则及双重效应原则，同时也将缓和镇静独立于其他生命支持治疗措施考虑。

在使用双重效应原则和相称性原则对缓和镇静进行考量时，证明医疗团队的意图和体现药物滴定过程是关键，因此详尽准确的病历记录至关重要。病历中关于适应证的把握、药物剂量的调整、症状控制情况的记录可反映医疗团队以减轻痛苦缓解症状为目的，并根据治疗情况选择了恰当的镇静类型、镇静程度，权衡利弊，审慎使用了最低剂量的药物缓解患者的痛苦。

病例示范

患者女，83岁，因“皮肤巩膜黄染9 d、上腹痛3 d”入院。9 d前开始出现皮肤巩膜黄染，进行性加重，外院考虑胰头癌伴低位胆管梗阻。3 d前出现腹痛，考虑急性梗阻性化脓性胆管炎，合并急性非ST段抬高型心肌梗死、肾损伤加重。转诊于我院急诊科予禁食水、抗感染、低分子肝素抗凝治疗，行经皮经肝胆管引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD），为进一步诊治收入老年医学科病房。患者于入院后第4 天行经皮经肝穿刺胆管引流术、PTBD引流管置换、胆道支架置入术，术后胆道梗阻好转，但感染控制仍欠佳。与家属沟通，决定选择不延长患者痛苦时间的治疗方案。

缓和医疗组会诊，在症状控制方面予以指导：（1）瘙痒：薄酚甘油、苯海拉明乳膏外用，建议皮肤保湿。（2）疼痛：吗啡10 mg每6 h口服1次，疼痛控制满意。（3）间断谵妄：增加家属陪护，奥氮平5 mg 每晚口服1次，夜间躁动时氟哌啶醇2.5 mg肌注。

患者逐渐神志欠清，有不自主的动作，多根引流管路存在脱落风险。与患者女儿沟通，表示以对症治疗为主，希望“减轻妈妈的痛苦，不要延长痛苦时间，希望母亲可以无痛苦地走”。团队也关注到陪同家属的情况，陪同家属为患者二女儿，53岁，体力、精力有限，在连续陪伴照料中出现睡眠不足、心境低落的现象，团队指导家属保证睡眠，床旁陪伴和四道人生的具体内容方法。召集家属们进行家庭会议，达成一致意愿：以减轻痛苦、维持生活质量为目标，不选择心肺复苏。

患者夜间谵妄明显，家属希望患者可夜间休息，提出了镇静的要求。经过老年医学科（主管团队）、安宁缓和医疗团队、麻醉科会诊及充分告知家属缓和镇静的目的、用药方案、可能的转归及监护计划后，根据患者谵妄情况及家属意愿，首日选择了间歇镇静。镇静方案：继续奥氮平5 mg 每晚1次治疗，加用咪达唑仑2 mg/h静脉泵入治疗（10 pm～8 am）。当日夜间患者持续镇静状态，可平稳入睡。次日停用咪达唑仑30 min后患者逐渐苏醒，苏醒后间断短时意识清醒，期间患者丈夫来院探视并交流。一直陪护在患者身旁的女儿表示感到释怀，表示“完成了轻度阿尔茨海默症老父亲的心愿”“已经做了对母亲最好的选择、不希望再延长她痛苦的时间”。后续2 d，患者几乎全天无清醒状态。白天也躁动不安，家属要求增加白天镇静以减轻患者痛苦。向家属再次解释患者病情、镇静目的及用药计划，持续镇静可能将持续至患者离世等细节，家属表示理解并希望实施持续镇静。

多科团队再次评估：患者存在因顽固性谵妄导致的痛苦，预计生存期以日或周计，符合缓和镇静的使用指征，修改镇静方案为持续深度镇静：咪达唑仑2 mg/h静脉持续泵入治疗，可按需给予单次剂量。患者持续镇静状态，无痛苦表情，家属心情平静，陪伴在旁。主管团队积极与家属沟通与交流，倾听、同理和支持。

2 d后，患者血压逐渐下降，无痛苦表情，家属安静陪伴在侧。向患者家属交代病情“患者可能要走了，但是并不痛苦”，家属表示理解并持续陪伴。医护陪伴家属直至患者心跳呼吸停止，期間向患者家属提示死亡即将到来。随后，病房医护协助家属处理后续事宜，予陪伴和肯定，并告知家属如需心理疏导可以来安宁缓和医疗门诊就诊。

总  结

缓和镇静作为缓解终末期患者因顽固性症状而遭受的痛苦的医疗手段，值得积极推广和使用。但其需要遵循规范的临床决策流程、适当选择镇静药物、制定个体化的镇静方案，合理估计缓和镇静的使用时间。缓和镇静的启动是一个严肃而慎重的医疗决策，充分的缓和医疗是前提，因此需要缓和医疗团队与多学科的共同参与，才能真正地帮助患者有尊严地离世。

参 考 文 献

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（收稿日期：2022-12-21）